课件：温病条辨原病篇.ppt

温病条辨原病篇,中国中医科学院研究生院 马晓北 2010年3月,概说“引经十九条”,素问十一篇 六元正纪大论、阴阳应象大论、金匮真言论； 热论、刺志论、 生气通天论 ； 刺热、评热病论、刺法论； 玉版真要论、平人气象论等； 灵枢“论疾诊尺”、“热病”两篇； -集中地反映了内经对温(热、暑)病病因、病机、证候、诊断、治疗及预防等方面的知识。原温病之始,第一条,讨论六元正纪大论，根据气化学说，指出温病的发生与流行，与岁运岁气密切相关。 温病的病名来源于六元正纪大论。,气化学说,以生命为中心，探讨自然界中的各种生命现象与自然界气候变化之间的关系； 人与天地相应，即人体与自然气候同样具有自稳调节规律。“五运之政，犹权衡也”，“亢则害，承乃制”。 人与天地同纪同法。生理节律与自然节律相通应。“人以天地之气生，四时之法成”。,气化学说,气：风、热、火、湿、燥、寒六气，亦即自然界中的各种气候变化； 化：素问天元纪大论谓：“物生谓之化”“在地为化，化生五味”就是指自然界中的各种物化现象。 气化：自然界中的各种生命现象，都是自然界正常气候变化基础上产生的，有气然后有化，没有气就没有化。正因为自然气候有其固有的自稳调节作用，所以自然气候才能始终维持着相对稳定以利于自然界万物生长。,气化学说,自然界气候变化的过程也是自然界气候本身的一个亢害承制、淫治胜复的过程； 对疾病的治疗，无非是帮助人体恢复固有的自稳调节的功能； 气化是中医学的理论基础。,六气六步主时图（主气）,主气：每年都不变,周而复始。每气60天零87刻半。,客气,客气：每年不同（迁政、退位），每六年一个周期。 “司天之气”主管这一年气候，特别是上半年的气候特殊的变化，加在三之气上。“在泉之气”加在终之气上，主管这一年下半年的特殊变化。 客气的运行顺序按照三阴三阳先后之序为序。每年的客气由当年的年支推定。,六十年客气运转图,第一条图示,第一条主要说明,温病的病因与自然气候的特殊变化（客气）有关。 每年都有，是一个常见病； 可以造成传染流行，大量死亡； 具有明显的季节性，多发于春天，但秋冬也有。（初之气，二之气，五之气，终之气）,第一条主要说明,发生流行与自然气候的火、热密切相关。（非时的温热） 注文中提出温病的发生和流行除与气候异常变化有关外，还与社会因素有关。“凶荒兵火之后，虽应微之岁亦盛”。 运气之说，固不可不知，亦不可深泥,第二条,当精神情志或气候变化超越了人体的自调能力（即人体固有的适应能力和协调能力），正气就会受损，阴阳就会失调，从而就会发生疾病，温病不例外； 如果冬季过于寒冷或人体不能顺时调养而使阳气外泄，损耗了人体的阴精，到了春天，由于阴精不足，不能抵御温邪，就易患温病。,第二条,冬季感受了寒邪，感而未发，寒邪伏于体内，到春天随阳气的升发从体内外发而为温病； 清叶子雨伏气解； 刘吉人伏邪新书。,第二条,从发病学角度来看，温病是属正伤邪入，冬伤春病。 从病因学角度来讲，产生了伏气学说，伏寒化温。 温病的病因有伏气、新感、戾气。 新感温病：因感受时令不正之气，即而发病，先表后里的病理过程； 伏气温病：冬伤于寒，至春乃发，发病即见里证。,第二条,伏气温病冬令受寒而即病为伤寒，不即病者，邪伏体内，郁久化热，至春天阳气开泄，或因风寒触动，至在里的伏热外发而为春温,重阴必阳 重阳必阴,季节 气候 微 渐 盛（是一个渐变的过程） 温 飧泄 疟 咳嗽,阳,阴,春,夏,秋,冬,温（风）,热,凉燥,寒,第三条,阴精：精，精华，有形的物质，存在形式为液 态。阴精即构成人体生命的维持人体生 理活动的有形的基础物质。 精 生殖之精（先天之精） 五脏之精（后天之精） 血 津液：汗、泪、涕、涎、唾、髓。（合称 “五液”,清周徵之读医随笔,补正气： 一方面是指气； 一方面是指阴精。 上焦津； 中焦血液； 下焦精。