心移植术后的一般处理.ppt

心移植术后的一般处理 术后监护 心移植术后离开手术室时，保留气管内插管、留置 导尿管及所有的监测系统和输液系统。 监测、护理项目及处理方法与一般心直视手术后的内容相同： 1)心电图; 2)桡动脉测压管; 3)Swan-Ganz导管/左房测压管; 4)中心静脉压(CVP)管; 5)导尿管; 6)血气; 7)胸部引流管; 8)体温; 9)心外膜起搏导线等 某些方面有特殊要求。,天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632,术后早期-监护室内的处理,天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632,呼吸系统的监测和处理 胸片检查肺组织有无实变、胸腔有无渗出液等。 采用无菌操作进行吸痰，每2小时1次。患者清醒并且能够合 作时，应向左右翻身变成侧卧位，叩击胸背部，以利排痰。 雾化吸入是协助排痰的重要措施之一，可通过呼吸机管道进 行雾化吸入，每2小时1次，每次5分钟，吸入药物包括抗生素 及粘液溶解剂。 气管插管拔除以后，超声雾化经口吸入，每次10分钟。翻身 叩击胸部及协助咳嗽对排痰都是有效的。,循环系统的监测与处理 心移植在循环系统方面的特殊性： 供体心属于去神经的心，有些药物对它不起作用，例如地高辛 供体心心肌缺血时间较长，术后心功能的恢复与维持大都需要 依靠药物的支持与辅助。 异体心植入以后，有可能发生急性排斥反应，使植入心的功能 下降。 因此，对循环容量及心功能的判定变得尤为重要，在正确判断 的基础上进行合理的处理，可以安全平稳地度过术后阶段。循 环系统的监测内容有心电图、动脉压、中心静脉压及肺动脉楔 压(经Swan-Ganz导管测得)或左房测亚管，除此之外还要测定 尿量及引流量。,1、心率最好维持在90110次/分之间，此时的心搏量最佳。心 动过缓可以使用异丙肾上腺素，或者使用起搏器进行调整。 2、循环容量不足时，要进一步判定是血容量不足还是体液容 量不足。若血红蛋白在100g/L以上及红细胞压积在0.35以上， 则应当考虑补充血浆及晶体溶液，亦有提出红细胞压积低于 0.25才考虑输血。 3、循环系统监测证实有心功能低下时，常用的药物有正性肌力 药物。,4.心脏压塞的表现：心包引流量多而突然减少、心动过速、动脉 压下降、静脉压略高或正常范围、尿量减少甚至无尿，使用任 何药物不能缓解，必要时行床头超声心动图检查可确诊。 5.尿量监测可以了解组织灌注的状态，无论是心功能下降、低心 排综合征或是循环容量不足，都可以使组织灌注不足而尿量减 少。肾功能不全也可以发生尿少。尿量监测按每小时计算，正 常为2040ml/h，小儿每小时12ml/kg即属正常。 6.如植入的心功能下降是由急性排斥反应所致，除按上述的方 法进行处理以外，最主要的是使用免疫抑制剂。,泌尿系统的监测和处理 监测患者的出入量，每天测定电解质、血尿素氧、肌酐及环 孢素的血浓度。 患者在心移植后体内水分过多是由于术前心衰、体外循环及 类固醇免疫抑制剂的作用，使用一点利尿剂即可恢复正常， 通常使用甘露醇或呋塞米，当尿量减少时考虑停止使用环 孢素。,消化系统监测和处理 常规插鼻胃管作胃肠减压，给药途径。 应激性溃疡、胃炎给予抗酸剂和组织胺受体阻滞剂。 拔出气管导管时，胃管亦同时取除。 如病人吞咽过多空气，CPAP面罩；胃胀，或疑上消化道 出血，则应再次插鼻胃管。 