医学ppt护理查房脑梗塞

1例脑外伤康复期病人并发脑 梗 塞的护理,查房主要目的,复习脑梗塞的相关知识 掌握脑梗塞的诊断标准 掌握脑梗塞的治疗及护理,病例介绍,患者熊发明，男，46岁，因车祸致短暂意识障碍 2小时余于2013年11月27日急入我科 ，入科时意识清 楚，双侧瞳孔等大等圆, 约2.0mm，对光反应灵敏。体 温36.2，脉搏 107次/分，呼吸 20次/分，血压 13188mmHg。颞顶部头皮血肿伴头皮裂伤，已行 清创缝合包扎，左眼睑青紫肿胀，局部左外眦部5 mm 皮肤裂伤；,病例介绍,神经系统查体：左肩触痛存在，左肘、左手掌指端末梢呈现屈曲状态但无明显软组织肿胀，左膝关节软组织挫裂伤明显。 腹部触诊存在左上腹触痛 头颅CT显示：右额颞片状低密度灶，内可见高密度钙化影。 既往病史：2年前自发性右侧脑出血，存在左侧肢体活动受限，但生活能自理。,病例介绍,最后诊断为： 1、外伤性蛛网膜下腔出血 2、脾挫裂伤 3、双肺挫伤、血胸 4、左锁骨远端骨折 5、右颞顶部头皮血肿、头皮裂伤；左额颞头皮挫伤、左眼睑软组织损伤、皮肤裂伤 6、全身多处软组织损伤 7、右侧自发性脑出血（康复期） 8、脑动脉粥样硬化,11月27日CT结果示脾破裂迁入ICU。 12月4日病情平稳迁出ICU。 12月21日在颈丛+臂丛麻下行左锁骨远端骨折切开复位钩板内固定术 12月30日患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为食物。意识呈逐渐朦胧状态，并出现运动性失语。立即急查头颅CT。头颅CT示：“左侧基底节区低密度灶，考虑脑梗塞。 现患者病情稳定，意识清楚。,病例介绍,概 念,脑梗塞,脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。,脑梗塞的分类及病因,(一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4血液病 红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫 脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。,脑梗塞的分类及病因,(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类： 1心源性 一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性 空气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。,血管病变基础,胆固醇沉积 于血管内膜,血管壁脂肪 透明变性,纤维增生 动脉变硬 管壁厚薄不匀,血栓形成,动脉管腔变窄 致完全闭塞,血压下降,血流缓慢,血小板、纤维素,黏附、聚集、沉着,血栓增大,脑梗塞血流变发病机理,1. 病理,脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5,病理与病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化与血管炎 血栓形成与栓子,病变血管 依次为- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化 急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变 坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏 变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿 软化期(3d3w): 病变区液化变软 恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊,病理&病理生理,1. 病理,脑缺血性病变病理分期,病理： 脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显。648小时缺血最重的中心部位发生坏死，周围脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。,1. 依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(6小时)达高峰,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进 性加重, 可持续6小时至数天,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 进展性卒中(progressive stroke),1. 依据症状体征演进过程分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在, 最长可持续3周,临床类型,(4) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),(3)缓慢进展型,起病2周后症状仍进展,梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现如下： (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种,临床表现,TIA（一过性脑缺血发作） 与脑梗死的关系,。,1.颈部彩超+脑CT血管成像 检查结果：患者两侧大脑中动脉分支及颈内动脉存在动脉粥样硬化，颈内动脉内可见钙化斑,辅助检查,2. 血脂测定 检验结果示：总胆固醇4.90mmol/L、甘油三脂1.78mmol/L、高密度脂蛋白0.66mmol/L、低密度脂蛋白2.84mmol/L、载脂蛋白A0.75g/L,颈动脉双功能超声（Dupplex）,1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24小时逐渐显示低密度梗死灶 病后23周“模糊效应”-CT难以分辨病灶,CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,图1 本 病人,图2,MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶,MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,辅助检查,1. 