（相应“填精”）,第三条,第三条,温病的发生与否，取决于人体精气的盛衰。“藏精”者，正气不衰，虽是温病流行季节，也可以不发生温病，反之则否。 吴瑭原注指出： 一、对温病以预防为主。 二、进一步强调了阴精在人体中的根本地位。,第三条,三、从内经所述阴精对温病的预防意义发展到对温病的诊治均以养阴保精为本，提出了温病以养阴保精为主要治疗法则。本论中始终以救阴精为主，以三焦分证，分别制定了许多养阴保精的有效方剂。 四、一切能扰动或损耗人体阴精正常状态的各种原因，包括房劳、精神情志失节、气候异常变化等，都可以造成“不藏精”，从而导致在春季温病多发季节发生温病。,第三条,前两条，温病外因，本条论温病发生的内在条件； 尤在泾：冬伤于寒者，春月病温之由，而冬不藏精者，又冬时受寒之源也。,思考题,1.温病条辨的辨证体系是什么？ 2. 温病的病名最早源于何处？ 3. 吴鞠通学术思想的特点是什么？ 4. 温病条辨的特点及其在中国医学史上的作用是什么？,第四条,温病与暑病在发病时间上的鉴别（夏至-6月21日）及治疗禁忌。,第四条,汗：以津液为原料，以正气为动力，卫气蒸化津液而为汗。“阳加于阴”谓之汗。是协调人体内外环境的一个重要因素。暑月通过汗出来散热除湿。,杂说汗论,汗出的机理及伤寒与温病的治疗区别。,阳气动力,阴精材料,不足 有余,有余 不足,不足 有余,阳气（运用）,阴精（材料）,汗不能自出，不出则死,多能自出，再发则痉，痉亦死，或熏灼而不出，不出亦死,寒邪外束,辛温以运阳气,温热铄阴,辛凉止汗,甘凉甘润培养阴精,本论始终以救阴精为主，伤寒不可不发汗，温热病断不可发汗之大较。,有余 不足,第四条,对暑病的治疗只能因势利导，帮助人体固有的自调能力使热邪和湿邪通过汗出而排除体外，绝不能采取止汗的方法。 如果无汗，则采用微汗法，如新加香薷饮。（参见上焦篇24条） 汗出过多，则采用清热、养阴、益气、利湿之法。（参见上焦篇26条）,第四条,温盛为热 （温为暑之渐）热盛兼湿 热伤阴， 湿阻气 清热 养阴利湿 益气 清暑益气汤、白虎加参汤,夏至,温病,暑病,第五条,论述了伤寒与暑病的鉴别。 注文中提出首辨寒热的重要性。,伤寒与伤暑益气,世人悉以治寒法治温暑,太阳中暍：仲景白虎加参汤、一物瓜蒂散； 吴鞠通暑温将白虎汤 作为“暑温之正例”上焦22、23 东垣清暑益气汤、生脉散； 清暑热利暑湿 益气养阴,第六条,从暑病的临床表现来揭示暑病的病位及病性。 病位在心，病性属于火热。 即吴注中所谓：“暑中有火”、“暑邪在心”。 “暑”即夏令的火热之气,第六条,热邪外张，则大汗出，汗为心液，心阴受损则心烦。甚则出现喘喝有声，喘喘欲脱等伤阴伤气的表现。 热邪内攻，即汗出少或不汗出，而见“静”的情况。热邪无出路，暑热与心同气相求，内攻扰动心神出现自言自语的神明之乱。,第四、五、六条,暑病的发病时间：夏至以后（小暑、大暑、立秋）热盛兼湿。 6月21、22、23-8月初。 临床表现： 热象面若火烁、身热（体若燔炭）、汗出； 虚象气虚喘喝（热伤肺气）； 神志改变心烦、多言。 病机提示：定位在心，里热盛兼湿，气虚兼有阴虚。,第四、五、六条,提示了治疗原则：清暑热、利暑湿；益气兼养阴。 治疗禁忌：禁止汗。 “暑当与汗出勿止”。 鉴别诊断：温病与暑病；伤寒与暑病。,第七条,温病的脉象和尺肤变化的特点； 脉大而数，尺肤高热是温病的重要体征，也是诊断温病的一种方法； 温病的病机为表里俱热，若脉见滑象，表明里热向外透发，病势为顺。 注文中再次强调寒温有别。,第八条第一节,热病病程七天左右，人体在感邪之后，邪气由浅入深，以阳气为中心，正气由盛而衰，病情由轻而重。