环孢素对肝脏有毒性。胆红素（主要直接胆红素）和 碱性磷酸酶、SGOT、SGPT升高。在密切监视排斥反应的前 提下，小心减少环孢素剂量。 便秘：大便软化剂及缓泻剂。,天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632,心脏起搏 常规右室心外膜安放起搏导线，以备处理某些心率或心律紊 乱，也可术后诊断的手段。 心脏起搏时应选择最佳心率。方法是逐渐增加起搏频率，同 时测量心输出量和充盈压。心功能最好时的心率，就是应选 择的起搏频率。这种测定q24h。 通常术后47天内，无需继续作心脏起搏。 约25%心脏移植病人需作永久性心脏起搏。术后第一周内即可 确定。主要见于三种情况： (1)持续性或发作性心动过缓；(2)传导阻滞；(3)室上性心律失 常引起心室率过快，而用药物治疗时又导致心动过缓。,出监护室后的处理,过渡护理病室（Stepdown Care Unit） 术后第57天，当病人情况稳定且无需经静脉给药后出ICU 在Stepdown Care Unit）继续治疗一个月左右。 一、继续重视感染的预防 虽不作严格隔离，必须继续坚持某些预防性措施。医务人员和探访者-要洗手，戴口罩。患咳嗽、感冒、咽炎、流感、疱疹或疖肿的人，禁止入室。 最常见的感染是细菌性肺炎,也常发生病毒、霉菌或原虫感染 防止念珠菌感染和肺囊虫病，只要病人能口服，即给予克霉唑锭剂和Septra，持续服药一年-病人用小剂量免疫抑制剂且情况稳定时止。,密切监视机会性感染: 尿及痰培养/周、CMV血清学检查/周、尿CMV培养并测疱疹和EB病毒滴度/周。 如病人体温超过38oC: 须作全面检查，找原因。检查创口及输液或插管部位。如还有各种插管，应该拔除或更换位置。摄胸部X线片。作血培养（再次）和尿培养。经气管穿刺采取分泌物作常规检查，并作霉菌、结核菌、放线菌、病毒和军团菌培养。作DFA涂片找军团菌。 病情进一步好转：免疫抑制剂剂量逐渐减少。若病情仍然稳定。可转回至其普通病房。 但应警惕，对大多数异常的临床表现，都应怀疑为感染先兆。要始终牢记，监测感染是心脏移植术后处理的极重要内容，而早期诊断和积极处理是控制感染的关键。,天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632,二、严密监测排斥反应发生（见后续讲稿） 三、秩序渐进促进心功能恢复 制订一个好的心功能康复计划并认真加以贯彻执行。 计划要适合生个病人的具体情况，故术前全面了解病人的条 件和心理状态。 监护室内：术后2448小时某些动作练习和抗血栓形 成活动。术后第27天，逐渐由坐起站立扶持下走动。 过渡病室：增加下地活动量，蹬车训练。开始安排2-4分钟。时间延长增加蹬车的阻力，以提高运动耐量。 训练时，监测病人的血压、心率及心律。 出院休养全面评估：为其制订出院后锻炼计划。锻炼的强度 可增加，但一定要遵守循序渐进的原则,心移植术后近期并发症的处理,术中及术后出血原因 心脏移植吻合口多，有时对应管腔、口径不一致，未能做 好技术处理，使吻合口裂等； 术前受者曾用过抗凝药物，使整个手术切口渗出血。 诊断 密切观察引流量。如60以上成人，每小时出血量超过 200ml，连续2小时未见减少或在34小时内失血量超过患者 全身血量的5%，均作为异常出血。 原引流量较多而突然引流停止、是有心脏压塞现象，则可能 发生心包积血，X线胸片及超声心动图检查可明确诊断。