流脑和乙脑的诊断鉴别诊断与治疗课件

流行性乙型脑炎、流行性 脑脊髓膜炎诊断鉴别诊断与治疗 流行性乙型脑炎 Epidemic Encephalitis B 基本概念 n定义：乙脑是由乙型脑炎病毒引起，经蚊虫 叮咬传播，以脑实质炎症为主的急性中枢神 经系统传染病。 n临床特征：高热、意识障碍、抽搐、病理反 射及脑膜刺激症。 n重症病人可出现中枢性呼吸衰竭，病死率较 高可有后遗症。 临床表现 n潜伏期：412天，一般1014天。 n初期：病程1-3天。 n极期：病程410天（脑炎期）。 n恢复期：多在病程2周左右。极期过后，逐渐恢复 。重病人可有恢复期症状。 n后遗症期：恢复期症状超过6个月仍不恢复。 临床表现 n初期:急性起病，高热，头痛，呕吐，倦怠及嗜睡头痛是最 早出现和最常见的症状。持续34天。 n极期：此期除全身毒血症状加重外，突出表现为脑损害症 状。 -高热：所有病人都有发热，体温与病情成正比，常在1 2天内达高峰，3940以上，轻者35天，重者可达3 4周以上。 -意识障碍：轻者嗜睡，重者昏迷。意识障碍程度越深， 时间越长，病情越重。经过顺利者，710天可恢复。 临床表现 n极期 -抽搐：出现于疾病早期，是乙脑严重症状之一 ，多见于小儿重症病人（5070%），与高热同 存。 -呼吸衰竭：是乙脑最严重的症状。主要为中枢 性呼吸衰竭，有时可因呼吸道痰阻、呼吸肌麻 痹等导致外周性呼吸衰竭。 -其它：循环衰竭（多见于老年病人），应激性 溃疡（多见于重症病人）。 临床表现 n恢复期 -体温在25天渐至正常。 -精神神经症状逐日好转，一般于2周左右恢复，部分病 人在13个月才可恢复。个别重病人可有神志障碍， 多汗，吞咽困难，四肢瘫痪等症状，且持续时间很长 。 n后遗症期 -恢复期症状在6个月内仍未恢复，称为后遗症。 -发生率约520%。 -以失语、瘫痪及精神失常最为多见。 并发症及后遗症 n并发症：发生率910，主要有肺部感染、 褥疮、败血症、泌尿系感染、应激性溃疡等。 n后遗症：发生率720，主要有神经系统， 精神系统，植物神经系统等。 n病死率310，重症病例15。 临床类型 体温 神志抽搐及病理征 脑脑膜刺激征 病程 轻型3839 轻轻度嗜睡 无不明显显57 中型3940 嗜睡浅昏 迷 偶抽病理征较较明显显710 重型40昏迷烦烦躁复续续抽病理 征 中枢性呼衰 2周 极重型40深昏迷反复持续续抽中枢性呼衰35 实验室检查 n血象：白细胞增多(1020)109/L，中性粒细胞占80%以上。 n脑脊液：压力增高，外观清亮，白细胞增高，多在(50 500)106/L，早期以多核细胞增高为主，后期以单核细胞增高 为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。 n血清学检查 -一个月内未接种乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑病毒IgM抗 体阳性。 -恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗体滴度比 急性期有4倍以上升高者。 -或急性期抗乙脑病毒IgG抗体阴性，恢复期阳性。 n病原学检查 -早期感染者脑脊液或血清中分离出乙脑病毒。 -或检测出乙脑病毒的特异性核酸。 诊断原则 n根据流行病学资料和临床表现及实验室检查， 综合分析后作出疑似诊断、临床诊断。 n确定诊断须依靠血清学或病原学检查。 诊断标准（疑似诊断病例） n流行病学史 -在乙脑流行地区居住，在蚊虫叮咬季节发病 或发病前25天内在蚊虫叮咬季节曾去过乙脑 流行地区。 n临床表现 -发热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍等。 n实验室检查 -血象：白细胞增多(1020)109/L，中性粒 细胞占80%以上。 诊断标准（临床诊断） n流行病学史 -在乙脑流行地区居住，在蚊虫叮咬季节发病或发病前 25天内在蚊虫叮咬季节曾去过乙脑流行地区。 n临床表现 -发热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍等。 n实验室检查 -血象：白细胞增多(1020)109/L，中性粒细胞占 80%以上。 -脑脊液：压力增高，外观清亮，白细胞增高，多在(50 500)106/L，早期以多核细胞增高为主，后期以 单核细胞增高为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常 。 诊断标准（确定诊断病例） n疑似或临床诊断基础上，具以下之一者 -血清学检查 n一个月内未接种乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑病 毒IgM抗体阳性。 n恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗 体滴度比急性期有4倍以上升高者。 n或急性期抗乙脑病毒IgG抗体阴性，恢复期阳性。 -病原学检查 n早期感染者脑脊液或血清中分离出乙脑病毒。 n或检测出乙脑病毒的特异性核酸。 n在临床诊断或确定诊断基础上，进行临床分型诊断。 鉴别诊断 n乙脑误诊为脑误诊为 其它疾病的误诊误诊 率前3位分别为别为 ：除 乙脑脑外其它病毒性脑脑炎、散发发性脑脑炎、脑脑血管 疾病。 n其它疾病误诊为误诊为 乙脑脑的误诊误诊 率前3位分别为别为 ：结结 核性脑脑膜炎、化脓脓性脑脑膜炎、其它病毒性脑脑炎19 例。 鉴别诊断（与腮脑） n乙脑误诊为误诊为 腮脑脑者占到首位，将其它病脑误脑误 诊为诊为 乙脑脑的病例中腮脑脑占33.3%。 n误诊误诊 主要是因乙脑脑病人亦可出现现腮腺肿肿大。 （一组组61例确诊诊的乙脑脑病人中合并腮腺肿肿大 者占32.8%），死亡的伴有腮腺肿肿大的乙脑脑病 人腮腺组织组织 病理检查检查 均为为正常，提示乙脑脑病 毒本身就可引起非特异性腮腺肿肿大。 鉴别诊断（与单疱脑炎） n脑脑脊液改变类变类 似于乙脑脑，若在夏秋季节节极易与 乙脑脑相混淆。 n此病常有额额叶及颞颞叶受损损的定位症状，脑电图脑电图 显显示局限性慢波 重症者因脑脑出血坏死性病变变其 脑脑脊液可呈黄色，细细胞数中以红细红细 胞为为主。 n确诊诊亦有赖赖于脑脑脊液和/或血清的特异性抗体、 抗原的检测检测 。 鉴别诊断（与结脑） n结脑误诊为结脑误诊为 乙脑较脑较 多，占到其它脑脑炎误诊为误诊为 乙脑脑的首 位。 n结脑结脑 四季散发发，病情复杂误诊杂误诊 率达30%以上。 n头头痛持续时间长续时间长 ，脑脑膜刺激征较为显较为显 著，但意识识障碍 较轻较轻 ，出现较现较 晚。 n部分重症结脑结脑 病人亦可急性起病短期内出现现意识识障碍。 n对对此部分病例确诊诊有待于对对病情综综合分析及病原学检测检测 。 治 疗（一） n一般治疗 护理：翻身、拍背、吸痰防止继发感染。 输液：维持水电解质紊乱。 鼻饲：高热量流食。 治 疗（二） n对症治疗 -高热处理：物理降温为主，必要时亚冬眠。 -抽搐处理：镇静、脱水、吸氧、降温。 -呼衰处理：气管插管、气管切开、呼吸机。 治 疗（三） n药物治疗 -至今无特效药物治疗，中西医结合治疗是目 前治疗乙脑的有效方法 -病毒唑、干扰素、丙球、胞二磷胆碱、安宫 牛黄丸、清开灵等。 -纳洛酮在控制抽搐、降温、催醒等方面有明 显作用，0.01-0.02mg/kg/次、肌注、 Q6H，直至神志转清。 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic Cerebrospinal Meningitis 基本概念 n流行性脑脊髓膜炎（流脑) 是由脑膜炎双球菌 引起的急性化脓性脑膜炎.为呼吸道传染病。 n主要临床表现为发热,头痛,呕吐,皮肤粘膜瘀 点瘀斑及脑膜刺激征.重者可有败血症性休克 和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。 临床表现 n潜伏期 110天，一般23天 n临床分型 普通型（90）。 暴发型（休克型、脑膜脑炎型、混合型。 轻型（非典型型）。 临床表现（普通型） n前驱期 -大多数患者无症状，部分患者有上呼吸道感 染症状。 持续1 2天。 n败血症期 -毒血症症状，高热寒战，头痛，呕吐，周身 不适等，重要体征皮肤粘膜淤点或淤斑 （70）持续12天。 临床表现（普通型） n脑膜炎期 -高热、毒血症持续，中枢神经系统症状加 重；颅压，脑膜的炎症表现。 n恢复期 -体温正常，体征消失。口唇疱疹。 -13周内痊愈。 临床表现（暴发休克型） 起病急，高热寒战，全身毒血症状加重。 皮肤粘膜淤点淤斑广泛，且融合伴中心坏死。 休克。 合并DIC。 多无脑膜刺激征。 脑脊液检查多无异常。 临床表现（暴发脑膜脑炎型） n脑实质损伤表现重。 n迅速出现意识障碍。 n锥体束征阳性。 n呼吸衰竭。 n可有脑疝。 临床表现（轻型） n 临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼 吸道感染症状；皮肤粘膜可有少量细小出血点 ；亦可有脑膜刺激征。 n脑脊液多无异常。 n咽培养可有脑膜炎双球菌。 临床表现（婴幼儿流脑的特点） n 临床症状不典型 -有呼吸道症状和消化道症状。 -烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起。 -脑膜刺激征可不明显。 临床表现（老年流脑的特点） n暴发型发生率高 -呼吸道症状多，意识障碍明显，瘀斑多。 -病程长，并发症、夹杂症多，预后差，病死 率17.6%,高于成人的1.19%。 -重者，WBC可能不高。 实验室检查 n血象：白细胞总数增加，多在2.0109/L中性 粒细胞升高在8090%以上。 n细菌学检查 -涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后 的脑脊液做涂片染色 细菌阳性率约6080% 。 -培养：取血或脑脊液，应在使用抗菌药物前 进行培养。 实验室检查 n脑脊液检查 -病初或暴发型败血症，脑脊液外观多为澄清 ，细胞数、蛋白和糖量尚无改变时，往往仅 表现为压力增高。 -典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至200毫 米水柱以上，外观呈浑浊米汤样甚或脓样； 白细胞数明显增高至1.0109/L以上，并以 中性粒细胞为主；糖及氯化物明显减少 蛋 白含量增高。 实验室检查 n病原学 -瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片检测，可在中性粒 细胞内见到革兰阴性肾形双球菌。 -脑脊液、血液培养脑膜炎奈瑟菌阳性。 -脑脊液、血液脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断检测阳 性。 n血清学 -急性期脑脊液、血液及尿液Nm群特异性多糖抗原检 测阳性。 -恢复期血清流脑特异性抗体检测，其效价较急性期 呈4倍或4倍以上升高。 诊断标准 n带菌者 -无临床症状和体征，咽拭子培养脑膜炎奈瑟 菌阳性或脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断检测 阳性。 诊断标准（疑似诊断病例） n流行病学史 -冬春季节发病，1周内有流脑病人密切接触 史，或当地有本病发生或流行。 n临床表现 -发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等中枢神经 系统感染感染症状。 n实验室检查 -末梢血WBC明显增加，中性粒细胞占80- 90%以上；脑脊液检查符合化脑改变。 诊断标准（临床诊断病例） n符合疑似病例诊断标准。 n皮肤、粘膜出现瘀点或瘀斑。 诊断标准（确定诊断病例） n疑似病例或临床诊断病例+以下任何一项者 -病原学 n瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片检测，可在中性粒细胞内 见到革兰阴性肾形双球菌。 n脑脊液、血液培养脑膜炎奈瑟菌阳性。 n脑脊液、血液脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断检测阳性。 -血清学 n急性期脑脊液、血液及尿液Nm群特异性多糖抗原检测阳 性。 n恢复期血清流脑特异性抗体检测，其效价较急性期呈4倍 或4倍以上升高。 n在确定诊断基础上，依据血清群检测的结果做 出病原学分群诊断。 鉴别诊断（与高热惊厥） n婴婴幼儿期（主要发发生在出生后6个月至3岁岁） 最常见见的惊厥原因（约约占30%）。 n各种非中枢神经经系统统的急性感染均可能引起。 n高热热惊厥多发发生在急骤骤高热热开始后12小时时内 ，发发作时间时间 短暂暂，发发作停止后神志即可恢复 正常。 n在一次疾病过过程中极少发发作2次以上。 鉴别诊断（肺炎球菌脑膜炎） n好发发于婴婴幼儿老年人。 -大部分病人有肺炎中耳炎、乳突炎、鼻旁窦窦 炎等感染灶，部分病人继发继发 于颅脑颅脑 外伤伤骨 折之后或脑脑外科术术后。 -肺炎球菌脑脑膜炎的瘀点较为较为 少见见 少数病人 患本病后可反复发发作，此为为本病的特点之一 。 鉴别诊断（流感嗜血杆菌脑膜炎) n常见见于婴婴幼儿，尤其是1岁岁以下婴婴儿。 n起病较为缓较为缓 慢，病初多有明显显的上呼吸道感 染、肺炎、或中耳炎。 n经经数日至12周后出现脑现脑 膜炎症状，其症状 与其它化脑脑相似皮肤、黏膜瘀点少见见。 n确诊诊有赖赖于脑脑脊液涂片、脑脑脊液或血细细菌培 养。 治 疗 n普通型的治疗 -一般治疗：密切监护、做好护理、预防并发症、 保持足够液体及维持水电平衡 n病原治疗 -青霉素 2040万U/kg/日 氯霉素 成人23g/日，儿童50mg/日，5天 罗氏芬1-2g1/日 n对症处理：降温、脱水等。 暴发型流脑的治疗 n病原治疗 -青霉素40万U/kg，q8h。 -氯霉素：成人1.5g、q12h，儿童50mg/kg、 q12h 或三代头孢菌素静脉滴注 n首剂加倍。