前三天，病在三阳，热病初期，正气相对充足-邪机尚浅，病在上焦； 五十九刺：灵枢热病中多四肢穴，泄热之本，素问水热穴论，随邪之所在取之，泄热之标，共118穴，治疗热病，泄过盛之阳邪的重要穴位； 泄阳经之邪，经络疏通之后，阳气运行，则汗自出阳气通则汗随之，兼以补阴经,第八条第二节,热盛期的两种情况 1、脉证不相应：正邪交争，正气已衰，抗邪无力，预后不良； 2、脉证相应者，应抓紧正气未衰之机，急泄过盛之阳热，或从汗出，或从泄出。,第八条第三节,热病正处于正邪交争的关键时刻。脉象数急，说明热盛而正气未衰，抓紧正气未衰之机，急泄脉经阳热之邪。 喘脉：脉来去急促，灵枢终始篇，主寒热； 热病的治疗不拘时日，以脉证为主要依据。,第八条第四节,热病后期由阳入阴，入营血，入下焦； 口中干：肾精涸竭，阴津不能上承； 热伤肺胃津液； 湿阻气机，困脾，津液不能布散上承； 少阴病，肝肾之阴伤，少阴脉循喉咙，挟舌本； 瘀血 从时日、脉象、症候提示阴阳俱虚，病邪深入，津液枯竭。从脏腑看损及心肾，属于死症,第八条第五节,喘甚：呼吸衰竭，肺之化源绝。 得汗出，正气已衰，正虚而邪热复炽，邪热复盛已不能在从汗解而更伤正气。,第八条第六节,热病后期，邪热虽不很盛，但气已渐衰。 转化有二： 正气来复而胜邪 正气不复 预后判断标志汗之有无 有汗到无汗逆证 始终不汗死证,第八条第七节,热邪已深入下焦肝肾，阴精亏耗，正气衰败，正虚邪入，邪热乘虚深伏骨髓，感觉运动障碍及伤津表现出现- 死证之一,第八条第八节,阳脉之极阳盛之极； 阴脉之极阴虚之极 脉之盛与不盛，责之阳； 汗之出与不出，责之阴。 通过汗与脉的关系来判断预后,汗后阴虚之极,始终无汗 阳盛之极,脉躁盛,第八条第九节（一）,凡此九者，不外邪盛与正虚两个方面。 邪盛邪深为热不已汗不出、大颧发赤、髓热、出血、发痉等； 正虚泄而腹满、哕、呕、目不明、舌烂、老幼患者等、或由脾胃败绝、或由肝肾阴气竭、或阴阳俱衰。,第八条第九节（二）,哕-膈肌痉挛，P380 大颧肾 死证-注文中法详于后 汗出部位,第八条第十节,素问刺热篇 争见-同时出现，同时受病，即两感。凡热病阴阳两经同时受病者预后不良。 素问热论其两感于寒而病者，必不免于死。 太阳与厥阴同时受病，少阳与少阴同时受病，均属死证，预后不良。,第八条,热病的临床表现、性质、诊断、治则、治法、治禁以及预后判断。 热病的性质为阳盛阴虚。原文谓“气口静而人迎躁”； 热病的治疗法则为清热养阴，原文谓“泻其热而出其汗，实其阴以补其不足”；,第八条,热病能否治愈的关键在于人体正气的衰与不衰，泻热必须是在正气尚未大衰的条件下进行。通过脉象和汗出判断正气衰否。脉盛汗出者可以泻热；脉微小或代或汗出脉不静热不解，均不可泻热。 针刺禁忌总则：正气欲竭已见败症者不可刺。原文谓“所谓勿刺者有死征也” 热病的预后判断。,第八条,温热病预后基本原则是： 脉证相应者生，不相应者死； 邪去正虚者生，邪盛正盛者死； 阳盛阴未竭者生，阳盛阴未竭者死。,第八条,热病判断预后不良的条件大致有： 脉微小或脉律失常者预后不良； 热病汗出热不退脉躁盛者预后不良； 热病久不汗出者预后不良； 热病出现听力丧失或感觉障碍者预后不良； 热病出现阴症阴脉或阴经阳经同病者预后不良。,上焦11条注文温病五种死证,温病初期： 1、肺之化源绝者死，乃温病第一死法； 上8，汗涌，鼻扇，脉散，皆化源绝之征兆也 2、心神内闭，内闭外脱；出现了神志昏迷； 温病高热期： 3、阳明太实，土克水者死，阴竭； 4、脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死； 如现代之急性、亚急性肝坏死。 温病后期：虚实夹杂 5、热邪深入，消铄津液，涸尽而死。,温病的五种死证现代临床,呼吸衰竭； 心功能衰竭或循环衰竭； 严重水盐代谢和电解质紊乱； 重症肝炎中之急性肝坏死或亚急性肝坏死； 流行性出血热少尿期肾功能衰竭和艾滋病晚期等。,第八条注文评价,强调了人体正气的抗邪作用。“留得一分正气，便有一分生理”。在对温病的 治疗上处处以维护人体的正气着眼。 