常见心律失常分析--课件

常见心律失常 广州中医药大学第二临床医学院心脏中心,,目的要求,掌握：掌握过早搏动、阵发性心动过速、心房扑动和颤动、房室传导阻滞的心电图特征、诊断和处理原则； 熟悉：本病的诊断方法和常用抗心律失常药物； 了解：了解心律失常的分类和机制、各种心律失常的病因和临床表现。 重点：本病的发病机理、临床症状、体征、心电图特征。 难点：本病的各种心电图特征和治疗。,,概述,心脏传导系统解剖 : 由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成 包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网,,概述,,,概述,心律失常(Cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的起源、频率、节律、传导速度和激动次序等异常。 心律失常有多种，包括心动过缓、过速、心律不齐及异位心律等。 心律失常临床表现多样，常有心悸、乏力、头晕、晕厥等症状，亦可无症状。 心律失常可发生在正常人，但大多数发生在心脏病患者。一些严重的心律失常必须及时处理，否则会危及患者的生命。,,按其发生原理，可以分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类； 在临床上，综合上述分类，按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类。,分类,,分类,窦性心动过速 窦房结性 窦性心动过缓 冲动形 心律失常 窦性心律不齐 成异常 窦性停搏 被动性异 逸搏：房性、交界区性、室性 心 位心律 逸搏心律：房、交界区、室性 律 异位心律 早搏 失 主动性异 阵发性心动过速 常 位心律 心房扑动、颤动 生理性：干扰、脱节 心室扑动、颤动 冲动传 病理性：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞 导异常 房室间传导途径异常：预激综合征,,发病机制,自律性增高、异常自律性与触发活动致冲动形成的异常 自律性的心肌细胞自律性增高，导致不适当的冲动发放。 无自律性的心肌细胞如心房、心室肌细胞在病理情况下可导致异常自律性的形成. 触发活动 2.折返激动、传导障碍致冲动传导异常 折返激动：当激动从某处一条径路传出后，又从另一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象称之，是所有快速性心律失常最常见的发生机制。,,发病机制,,心电图 动态心电图 运动试验 食管心电图 信号平均技术 临床电生理检查 其他,诊断方法,,诊断方法,心电图 心电图检查是诊断心律失常最常用、最重要的方法，反映心脏激动的电学活动，对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值。,,诊断方法,动态心电图 能记录24小时心电活动，能发现短暂的心律失常,用于评价患者活动、症状与心律失常关系，鉴别良恶性心律失常，观察药物作用等。,,运动试验 可在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断，但敏感性不如动态心电图。,诊断方法,,食管心电图 能记录心房电位和心房快速起搏或程序电刺激。用于确定是否存在房室结双径路和鉴别室上性和室性心动过速；有助于预激综合征诊断；评价药物疗效；有助于病态窦房结综合征诊断。快速心房起搏可终止某些室上性折返性心动过速。,诊断方法,,诊断方法,信号平均技术 常用于检测心室晚电位, 预测心肌梗死后心律失常的危险因素。,,诊断方法,临床电生理检查 通过记录心腔内的不同部位局部电活动，能判断快速性和缓慢性心律失常的性质，确定心律失常及其类型的诊断。,,常见心律失常,,过早搏动,,过早搏动,定义:又称期前收缩，简称早搏，是指起源于窦房结以外的异位起搏点过早发出的激动的心脏搏动。 早搏可偶发，也可频繁出现，或每次窦性搏动后出现2次早搏，均可不规则或有规律地发生。 二联律：每个窦性心搏后出现1个早搏； 三联律：每两个窦性心搏后出现1个早搏； 成对：每个窦性心律后连接出现2个早搏； 阵速：连续3个或以上早搏。 