课件：胰腺炎疾病查房.ppt

,急性胰腺炎,台州第一人民医院,胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约17-20cm，宽3-5cm，厚1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部,一、解剖,主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头） 副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。,胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。 、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日约750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。 无机成分：胰液中主要的阳离子：Na+、K+主要的阴离子：HCO3-、CL- 有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）,二、生理,、胰腺内分泌：源于胰岛,在胰体尾部较多。 A细胞产生胰高糖素 B细胞最多，产生胰岛素 D细胞产生抑生长激素 D1细胞产生胰血管活性肠肽 F细胞产生胰多肽,是指胰腺及其周围组织被其分泌的消化液自身消化的化学性炎症反应,急性胰腺炎不仅是胰腺局部的炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身病变。,三、定义,四、病因,1、胆道疾病结石、炎症、胆道蛔虫、壶腹部狭窄、肿瘤等引起梗阻，可使胆汁向胆管逆流，胰酶活化 2、损 伤 上腹部手术损伤内镜检查损伤胰腺3、3、外伤 引起胰管破裂，水肿，并发胰腺炎 4、酒精中毒 5、饮食不当 暴饮暴食刺激胰腺大量分泌。 6、感染 7、其他代谢紊乱 8、精神情绪激动 可导致ODDI括约肌功能失常,胰腺炎（AP）分类,轻症胰腺炎（MAP） 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。,重症胰腺炎（SAP） 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且出现局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)，器官衰竭等并发症。,五、分类,六、症状体征,1.腹痛（abdominal pain）： 上腹正中或偏左，有时呈束带状，放射至腰背部；持续性刀割样剧痛、阵发性加重； 与体位、饮食有关（屈曲位减轻， 进食后加重）； 不易为止痛药缓解,2恶心和呕吐（nausea and vomiting）： 早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性 吐后疼痛不缓解 3腹胀（abdominal distention）： 严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻（paralytic ileus） 腹胀进行性加重是本病特征之一 也是病情加重之征兆,4腹膜炎体征： 全腹压痛（tenderness）、 反跳痛（rebound tenderness）、 肌紧张（muscular tension）， 以中上腹或左上腹为甚 移动性浊音（shifting dullness）（） 肠鸣音减弱（hypoactive bowel sounds）或消失,5休克、多系统器官功能衰竭： 休克：AP早期主要死因 肺衰：出现最早、死亡率最高 肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰 6其它： 发热、黄疸 Cullen征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑） 脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙、血糖等,Grey-Turner征,Cullen征,实验室检查 一、胰酶的测定：血清淀粉酶在发病3小时内升高，24小时达高峰，5天后逐渐降至正常5000U/L（Somogyi法） 有诊断价值。 尿淀粉酶24小时才开始上升，48小时达高峰，下降较缓慢，1-2周恢复正常， 3000U/L（Somogyi法） 有诊断价值。 淀粉酶测定 不一定成正比 严重的坏死性胰腺炎，由于严重的腺泡破坏，淀粉酶生成减少，血、尿淀粉酶值反而不升高。 二：生化检查：血钙下降，主要与脂肪坏死后释放的脂肪酸与钙离子结合形成皂化斑有关；血糖升高，系高血糖素代偿性分泌增多或胰岛细胞破坏、胰岛素分泌不足有关；血气分析指标异常等,七、实验室检查,CT表现,影像学检查:腹部B超 腹部的CT,禁食、胃肠减压 抗胰酶疗法 营养支持 抗休克、纠正水电解质、酸碱紊乱 解痉止痛：杜冷丁、阿托品、硫酸镁，禁用吗啡 (6)抗菌素应用 中药等,八、非手术治疗,手术治疗 1.冲洗腹腔，松动胰腺周围，清除坏死组织。 2.放置多根冲洗，引流管，必要时创口敞开引流。 3.去除胆道下端梗阻结石，胆道引流，空肠造瘘术。,并发症治疗,1、腹腔脓肿：腹腔穿刺或者脓液引流。 2、ARDS：激素、利尿剂，必要时气管插管、切开，机械通气。 3、急性肾功能衰竭：早期及时进行透析治疗。,，,病史汇报（一）,患者，男性，68岁；因“持续性上腹痛5小时”。入院。患者5小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，持续性，较剧，阵发性加剧，向腰背部放射，伴恶心，无呕吐，到黄岩中医院就诊，查血淀粉酶升高，考虑“胰腺炎”，转我院就诊，急诊拟“急性胰腺炎”收住入院。