,处理策略 1)心脏移植后出血关键是预防： 如为凝血因子问题，补充血小板及纤维蛋白原，术前停 用抗凝血药物；血红蛋白低则输入红细胞。如术前用阿司匹林，则在术前35天停药，如服用华法林，凝血酶原时间延长者，用维生素K3对抗。受者的凝血因子、凝血酶原时间保持在正常范围内。 选择优质缝合材料。 每个吻合口完成后涂敷粘合胶是防止出血的有效措施。 手术完成后鱼精蛋白中和肝素要求达标，使激活凝血时间（ACT）达到150秒以内。,2) 术后出血对症处理无效者，再开胸止血 心脏移植后左、右房后壁吻合口出血很难处理，左心 房吻合口在心脏后方，不可翻转心脏修补，只能用生 物蛋白胶或其他医用粘合胶加明胶海棉压迫此血 无效时只能在体外循下切开心房止血。 3) 主动脉、肺动脉出血可加针缝补,心脏低排血量综合征原因 与其他体外循环下心脏直视手术后的低心排血量综合征类似。 心脏移植术后低心排的特殊原因： 离体供心缺血缺氧时间较其他心内手术可能更长，加重了 心肌损伤；受体的肺动脉压力往往较高，供心不适应肺动脉 高压，右心动能相对低下，导致右心衰竭。 出现急性排斥反应，损伤供心细胞及冠状动脉内皮细胞， 冠状动脉血栓形成，血流量下降，供心缺血、缺氧导致心功 能低下。如存在急性排斥反应，首先表现为难以控制的右 心衰竭，只有心内膜心肌活检才能鉴别。,天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632,处理策略 处理原则：强心利尿，维持好内环境。 动脉收腔压低于90mmHg： 多巴胺、多巴酚丁胺 心率缓慢者启动心脏起搏器。 心脏正性药物可增加心肌收缩力。必要时用肾上腺素。 如正性药物作用不显著，考虑血液pH太低，给予碱性药物, 使血液pH7.4，可使血压上升，同时应用血管扩张药物。 如硝酸甘油、硝普钠，可减低心脏负荷，改善微循环。,6542作用较缓和，对改善微循环有利，可多次反复 应用，无毒副作用，剂量20mg，静脉推注，每3060分 钟1次，连用35次。 速尿为常用药，当血压上升接近正常，则可加大剂量（60、 80、100、200mg）。主动脉球囊反搏、心室辅助装置可缓 解心力衰竭，纠正低心排血量综合征。 如疑急性或超急性排斥反应所致，必须应用大剂量泼尼 松龙进行冲击治疗。如有肺动脉高压，在留置漂浮导管内 滴入前列腺E1。,急性排斥反应 供受体配型的进步、环孢素A/药物的联合应用， 急性排斥反应的发生率明显降低。 急性排斥反应可在手术后立即发生，也可在数日至2周内出现 经心肌活检证实的急性排斥反应发生率2%。 在1年内或更长时间仍可发生，其危害性很大，国内曾有患者 手术后109天、术后12年发生多次严重急性排斥反应，导致 心力衰竭、心律失常、难以控制的感染而死亡。,排斥反应诊断 临床表现： 早期无明显临床表现。如无特殊因素，动脉压下降是提示急 性排斥反应的迹象，如动脉收缩压较平时基础压降低20mmHg 或低于90mmHg(12kPa)，提示有急性排斥反应。 随后出现食欲差、体温上升、肌肉及关节痛，则急性排斥反 应的可能性很大。心力衰竭可能出现更晚。如有肢体发冷、脉 细弱、心音弱、心动过速并有心包磨擦音、奔马律等，更符合 急性排斥反应的诊断。,X线胸片：心影扩大（包括心包积液），肺血管影增多，是排 斥反应的表现之一。单纯心影大有心包积液尚不能说明问题 心电图：虽无特征性表现，但有人观察各导程QRS波的总和突 然下降20%，结合其他临床表现，可拟诊有急性排斥反应。 