诊断,发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压 发病前可有TIA发作 安静状态下发病 多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及 意识障碍 有相应供血区的神经功能缺失体征 CSF多正常,CT检查在2448h后出现低密度影,诊断与鉴别诊断,(1) 脑出血,脑梗死与脑出血的鉴别要点,诊断与鉴别诊断,起病急骤, 局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎), 并发心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿与颅内压增高, 可伴痫性发作,诊断与鉴别诊断,(2) 脑栓塞,卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT & MRI可确诊,诊断与鉴别诊断,(3) 颅内占位病变,脑血管堵塞该怎么治疗呢？,急性期治疗原则,调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合,治 疗,2.溶栓治疗,治 疗,急性期治疗原则,尿激酶(UK) 25100万IU加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水i.v滴注，30min-2h内滴完,急性期治疗原则,治 疗,1.一般处理 （1) 卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡 （2）调整血压 （3）降低颅内压防治脑水肿 （4）其他，如降温,治 疗,溶栓适应证 急性缺血性卒中, 无昏迷 发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h 年龄18岁 CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 患者本人或家属同意,2.溶栓治疗,本病人外伤时有合并脾破裂 使用过抗凝药物不宜做溶栓治疗,肝素低分子肝素华法林等 监测凝血时间与凝血酶原时间,治 疗,(3) 抗凝治疗,低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次天，连续710天,治 疗,(4) 血液稀释疗法,治 疗,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),(5)抗血小板治疗,自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 钙通道阻断剂等（尼莫地平）,治 疗,许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定,(6) 脑保护治疗,扩血管药: 急性期宜慎用或不用,治 疗,(7) 其他药物,本病人的治疗方案,脑保护治疗： 促脑细胞代谢剂：小牛血清蛋白水解物；曲克芦丁脑蛋白水解物；单唾液神经节苷脂 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 扩血管药物：疏血通 抗血小板治疗： 阿斯匹林肠溶片100mg口服2/日,护理诊断,1、意识障碍 2、有窒息、误吸的可能 3、有感染的危险 4、皮肤完整性受损 5、废用综合征 6、潜在并发症：颅内高压、脑疝,意识障碍,头偏一侧，口角向下，防止舌后坠。 适当约束，防止坠床。 根据病人情况导尿。 保持大便通畅保持皮肤定时翻身，拍背，预防褥疮及吸入性肺炎。,相关因素与脑梗塞有关,有窒息、误吸的可能,严密观察病人意识情况及吞咽功能。 密切观察患者的呼吸，保持呼吸道通畅，随时警惕窒息的发生 床旁备好吸痰器，氧气，口咽通气等。 有反胃，呕吐，误吸时，应及时吸出分泌物，及时清除气道内分泌物。,相关因素与意识障碍有关,有感染的危险,定时给予翻身和叩背。 指导鼓励病人有效咳嗽、深呼吸。 监测体温变化。 及时清除呼吸道分泌物，并吸痰后听诊肺部清音。 保持室内空气新鲜，每日定时开窗通风。 注意保暖，特别是长期卧床、体质虚弱的病人避免发生呼吸道感染。 指导病人合理膳食。,相关因素与长期卧床有关,皮肤完整性受损,保持床单位清洁、干燥、无皱褶。 给予水垫护理保护用具。 建立床头翻身卡，每2小时翻身，防止拖拉、拽等动作。 给予泡沫敷料、溃疡贴保护皮肤。 加强营养，改善全身情况。 每日温水擦洗2次。,相关因素与意识障碍、肢体偏瘫有关,废用综合征,帮助病人积极进行功能锻炼 锻炼主要采取被动活动，以床上活动为主 正确指导患者康复运动.争取尽早下床活动 指导并协助患者完成生活护理,相关因素与意识障碍有关,潜在并发症：颅内高压、脑疝,抬高床头15-30，保持头颈部伸展。 保持呼吸道通畅，充分给氧。 防止感冒，避免剧烈咳嗽。 防止便秘，不可用力排便，必要时开塞露塞肛或低压低流量灌肠。 经常巡视病人，注意观察头痛，是否伴有呕吐及呕吐性质。严密观察病人意识状态、瞳孔变化、监测生命体征，发现异常，立即报告医生，行CT检查，快速15-20分钟滴注20%甘露醇125-250ml 。抬高床头15-30，翻身等护理操作应轻柔，保持头颈部伸展。,相关因素与脑梗塞有关,健康教育,从三方面做健康教育： 1、心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。 2、饮食指导：指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 3、休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动， 主动运动患肢。,急性脑梗塞治疗的进展1,绝大多数脑梗塞是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人