有些经列死征，只要正气尚存，扶持正气得法，亦可以起死回生。经文中所列“勿刺”的死征，用汤药可以起死回生。,第八条,提出针药之别。 针刺能泄能通，开热邪之闭结最速； 益阴留阳，刺法所短，补乃汤药之所长。,第九条（一）,通过对阴阳交病机分析，来阐述温病的病机。温病的发病过程实际上 是一个正邪交争的过程。 特点：1、汗出复热，脉躁急（洪大滑疾） 2、狂言、谵语（神志改变） 3、不能食。,第九条（二）,愈：有汗出向愈的表现，但最后正邪交争的结果还是死。 中医发病学，正邪论。任何病进入慢性阶段都有一个正与邪的问题。,第九条,温病汗出是正邪交争的一种外在表现； 温病中出现神昏谵语，表示邪热犯心而出现神明之乱，故病情危重； 温病能食与否是判断正邪交争能否继续的一个重要标志。能食者化源未竭，正气可不断得到饮食水谷的补充，正邪交争可以继续，好转有望，反之则危。,第九条,注文中再次强调了汤药在扶正方面优于针刺。认为阴阳交“药之得法，有可生之理”。 正邪兼顾和法。半夏泻心汤，乌梅丸等； 任何疾病进入慢性阶段都有正与邪的问题。,第十条,肝热病的临床表现（包括主症、先期症状、极期症状），除身热之外，还有小便黄、胁痛、头痛等证； 肝热病的病情轻重和预后，与日甲子的五行属性有关； 肝热病必须按脏腑经络定位，循经论刺，即针足厥阴可足少阳经穴位。,定位,脏象的角度； 脏器、经络的解剖部位； 经络循行部位。 左肝右肺。,第十一条,心热病的临床表现，以精神不快为先兆，继而出现发热、心痛、心烦、无汗等症状； 心热病的病情的轻重及预后，于日甲子的五行属性相关；现代生物钟学说认为，病情随着时间的不同而有轻重的差异。 心热病循经论刺，当刺手少阴经和手太阳经的穴位。,第十三条,放血疗法要适可而止； 肺主一身之气； 热病很容易出现呼吸衰竭。,第十条至第十四条精神实质,对热病的诊断，应采用脏腑辨证定位的方法，在此基础上再采用针对性的治疗； 吴氏的三焦辨证，亦是离不开脏腑辨证定位。 引经目的吴鞠通在内经按脏腑辨治热病的基础上，提出了以三焦概括脏腑作为温病辨证论治的纲领。,第十条至第十四条,五脏热病，惟肝肾两节，多“其逆”一层，他脏无之，可见热病伤阴，惟肝肾最要也； 吴氏注文，多从经络循行、藏象学说，五行生克学说来阐述症状产生，病情变化和临床治疗的。,第十五条,温病的早期诊断、早期治疗。 治未病 防病于未发之前，即养生预防； 治未病脏腑，即根据五脏病循五行相胜之序而传的规律治未病脏腑，防其传变-未传； 治疗于未盛或已衰之时，掌握适当的治疗时机； 根据“五脏相通”原则，促使未病脏腑对已病脏腑产生治疗作用。,第十五条,根据面部所见先兆进行早期治疗。 面部望诊定位的方法，内经中所述不尽一致，有素问刺热篇、灵枢五色、灵枢五阅五使中，观察角度不同，所以提法也就不同。,金匮要略脏腑经络先后病脉证第一,问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者， 脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行，则肝气盛，则肝病自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余藏准此。,金匮要略脏腑经络先后病脉证第一,肝,肺,心,脾,肾,辨证论治五步,脏腑经络定位； 阴、阳、气、血、表、里、虚、实、风、火、湿、燥、寒、毒定性； 必先五胜；在分析各种发病机转中，要在错综复杂，变化万端的各种临床表现中，确定其究属哪一个脏腑及哪一种病理生理改变在其中起主导作用。主要是找原发，求病机之本。 治病求本； 治未病。,夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者泻之，虚者补之。