超声心动图：术后近期作为对心脏功能的动态基础记载，以后 每日1次，作对比观察。如室间隔及左心室后壁渐渐增厚，心 肌出现日益增多的异常反光点，室间隔运动减弱，变为矛盾 运动，射血分数低，左心室舒张时间及压力减半时间均缩短， 虽不能作为早期诊断的依据，至少可提示排斥反应。心内膜 组织学证实，超声心动图诊断急性排斥反应的敏感性高达85%。,其他： 血液学及免疫学监测 血液全淋巴细胞计数或T淋巴细胞亚群计数 血清干扰素的测定 钴111淋巴细胞或白细胞测定 闪烁检查标记淋巴细胞浸润 锝90焦磷酸盐标记的红细胞核素扫描 质子磁共振影像检查等，虽有一定的帮助但不能确诊。,心内膜心肌活检（EMB）： 仍是急性排斥反应的“金标准” 要求术后第1月内每周1次，12个月内每2周1次，26个月 内每月1次，6个月后每3个月1次，以后如有某种排斥反应 迹象，可随时施行。 这一检查是有创性检查，具体实施相当困难，患者自隔离室 移至X线透视室施行，对感染的预防极为不利，设备和技术 先进的医院可在隔离室内应用超声心动图引导，进行心内膜 组织活检。 有学者正在研制成无损伤性排斥反应监测仪，可望不久以后 应用于监床。,处理策略 (1)做到ABO血型相同或相容，淋巴细胞毒抗体试验PRA10% 为阴性，交叉配合试验阴性，HLA配型相容则可避免或减少 术后急性排斥反应。 (2)术前应用免疫抑制剂。 (3)处理：常规三联用药，即环孢素A、硫唑嘌呤及皮质类固醇。,术前当晚及术晨肝肾尚好:FK506 0.2mg/kg or CsA 4-6mg/kg,PO 术前当晚及术晨肝肾不好: MMF 成人2g/Day,儿童1g/Day，或硫唑 嘌呤2-4mg/kg; PO. 术中：甲基强的松龙 0.5-1.0 IV (10-15mg/kg),开发主A前 0.5mg or OKT3 5mg/次, IV，PRN 术后1周CsA 900-1000ug/L 术后2月CsA 700-800ug/L 术后3月CsA 800ug/L MMF：儿童 0.5 Bid, 成人 1.0 Bid,免疫抑制治疗的并发症 一、环孢素A所致的并发症 环孢素A对抑制器官移植后的急性排斥反应起了很大的作用。 但是，对正常人使用此药物同样具有毒性作用 对肾的毒性原理尚不全清楚。 病理检查发现急性毒性作用时血管呈收缩样改变，慢性毒性 作用可以见到肾有“条纹状”纤维化。 临床症状是环孢素A血中浓度上升时出现少尿或无尿，血中浓度 下降则尿量恢复至正常。 监测肾功能及环孢素A的血浓度.患者一旦尿量下降，排除了低 心排综合征及低血容量的可能性应该降低或停止使用环孢素A. 呋塞米: 少尿有好处; 严重无尿偶尔需要短期内作血液透析,高血压 目前认为这种高血压的发生与使用环孢素A有关 心移植术后第一年，绝大部分高血压，肾功能表现完全正常 第二年以后，有85%的患者有显著高血压，并且需要进行治疗 治疗 与通常高血压病治疗的方法相似，如钙通道阻滞剂、 -受体阻滞剂等等，也可与利尿剂合并使用，但需要监测血中 钾、镁浓度，是否引起离子紊乱。 严重病例需要3种以上的药物联合应用才能达到降低血压的目 的，使血压维持在收缩压20.5kPa、舒张压11.3kPa以下。,对神经的毒性 临床表现 震颤、肌肉软弱无力，有时出现肌肉痉挛，特别在 腿部较明显，常常合并有低镁血症。 治疗 除了需要补充镁外，有时减少皮质类固醇的用量也可 以使震颤得到改善。