,入院查体入院体检：痛苦貌，睑结膜无苍白，皮肤巩膜无黄染，腹平软，上腹部及右侧腹部压痛，反跳痛不明显，肠鸣音5次/分,辅助检查： 2011-9-10：黄岩中医院：血淀粉酶 1036U/L，全腹CT报告：胆囊增大，右中腹部小点状高密度影 2011-9-11：本院血常规WBC 11.110E9/L，N90.1，Hb 128g/L，急诊生化血糖10.31mmol/L，其余未见明显异常，血淀粉酶1200U/L,病史汇报二,个人史,个人史：生长于原籍，文盲，农民，否认外地长期居留史，否认疫区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，性格开朗，有吸烟史40多年，每日卷烟1包，否认饮酒嗜好史，否认性病及冶游史，生活起居规律，家庭关系和睦。 婚育史：25岁结婚，配偶3年前死于“白血病”，育有3子，体健，家庭关系和睦。 家族史：父母已故（再三追问，无法提供具体死因），有1姐1弟1妹，大姐死于“心脏病”，弟弟死于“心梗”，妹妹体健，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。,病史汇报三,入院后予禁食、胃肠减压，控制感染补液、支持治疗，予以生长抑素针3mg q12h维持抑制消化液分泌，补充胶体以防止水分过多渗出至第三间隙。予以硫酸镁、维生素K1等静滴解痉治疗，氨溴索等静滴防止肺部感染，进一步查肝肾功能电解质、泌尿系B超、MRCP等检查，进一步了解病情。入院第三天患者诉腹痛明显缓解，腹平软，上腹部及右侧腹部压痛明显缓解腹胀，无胸闷等不适，肛门少量排气胃管内引出胃内容物不多。予停胃肠减压，停监护。入院第五天患者腹平软，无明显压痛，肠鸣音正常，提示其胰腺肿胀不明显，今日停用羟乙基淀粉针，予以平衡液静滴补液支持。病情恢复中，病人情绪稳定对治疗充满信心,根据的戈登11项功能性健康形态 对收集的资 料进行整理,营养代谢形态现患者禁食，静脉营养治疗，电解质正常 健康感知健康管理形态：能配合治疗和护理。 排泄形态大小便无殊。 活动运动形态床上活动自如 认知感知形态对各项治疗有正确的认识，疼痛评分1分。,睡眠休息形态：睡眠良好，每晚约78小时 自我感知自我概念形态：对疾病稍有认识，能复述护士宣教的药物知识禁食目的等相关知识 角色关系形态：家庭关系和睦，家人对其关心支持。 应对应激耐受形态：能准确表达感受。 价值信念形态：术后身体恢复的不影响日常生活 性与生殖：育有3子,根据整理的资料进行分析，该患者存在的护理问题有,疼痛 体液不足的危险 营养失调 潜在并发症：胰腺脓肿、假性囊肿、急性肾衰、心衰、ARDS、糖尿病,相关因素：与胰腺及周围组织炎症有关 护理措施： 1、禁食胃肠减压，以减少胰液的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。 2、遵医嘱给予抑制胰腺分泌及解痉药品 3、协助改变体位，以缓解疼痛，增加舒适感 效果评价：患者自诉疼痛评分约1分,疼痛,体液不足的危险,相关因素：与渗出、禁食等有关 护理措施： 1、密切观察病人生命体征、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽 2、记录患者24小时的尿量和关注病人的电解质情况 3、建立静脉通路补充水、电解质、胶体等 效果评价：患者水电解质基本正常，生命体征稳定,营养失调,相关因素：低于机体需要量 与禁食、胃肠减压和大量消耗有关 护理措施： 1、观察病人营养的状况，如皮肤的弹性，体重等 2、禁食期间给予静脉营养支持治疗 效果评价：病人的营养等到适当的补充,潜在并发症,胰腺脓肿、假性囊肿、急性肾衰、ARDS 护理措施： 1、急性肾衰竭记录24小时尿量，发现尿量少及时使用利尿剂 2、ARDS观察病人呼吸型态，若病人出现严重呼吸困难等，予气管切开或气管插管等 效果评价：病人没有并发症发生,患者目前仍存在的问题 营养失调,进一步加强的措施有,1、病情稳定、淀粉酶正常后可以尝试经口进食，开始进食时少量的水和米汤做好饮食宣教，少量多餐，密切注意观察腹部体征等 2、每天评估患者的营养状况,提问：,胰腺炎的重要实验室检查 胰腺炎的健康宣教 胰腺炎的非手术治疗,胰腺炎的重要实验室检查一、胰酶的测定：血清淀粉酶在发病3小时内升高，24小时达高峰，5天后逐渐降至正常5000U/L（Somogyi法）有诊断价值。 尿淀粉酶24小时才开始上升，48小时达高峰，下降较缓慢，1-2周恢复正常， 3000U/L（Somogyi法）有诊断价值。 淀粉酶测定 不一定成正比 严重的坏死性胰腺炎，由于严重的腺泡破坏，淀粉酶生成减少，血、尿淀粉酶值反而不升高。,急性胰腺炎的重要实验室检查,胰腺炎易复发特性，预防复发的重要性 积极治疗胆道疾病 饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒 易引发胰腺炎的药物，强调勿乱服药 糖尿病饮食、药物、血糖尿糖监测指导 12月内避免过劳或提举重物 需及时就诊的异常征象、定期随访 保持情绪稳定,胰腺炎的健康宣教,胰腺炎的非手术治疗,禁食、胃肠减压 抗胰酶疗法 营养支持 抗休克、纠正水电解质、酸碱紊乱 解痉止痛：杜冷丁、阿托品、硫酸镁，禁用吗啡 (6)抗菌素应用 中药等,新进展,（1）采用不同的腹腔灌洗方法：十年前采用腹膜透析法进行腹腔灌洗，此方法创伤大，感染概率大。而后来采用猪尾型PTCD引流管进行微创腹腔灌洗，此方法创伤小，操作简单，并灌洗充分，可达到较腹膜透析方法更好的疗效。,（2）中药大黄治疗：在SAP治疗中，肠麻痹治疗、保护肠粘膜屏障、减少肠道细菌易位和抑制炎症介质的过度释放十分重要。而中药大黄具有退热、抗感染、消炎和抑制多种细菌的作用，能降低毛细血管通透性、抗凝血、抗血栓形成、抗组胺、和抑制氧自由基生成，大黄能提高危重症患者胃肠黏膜内PH值，改善胃肠粘膜血流灌注，明显降低多器官功能失调综合征患者血浆内肿瘤坏死因子-a、白细胞介素-6和内毒素含量，能抑制肠道细菌能易位，降低胃肠粘膜的通透性。,新进展,（3）内镜治疗：有专家认为，对SAP患者内镜介入治疗越早，并发症发生率、死亡率越低，早期内镜逆行性胰胆管造影及内镜下乳头肌切开可清除胆管结石，恢复胆流