【持续性肾脏替代治疗crrt英文精品课件】terapia sostitutiva renale continua

TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE CONTINUA IN UTI,I pazienti affetti da insufficienza renale aumentano ogni anno di 50/100 nuovi casi per milione di abitante La frequenza di questa patologia fra i pazienti ricoverati per malattie mediche del 2-5% Fra i pazienti critici ricoverati in terapia intensiva del 23% Fra i pazienti trattati con supporto renale continuo la mortalit rimane tra il 40 e 80%,Linsufficienza renale solo raramente un problema isolato nel malato critico, spesso si associa ad altre patologie in un quadro assai variegato di insufficienza multiorgano.,La prognosi del paziente dipende dalla patologia di base anche utilizzando al meglio le terapie di supporto degli organi insufficienti. In questi ultimi anni si sta prospettando un ruolo non solo di supporto ma terapeutico per le terapie sostitutive continue della funzione renale - CRRT - . Non esistono trials controllati e studi prospettici che abbiano dimostrato un chiaro vantaggio dei trattamenti continui rispetto ai trattamenti intermittenti . (Brivet FG, 1996; Metha R, 1996).,La scelta di un trattamento di supporto renale extracorporeo dipende dallefficacia della tecnica e dai possibili effetti collaterali che laccompagnano. I trattamenti continui sono, perci, da preferire, poich riproducono pi fedelmente la normale funzione renale, avendo, cos, un minore impatto sulle funzioni vitali, soprattutto sulla funzione cardiovascolare.,Infezione,Carico idricoRCP,Instabilit emodinamica,Catecolamine,Aumentato catabolismo,Aminoglicosidi,Flusso ematico,cellula,Interstizio,EDEMA,INDICAZIONI ALLA CRRT,Oligo/anuria Instabilit emodinamica Elevata assunzione di liquidi Elevato punteggio Apache assoluto (28) Insufficienza multiorganica,Oliguria (diuresi 160 o 115 mmol/l) Ipertermia Intossicazione da farmaci dializzabili,CVVH,CVVHD,CVVHDF,CRRT,CVVHDF,CVVHD,CVVH,CAVHD,Continuous,Venous,Arterial,Venous,Hemofiltration,HemoDialysis,HemoDiaFiltration,Permette di rimuovere soluti attraverso convezione. Permette alti volumi di ultrafiltrato usando liquido di riempimento che pu essere somministrato prima o dopo il filtro. La pompa garantisce adeguati flussi ematici per mantenere la quota di ultrafiltrato richiesto.,Continuous Veno Venous Hemofiltration,CVVH,Reintegro,Ultrafiltrato,Continous VenoVenous HemoDialysis,Permette di rimuovere i soluti per diffusione. Dilalizzato pompato controcorrente al flusso ematico,CVVHD,Provvede a rimuovere il soluto attraverso un processo di convezione e diffusione simultaneamente. Permette di alti volumi di ultrafiltrazione usando fluidi di reintegro che possono essere somministrati sia pre che post filtro. Il dializzato pompato simultaneamente controcorrente al flusso ematico.,Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration,CVVHDF,Reintegro,Ultrafiltrato,Dializzato,La diffusione il movimento di un soluto a seguito di una differenza di concentrazione (gradiente). Il risultato pratico che il soluto si muove dal compartimento a concentrazione maggiore verso quello a concentrazione minore. Il movimento cessa quando la concentrazione nei due compartimenti identica. La velocit di diffusione dipende dalla differenza di concentrazione ai due lati della membrana dialitica, e dalla permeabilit della membrana stessa (superficie e caratteristiche intrinseche della membrana),Si parla di convezione quando un soluto viene trascinato attraverso una membrana dal flusso del solvente allinterno del quale disciolto, sfruttando un gradiente di pressione. Si ottiene in questo modo la rimozione di un fluido con le stesse caratteristiche dellacqua plasmatica (ultrafiltrazione) La velocit di ultrafiltrazione dipende in questo caso non solo dalle caratteristiche della membrana ma anche dalla differenza di pressione ai due lati della stessa,R. Bellomo - C. Rocco. Intensive Care Medicine 1999,VANTAGGI DEI TRATTAMENTI CONTINUI 1) Migliore stabilit emodinamica 2) Correzione lenta e duratura delle alterazioni idroelettroliti 3) Alimentazione parenterale libera 4) Eliminazione dei mediatori della MOFS 5) Pi precoce recupero della funzione renale,SVANTAGGI DEI TRATTAMENTI CONTINUI 1) Anticoagulazione continua 2) Sindrome da “consumo” 3) Inadeguata eliminazione di urea e potassio 4) Immobilizzazione 5) Sovraccarico di lattato,Parametri emodinamici da monitorare,Catetere arterioso Pressione arteriosa media Curva arteriosa Frequenza cardiaca EGA,Catetere venoso centrale Pressione venosa centrale media Valutazione della curva di pressione venosa (variazioni respiratorie),Cateterismo dellarteria polmonare,LIPOTENSIONE rappresenta la principale indicazione per i CRRT (Manns M, 1997). Esiste una correlazione diretta tra tipo di membrana e sopravvivenza (HaKim R,1994). La dose e lintensit della terapia sostitutiva in grado di influenzare loutcome del paziente critico (Van Bommel EFH, 1995) .,STABILITA CARDIOVASCOLARE Specialmente nei casi di MOFS rappresenta il principale vantaggio dei trattamenti sostitutivi continui della funzione renale rispetto a quelli intermittenti Circa il 10% di tutti i pazienti con IRA non pu essere trattato con lIHD mentre traggono beneficio dal trattamento continuo Non studi prospettici, ma dati confermati da uno studio retrospettivo (Bellomo R. Intensive Care Medicine 1999),Tecniche 1) Malfunzionamento dellaccesso vascolare 2) Coagulazione del circuito 3) Kinking del catetere e del circuito 4) Flusso ematico insufficiente 5) Disconnessione di linee 6) Embolia gassosa 7) Errore nei bilanci 8) Perdita di efficienza del filtro,Cliniche 1) Sanguinamento ed ematomi 2) Trombosi (3%) 4) Infezione e sepsi 5) Reazioni allergiche 6) Ipotermia 7) Perdita di nutrienti 8) Insufficiente depurazione 9) Ipotensione, aritmie,COMPLICANZE DEI TRATTAMENTI CONTINUI,Massimo effetto coagulante allinterno del filtro,Minore effetto sistemico per limitare il rischio di emorragia,OBIETTIVI DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE,ANTICOAGULAZIONE,La scoagulazione prolungata aumenta il rischio di sanguinamento (5 - 26%). Una scoagulazione insufficiente comporta il rischio della perdita di efficienza e di coagulazione del sistema SEGNI DI CLOTTING: - rapporto BUN dialisato/plasma 0.8 - UHF 150 ml/ora in CAV-HD e CVV-HD - UHF 500 ml/ora in CVVH,La vita media del filtro oltre che dalleparina pu essere allungata eseguendo un accurato priming del filtro con soluzione eparinata mantenendo elevati flussi ematici per tutta la durata del trattamento ricorrendo alla tecnica di prediluizione,ANTICOAGULAZIONE,Eparina Procedura senza Eparina Scoagulazione Regionale con Eparina Infusione arteriosa di eparina controbilanciata dallinfusione venosa di solfato di protamina ( piastrinopenia ,ipotensione arteriosa da protamina) Scoagulazione Regionale con Citrato (ipocalcemia, alcalosi metabolica) Altre metodiche: prostaciclina (alti costi, ipotensione) eparine a basso peso molecolare.,ANTICOAGULAZIONE CON EPAR