,高胆固醇血症 绝大多数患者血中胆固醇及甘油三酯浓度上升，与环孢素A及 皮质类固醇有关。血中胆固醇上升的患者，常与加速广泛性冠 状动脉粥样硬化（慢性排斥）有密切关系。 治疗 低胆固醇饮食降低血中胆固醇浓度。虽然临床上亦 有降低胆固醇的药物，如普罗布考、洛伐他汀等，但副作用较 大，不常使用。 其他副作用 骨质疏松、肝功能下降多发症、齿龈增生等。,二、硫唑嘌呤所致的并发症 主要为抑制骨髓造血功能，使患者发生轻度贫血及白细胞下降. 当白细胞降至4109/L以下时，应当考虑停止使用此药。 其他副作用有引起胰腺炎及肝功能下降等。 三、皮质类固醇所致的并发症 使用皮质类固醇作为免疫抑制治疗药物时能出现较多并发症， 而且有些并发症对患者的损害甚为严重。 骨质疏松症及骨无菌性坏死 糖尿病 消化道并发症 其他并发症 儿童心移植患者-发育迟缓，普通成人-高血压及水 肿、肥胖、痤疮、肌病、关节疼痛等亦很常见,四、OKT3所致的并发症 发热、寒战、呼吸困难、胸痛、呕吐、喘息、恶心、震颤及 腹泻等。 由于能产生致命性肺水肿，故在使用此药治疗的1周之内， 应拍胸部X线片判定有无肺充血，如确定患者有液体超负荷 禁止使用此药作为免疫抑制剂。 有时在用药之前插入Swan-Ganz导管监测肺毛细血管楔压， 当楔压过高时，避免使用OKT3治疗排斥反应。,五、抗胸腺或抗淋巴细胞球蛋白所致的并发症 过敏反应，小部分患者还可以出现皮疹、发热、寒战、关节痛及支气管痉挛等。 六、FK506所致的并发症 FK506是一种新型免疫抑制剂，免疫作用强而副作用小，通常口服FK506时，87%的患者无副作用。 常见的副作用有头痛、肌痛、震颤、感觉异常、眩晕、呕吐、腹胀等，此药尚有轻度肾毒性，但停药后既可逆转。在产生高血压的问题上，意见并不一致。,感染原因 心脏移植手术“战线长”、时间长、参与人员多，感染仍然是心移植后患者的主要死亡原因之一，特别在最初几个月内，免疫抑制剂的使用量达到高剂量时，受者的免疫功能下降更显著，感染性疾病可以随时发生。 最常见的感染部位为呼吸系统，其他部位有血液、皮肤、皮下组织、颈部、胃肠道、心内膜、心肌、中枢神经系统及泌尿系统等。,特别免疫抑制剂用量达高峰时，受者免疫功能显著低下，很 容易发生感染。 术后初期数日、1月、6个月内随时可发生感染。 细菌感染约占3060%，病毒感染占20%50%，也有真菌及 原虫感染。自从环孢素作为免疫抑制剂用于心移植患者以后， 感染的发生率明显下降，病毒性感染细菌性感染。 感染可发生在全身各部位、各系统、以心内膜、血液、呼吸、 泌尿、神经系统感染对生命威胁最严重。 有时在同一病人身上发生多种、多次、多菌种、病毒及原虫 感染。,减少感染的发生率应当遵守以下几个原则 免疫抑制剂的用量应维持在最低有效水平。 选择使用环孢素作为免疫抑制药物。 尽量使患者早期活动。 保持术后监护室的无菌状态，对接触患者的一切必需物品要 注意无菌，工作人员应当使用消毒洗手后再进行操作，必要 时戴无菌手套。 小心地监测感染，及时发现感染。,细菌感染 1肺部感染 美国哥伦比亚大学移植组的感染率中，肺感染 占40%51%。感染细菌的种类包括金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌 、绿脓假单孢菌、大肠杆菌等，遇到这种情况，常有致命的危 险。 