余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？岐伯日：审察病机，无失气宜。此之谓也。帝曰：愿闻病机何如？,素问至真要大论1,岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气（月贲）郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀瘛，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。諸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸躁狂越，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病（月付）肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。,素问至真要大论2,故大要曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。此之谓也。,素问至真要大论3,第十六条,热病在恢复期的饮食调养问题。 热病往往有余热； 热病遗留余热的原因主要是强食引起； 治疗热病余热仍要辨证论治，即“视其虚实，调其逆从”； 热病患者的饮食调理原则是宜少食、宜清淡。,第十六条,吴氏注文指出： 热时强食遗热的机理为“邪之着人也，每借有质以为依附”； 提出热时禁食，热退少食，热尽大食的热病进食原则。,第十七条,温疫属于传染病，可以相互传染，其临床表现基本相同，发病急，死亡率高； 传染与否，主要取决于人体对疫邪的抵抗能力，正气强者，不被传染，即“正气存内，邪不可干”。 本条为后世病因学的发展，以及对传染病的防治学奠定了基础。,第十七条,引经目的：说明温病是一种疫病，具有传染性，强调了人体正气在防疫方面具有重要作用。,第十八条,论述了正气在温病转归中的重要作用。,第十九条,论述温病的脉象特点以及与其它疾病的鉴别诊断。 温病的脉象特点是数而躁，即一次呼吸，脉跳六七次，同时尺肤发热。 温病与风、痹的鉴别诊断。三者均可有脉快，鉴别点在于：一是看尺肤是否发热；二是看兼脉情况。脉滑为风，脉涩为痹。,小结（一）,提出温病的病名和温病一般的临床特点； 是一种常见病、多发病（第一条） 发病时间具明显的季节性，多发于春，不限于春（第一、二、三、四条） 具有传染流行特点，死亡率很高（第一、十七条） 以发热为主症，包括多种急性热病（第十至十四、十七条）,小结（二）,指出温病病因； 外因：1）气候的特殊变化（少阳相火、少阴君火）非时的温热，即“时气新感”。2）戾气。3）伏气 内因：正气不固，阴精不足。,小结（三）,描述了温病的证候：多系统多种症候，主要 是发热、脉躁急、尺肤热等共同症状。 温病的辨证。以五脏定位和辨证论治，为吴瑭的三焦辨证为纲打下了理论基础（第十条至十四条）； 温病的预后判断。邪热盛，正气虚，预后不好。强调了脉象与汗出在预后及辨证治疗中的重要作用； 温病的鉴别诊断。温病与暑病（第四条）、温病与伤寒（第五条）、温病与风、痹（第十九条）；,小结（四）,温病治则、治法、治禁。 治则：泄热养阴（第八条）、治未病（第十五条） 治法：五脏定位，循经论刺（第十至十四条）、五十九刺，浅刺手大指间（第八条），刺手太阴、阳明，出血如大豆，立已； 治禁：阴阳皆静者，勿刺（第八条）、暑病不可止汗（第四条）、肺热病放血，适可而止（第十三条）； 温病的饮食调理原则。多食则遗，食肉则复； 温病的预防。养阴保精（第三条）、早期发现早期治疗（第十五条）、避免传染（第十七条）。,吴注创新发展之处（一）,注文中提出温病的发生和流行除与气候异常变化有关外，还与社会因素有关。（第一条） 一切能扰动或损耗人体阴精正常状态的各种原因，包括房劳、精神