多源性：同一导联内，早搏形态不一，且配对间期不等。,,机制 异位起搏点自律性增高 解剖或功能有双重传导途径 折返激动 局部单向阻滞区 传导速度慢及不应期短 触发活动,过早搏动,,病因： 正常人 各种心脏病：冠心病 心肌病 瓣膜性心脏病 应用某些药物后过量或中毒：如洋地黄，奎尼丁 电解质紊乱：低钾等 其他：麻醉、手术、缺血、缺氧、左室假腱索,过早搏动,,过早搏动：临床表现,症状： 轻者可无症状或仅有心悸或心跳暂停感。 频发或连续的早搏可因心排出量减少而引起无力，头晕甚则晕厥等症状。 原有心脏病可因此诱发或加重，出现心绞痛和心功能不全。 体征： 听诊可发现1次心搏忽然提早而其后有较长的间歇。第一心音常增强，第二心音减弱或消失。 桡动脉触诊可有长的间歇。,,心电图 房性早搏,过早搏动,提早出现的P波，形态与窦性不同。 常重叠于T波上，PR间期0.12s 提早出现的QRS波群形态大多与窦性心律者相同。早搏后代偿间歇不完全。,,心电图 房室交界性早搏,过早搏动,提早出现的QRS波群形态与窦性者相同，其前无相关P波，逆行P，波可出现于QRS之前，P-R间期0.12s，或出现于QRS之后，R-P间期0.20s，或埋藏于QRS之中，早搏后多有完全性代偿间歇。,,心电图 室性早搏,过早搏动,提早出现的QRS波群形态异常，时限大于0.12s，前无相关的P波，早搏之后多有完全性代偿间歇，T波与QRS波群主波方向相反。如果同一导联早搏形态不一，且配对间期不等，称为多源性室早；若配对间期相等，则为多形性室早。,,治疗 治疗原则 应视有无器质性心脏病，原来心脏病变的程度，有无症状，是否影响心功能以及发展成严重心律失常的可能，然后决定是否给予治疗，采取何种治疗方法及确定治疗的终点。 抗心律失常药物本身也能引起致命性心律失常。因此，抗心律失常药物的选择必需谨慎。,过早搏动,,适应症 有严重器质性心脏病如心肌梗死、心肌病等 预计可能引发致命性心律失常，如RonT的室早、多源性室早、成对或连续出现的室早。 症状严重影响患者工作、学习、生活。,过早搏动,,无器质性心脏病 多不需治疗；如有症状的患者宜消除顾虑和试用温和的镇静剂 ；注意消除诱发因素 器质性心脏病 1.积极对因、对症治疗; 2.药物选择： 频发房早或交界性早搏可选用Ia类、Ic类、类、类和类抗心律失常药，如受体阻滞剂、维拉帕米，普罗帕酮、洋地黄类、胺碘酮等药物； 室性早搏：多选用类和类；急性心肌梗死出现室早：补钾、镁、受体阻滞剂、必要时胺碘酮。,过早搏动,,慢性心脏病变 心力衰竭出现的室早：受体阻滞剂、胺碘酮； 洋地黄毒性反应所致的室早：立即停用洋地黄；予苯妥英钠和氯化钾等； 心动过缓时室早：阿托品、山莨菪碱等。,过早搏动,,阵发性心动过速,阵发性心动过速,,阵发性心动过速,阵发性心动过速(Paroxysmal tachycardia)简称阵速，是指一种阵发性快速而规则的异位心律。实际上它是3个或3个以上连续发生的早搏。 根据异位节律点发生的部位可分为房性、交界性及室性阵发性心动过速。 房性和交界性心动过速统称为室上性心动过速。,,病因 常见于无明显心脏病的人，也可见于各种心脏病患者。甲状腺功能亢进症、预激综合征、洋地黄中毒和低血钾等也可发生。,阵发性室上性心动过速,,分类 房性心动过速（自律性房性心动过速、折返性房性心动过速、紊乱性房性心动过速）； 房室结内折返性心动过速。,阵发性室上性心动过速,,临床表现 大多突然起始、突然终止，时限几秒至几小时或几天不等； 其症状的出现主要取决于心脏的原发疾病和心功能状态； 心慌、心悸、不安或多尿； 冠心病患者可诱发心绞痛； 脑动脉硬化的老年患者，可出现头晕、晕厥；某些严重心脏病患者，发作时间较长，可诱发或加重心力衰竭； 听诊心律整齐，第一心音强度一致。,阵发性室上性心动过速,,心电图 相当于一系列很快的房性或交界性早搏，频率为160-220次min，节律十分规则； P波形态不同于窦性P波，或与T波融合，难以辨别有无P波； 如P波在、aVF导联直立，P-R间期012s，可认为是房性阵速； 若P波为逆行性，P-R间期0.12s，R-P间期0.20s者，则为交界性阵速； QRS波群形态与窦性心搏相似，偶可因差异性心室传导而增宽，可有继发性ST-T改变。