肺部感染的诊断依据 患者有呼吸系统症状，出现呼吸困难、咳嗽，同时有发热及 全身不适； 胸部X线片的改变，要注意肺内出现的任何一点细微的变化 ，最好能与既往胸部X线片相比较； 痰的细菌学检查，常常被上呼吸道或口腔内存在的共生菌污 染，影响诊断的正确性；,经支气管吸出物作细学检查时，需要注意能否进入到病变部位取出标本； 纤维支气管镜检查，使用支气管刷及活检的方法取标本作检查； 用超微针（24或25号针头）经胸壁局部穿刺，常常须在透视下确定部位，最好远离纵离纵隔血管结构处，这种检查方法产生的并发症要高于纤维支气管镜检查； 开胸肺活体组织检查； 化验检查常常出现白细胞升高； 血细菌培养。,2败血症 侵入血液的细菌来源，除静脉、动脉及导尿管等留置的插管 可以向血液中导入细菌外，其他像创口感染、咽部、口腔等 部位亦可以发生细菌侵入血中，中耳的感染及中枢神经系统 的感染也可以产生败血症。 确定诊断必须有血液细菌培养阳性结果。,败血症的治疗应该遵循以下原则 在血液细菌培养未曾获得结论之前，首先使用认为最合理 的抗生素，而且必须要有两种抗生素联合使用，甚至追加第 三种抗生素； 血培养及药物敏感试验结果是选用抗生素的主要依据； 发热的患者在退热72小时，并且引起败血症的局部病灶消 失后，可以停用抗生素，但遇有白细胞减少或患者使用大量 皮质类固醇及解热剂时，应当延长抗生素治疗的疗程； 各部位的留置插管应尽早地予以拔除。,病毒感染 引起感染的病毒种类，包括巨细胞病毒（CMV）、带状疱 疹病毒（VZ）及单纯疱疹病毒（HSV），临床上以巨细胞 病毒感染最常见。特点： 1.巨细胞病毒能广泛传播，在儿童时期即可能被感染并潜伏 于白细胞、泌尿生殖系及其他脏器中。 2.血清阴性的受者接受了血清阳性的供体心即可被感染。 3.通过输血或输入血液制品也可以感染，但很少见。 4.正常人感染CMV可以没有症状，一旦接受免疫抑制治疗 将出现严重的后果，大约有20%的心移植受者感染CMV以 后出现症状，其中有1/4的患者因此而死亡。,5.感染CMV以后经常出现发热、白细胞减少、血小板减少、血 中出现不典型的单核细胞，可以出现下呼吸道感染的症状， 也可以出现肝、胰腺炎、脑炎、出血性结肠炎、胃消化性溃 疡等等改变。 6.最近的报告认为CMV与晚期移植体发生的动脉硬化有着明显 的关系。 预防CMV感染： 防止抗体阳性的供体器官植入到抗体阴性的受者体内； 禁止输入抗体阳性的血液和血液制品； 如果CMV阴性受者接受了阳性供体的心时，通常在57周后 发病，在此期间使用更昔洛韦或者（Hyperimmuoglobulin） 都能收到较好效果。,真菌感染 1Aspergillosis（曲霉病）当人体免疫功能下降时，曲霉菌可 以侵入人体体内并致病，最常侵犯的是肺，有时可以损害中枢神 经系统，极少情况下出现胃肠道及皮肤损害。 肺内损害可以呈弥漫性间质浸润，亦可以表现为避灶性空洞。霉 菌有入侵血管倾向，造成血管内梗阻及血行播散约1/3患者的痰 霉菌培养为阳性。 侵犯中枢神经系统时，患者可出现定向力障碍、精神错乱甚至昏 迷，亦可有轻瘫、偏盲及吞咽困难等表现。脑脊液检查对诊断没 有帮助，脑内病灶穿刺并作细菌培养才能够确诊。 资料证明，两性霉素B是治疗曲霉菌病唯一有效的药物，但用药 过晚或已累及中枢神经系统时，疗效不大。,2.Cryptococcosis（隐球菌病） 新型隐球菌病(cryptococcosis neoformans)是形成囊包的酵母 菌，经呼吸道进入人体而引起肺的损害，如肺外出现损害，常 常提示预后不良。 