,阵发性室上性心动过速,,阵发性室上性心动过速,,治疗 急性发作期：除病因治疗外，可选用下列措施，使发作中止 （1）刺激迷走神经：刺激咽部使作呕。深吸气后屏气，再用力作呼气动作。按摩颈动脉窦；深吸气后屏气，然后将面部浸入5左右冷水中30s。压迫眼球。 （2）钙拮抗剂： （3）抗心律失常药物： 普罗帕酮、地尔硫卓、奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮等。,阵发性室上性心动过速,,治疗 （4）洋地黄制剂与受体阻滞剂： （5）其它药物：升压药 苯福林、甲氧明 （6）直流电复律 （7）经静脉心房或心室起搏或经食管心房起搏 （8）射频消融术,阵发性室上性心动过速,,治疗 预防复发 发作频繁和症状较重者，当发作控制后，可选能控发作的药物口服，长期维持，如洋地黄、长效钙离子拮抗剂等。,阵发性室上性心动过速,,病因 绝大多数发生于有严重心肌损害的患者。最常见于冠心病，也可发生于其他心脏病，药物中毒(如洋地黄、奎尼丁等)、电解质紊乱(如低血钾等)和QT延长综合症。偶见于病因不明的患者。,阵发性室性心动过速,,临床表现 休克、昏厥、心源性脑缺氧综合征、急性心力衰竭甚至猝死；听诊心律略不规则，心尖区第一心音有变异。,阵发性室性心动过速,,心电图 相当于一系列很快的室早，频率为150-200次 min，节律可略不规则； QRS波群畸形而增宽(0.12s)有继发的ST-T改变(ST段下移，T波与QRS波群主波的方向相反； P波常埋于心室综合波内，有时可见频率较慢的窦性P波与QRS波群无固定关系(房室分离)； 心室夺获、室性融合波。,阵发性室性心动过速,,阵发性室性心动过速,,治疗 无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发生，无需治疗； 有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗； 持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。,阵发性室性心动过速,,治疗 终止发作 药物治疗：利多卡因；普罗帕酮 美西律 胺碘酮 丙毗胺 普鲁卡因胺；洋地黄毒性反应引起者，使用苯妥英钠、钾盐。 同步直流电转复 在用药物治疗无效后进行。如条件许可，大多数宜及早考虑同步直流电转复，有时也需紧急处理。 其他治疗 心脏电起搏术、心导管消蚀术或外科手术等均可选用。适用于那些对药物治疗无效的顽固性室速。,阵发性室性心动过速,,心房扑动,,心房扑动,是指心房内发出快而规则冲动，引起快而协调的心房收缩。,,心房扑动,病因 无器质性心脏病 风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病 肺栓塞、慢性心力衰竭、瓣膜病变导致的心房肥大 甲亢、乙醇中毒、心包炎,,心房扑动,临床表现 心悸、胸闷、头晕等，并可诱发心绞痛与心力衰竭。体查：心律规则或不规则，S1强度有变化，可见快速的颈静脉搏动。,,心电图 P波消失，代之以250-350次min频率，波形、振幅、方向、间隔相同的锯齿样心房扑动波(F波)； 心室律均齐，常见房室传导比例为2：1、4：1，若房室传导比例不固定时，则心室律不均齐； QRS波群的形态与窦性心律相同，有时可有差异性心室内传导，使QRS增宽变形。,心房扑动,,心房扑动,,治疗 原发病的治疗 同步直流电复律：最有效的终止方法，电能 50J. 食管或心腔内心房超速起搏：若电复律无效或应用洋地黄者不宜电复律者可用此法终止发作。 药物治疗：钙离子拮抗剂、受体阻滞剂、洋地黄等 射频消融术及外科手术,心房扑动,,心房颤动,,是心房发生快而不规则冲动，引起心房内各个部分肌纤维不协调的乱颤，心房丧失了有效的机械性收缩。仅次于早搏的常见心律失常。,心房颤动,,病因 绝大多数发生于有显著病变的患者常见于风湿性心脏病（尤以左房室瓣病）、冠心病、慢性肺心病和高血压性心脏病和甲亢等。 阵发性房颤有时可见于无器质心脏病证据的患者偶尔房颤，可与洋地黄毒性反应有关。