从痰标本中可以分离出致病菌。 肺外损害需要对局部病灶进行穿刺，获得的标本作检查才能确 定诊断。 治疗方法上需要采取两性霉素B与5_氟胞嘧啶（5ucytosine) 联合用药，如果单纯使用5氟胞嘧啶时，很快就可以出现抗药 真菌。,3. Candidiasis（念珠菌病） 对于一个衰弱的并使用免疫抑制剂和广谱抗生素治疗的患者来 说，念珠菌感染是普遍存在的问题。 *经常侵犯的部位为口腔粘膜、咽喉及食管粘膜，有时可以侵 入血液中产生全身播散，使全身各组织器官都发生感染性改变。 *在心移植的患者中，已经有一些念珠菌感染引起死亡的报告。 确定诊断需要依靠受累器官组织的细菌学检查。 *为预防念珠菌病的发生，可以口服制霉菌素，但当发现口腔、 泌尿生殖系粘膜、血中、尿中或肺内有念珠菌感染，以及全身 其他脏器活检证实有念珠菌感染时必须进行全身治疗。,原虫感染 1.卡氏肺孢子虫病 当卡氏肺孢子虫侵入肺内以后，可以使肺组织产生广泛性的炎症性改变，极大多数患者出现呼吸困难,，有一半以上的患者有发热及咳嗽，但很少有痰，约1/3以上的患者出现紫绀，肺内有捻发音，肝肿大，胸部X线片可以见到双侧肺内有广泛性炎性浸润。 确诊 需靠支气管镜活检或支气管冲洗液检查病原体。 治疗 复方磺胺甲唑100mg/(kgd)+甲氧苄啶20 mg/(kgd)联合治疗，如患者的症状未改善，并出现进行性恶心，改用喷他脒，因为卡氏肺孢子虫病原体不侵犯其他部位，故最近用喷他脒微脂料制剂，以雾化吸入的方法进入到肺内，与全身用药相比较，效果更为显著。,2. Toxoplasmosis gondii（兔弓形体病） 当兔弓形虫抗体血清阴性的受者接受血清阳性的供体心时，受者即可感染兔弓形体病，病原体可以侵犯大脑、肺、心肌及脉络膜、视网膜等部位，后果极其严重。 诊断 兔弓形体病可以通过血清学检查兔弓形体虫抗体，但当CMV感染时，但可能出现是假阳性。为此，通过对病灶中吸出的标本进行检查，或经过活检，证明有弓形体囊肿及滋养体存在，才是最可靠的方法。 治疗 可用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶及螺旋霉素,都能得到成功， 但要求迅速诊断，及时治疗，否则常常导致死亡。,预防处理总策略 受者在术前应用强力广谱抗生素。 要求在层流无菌手术室及监护室进行手术和术后护理，凡接 触患者的一切物品必须无菌，工作人员要更衣、洗手、消毒 后才接触患者，进行无菌操作。 CSA并不增加感染率，但应正确掌握其他免疫抑制剂用量， 维持最低水平有效量。 营养支持得当，尽早恢复体质，训练体力活动。 密切注意感染迹象，血、尿、喉分泌物，术后35天内多次 培养，及时发现感染源，对症下药。,监护室要求隔离消毒。国外对室内空气消毒采用KX2型强力空气过滤净化，使用药液为2g/L过氧乙酸或1：600物资消毒净，每4小时1次，每次20分钟，使室内空气疑团莫释数降至每立方米157个L苯扎溴铵溶液洗手国。 尽量减少人员出入。 患者使用的物品，包括衣服、被褥等在可能条件下也进行消毒。 但目前一些研究证明，这些方法并不绝对需要，通常只要限制进入室内人员，在进入室内时要戴口罩，直接接触患者时戴手套。,插入到患者体内的各种管道，常常是引起感染的因素，细菌可以通过管道内或管道的周围侵入机体，因此必须尽早拔除管道。 *如果呼吸、循环平稳的话，气管插管在24小时内即可拔除，静脉内插管及输液系统、动脉内测压系统可以保留72小时，每天或每隔8