,心房颤动,,分类 （1）阵发性房颤 （2）持续性房颤 （3）孤立性房颤,心房颤动,,房颤的分类,新发现的房颤,房颤的“3P”分类 Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF,1 持续时间7天，绝大多数24 hrs 2 复律无效或无指征,ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2002,,临床表现 心悸、胸闷、头晕等，如心室率很快，可诱发心绞痛或引起心功能不全。 体查：心律绝对不规则，第一心音强弱不一，脉搏短拙。 易发生体循环动脉栓塞，临床上以脑栓塞为常见。,心房颤动,,心电图 P波消失，代之以一系列大小不等，形状不同、间隔不均的心房颤动波(f波)，其频率为350-600次分。 心室反应极不规则，R-R间期绝对不等，QRS波群和振幅也略有差异。,心房颤动,f,f,f,f,f,f,f,f,f,,治疗 （1）病因治疗 （2）急性房颤 症状显著者应迅速给予下列治疗： 控制快速的心室率：西地兰、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂； 药物或电击复律治疗； 房颤转复后，应尽可能维持窦性心律，可用胺碘酮、索他洛尔等。,心房颤动,,治疗 （3）慢性房颤 阵发性房颤常能自行终止； 持续性房颤应给予复律，但无完全成功的把握，且有一定的危险性； 永久性房颤为慢性房颤经复律与维持窦性心律无效者，应控制心室率，可选用洋地黄、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。,心房颤动,,治疗 （4）预防栓塞并发症 既往有栓塞、中风、瓣膜病变等病史者，应长期采用抗凝治疗，口服华法林或阿司匹林。 （5）射频消融或外科手术：Cox迷宫手术,心房颤动,,新发房颤的处理,除非症状严重，否则不用抗心律失常药 血栓栓塞高危患者抗凝治疗,ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2002,,反复发作的持续性/持久性房颤的处理,ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2002,,房室传导阻滞,,是指冲动从心房传到心室过程中发生延迟，或者有部分或所有的冲动不能通过传导组织到达心室。 按阻滞程度可分为： 第一度房室传导阻滞； 第二度房室传导阻滞； 第三度(完全性)房室传导阻滞。,房室传导阻滞,,病因 正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神 经张力增高有关； 心肌炎、心肌病、风湿热； 器质性心脏病如冠心病急性心肌梗死、冠状动脉痉 挛、心内膜炎、钙化性主动脉瓣狭窄等； 药物作用：洋地黄中毒、钙离子拮抗剂过量； 电解质紊乱； 其他如心脏纤维支架的钙化与硬化等。,房室传导阻滞,,临床表现 一度房室传导阻滞：常无症状；听诊第一心音减弱 二度房室传导阻滞： 二度I型 无症状或仅有心搏脱漏感觉。 听诊时有心音脱漏，第一心音强度可随P-R间期改变而改变。 二度型 头晕、乏力、心悸等，听诊心律可整齐或不齐，取决于房室传导比例的改变。,房室传导阻滞,,房室传导阻滞,临床表现 三度房室传导阻滞 类似于二度型 严重时可发生心源性脑缺氧综合征(昏厥，抽搐、紫绀)和心力衰竭，甚至猝死。 听诊心率慢而规则，心室率慢常致收缩压升高和脉压增大。由于房室分离，房室收缩不协调，以致不规则地出现心房音及响亮的第一心音(大炮音)。 颈静脉搏动频率快于心率,,心电图 一度房室传导阻滞 P波后均有QRS波群，P-R间期0.20s。,房室传导阻滞,,房室传导阻滞,心电图 二度房室传导阻滞 莫氏I型 P-R间期逐渐延长，直至P波后脱落1次QRS波群，以后又周而复始(文氏现象)，形成3:2、4:3或5:4的房室传导比例的阻滞。,P,P,P,P,R,R,R,R,,房室传导阻滞,心电图 二度房室传导阻滞 莫氏II型 P-R间期较为恒定，每隔1、2或3个P波后有一个QRS波脱漏。因而分别称为2:1、3:2、4:3房室传导阻滞。如果下传比例31时，称为高度AVB。,,房室传导阻滞,心电图 三度房室传导阻滞 P波与QRS波群相互无关，心房率比心室率快，心房激动可以是窦性或起源于异位，心室激动由交界区或心室起搏。,,治疗 病因治疗 风湿热所致者即行抗风湿治疗 急性感染引起者给予