浅谈提高心血管内科护士临床核心能力.pptx

,浅谈提高心血管内科护士 临床核心能力 霍仙娜,为什么要提高核心能力?-意义,如何提高专科护士核心能力？-培养,什么是核心能力？-概念,内 容,3,谁是人才？,您必须有一种能力别人无法取代这是市场立足之本。这种能力就是核心竞争力。,手 艺,5,简而言之，核心能力是经由资源、能力等整合、升华、认同和延展等一个漫长过程发育而成，是一个组织持续竞争的优势源泉和要超越竞争对手的 。,内在能力,徐建鸣.护理人员核心能力的研究与进展J.上海护理,2005,5(2):51-52,人无我有 人有我优 人优我强,护士核心能力特征,机会是给有准备的人！,国际护士会(ICN)于2003年首次提出 通科护士核心能力的构架： 以护理专业起点为基础， 完成基本护理教育课程， 在国家相应法律法规许 可范围内从事护理工作 有能力并能自主地在所有 照顾患者机构中参与三级保健,7,国外护理人员核心能力研究,丛丽,赵光红.护士核心能力的研究进展J.护理管理杂志,2010,10(3):200-204.,基本职业态度、知识与技能,法律意识行为,职业态度、知识与技能的应用,8,溜不掉,偷不走,买不来,拆不开,带不走,核心竞争力,难模仿,独特性,系统整合性,组织性,持久性,核心能力的特点,张维迎. 谈企业核心竞争力J. 中国农垦经济,2002,(2) :47,9,通科护士核心能力,专科护士核心能力,ICU护理,感染控制,社区护理,老年护理,肿瘤护理,造口护理,急诊护理,10,刘明, Kunaiktikul W, Senaratana W, 等. 中国注册护理能力架构的质性研究 J . 中华护理杂志, 2006, 41( 8) : 691-694.,注册护士核心能力测评量表(CIRN),护士的八大核心能力,护士的核心能力培养,责任护士的资源就是患者、家属、医生和同事,责任制扁平化护理管理,护士长,组长1,组长2,中/夜班,办公班,NS1,NS2,P2-6,P4-8,P4-8,P2-6,P4-8,P4-8,中/夜班,病区没有一级质控？ 质控在日常，随时随地保持 护士给药错误少？ 查对是基本守则 护士执行力强？ 执行力和职业规划如影相随 绩效和考核,心内科生与死的中间地带,一念之差 一技之过 一命相系,临床护理思维 病情观察能力 专业知识点掌握 规范的动手能力 应变处理能力 表达沟通能力 人文关怀及素养,护士综合能力考核,培训方式多样化,护理查房业务学习,理论授课 实践反思,演示练习 角色扮演,情景模 拟训练,危重病 例讨论,培训方式,心内科护理业务查房,责任护士：张* 时间：2017.10.21 16:00,2015-7-22,一、患者一般资料： 床号：抢1 姓名：刘* 性别：女 年龄75岁 主管医师：崔* 责任护士：张* 二、主要诊断： 1 、冠心病 亚急性心梗 2、肺部感染 3、 2型糖尿病 4、高血压病3级,2015-7-22,责任护士掌握患者病情七知道,三、主要病情： 1、住院原因： 患者于2017年1月7日以“发作性胸闷、胸痛，再发加重半月”为主诉急诊由四院转入我院CCU，于2017年1月11日转入我科，转入时生命体征：T：37 ,P:78次/分， R：20次/分，BP：124/68mmHg，对葛根素药物过敏 。 2、目前身体状况： 患者今日入院第7天，支架置入术后第4天，告病危， 级护理，心功能级，。心电监护示窦性心律，律齐，心率波动66-72次/分，今日血压波动120-140/65-85mmHg，持续鼻导管吸氧3升/分。,三、主要病情：,3、临床表现：患者目前神志清，精神差，肺部感染偶有咳嗽，未见痰液咳出，听诊双肺呼吸音粗、双下肺可闻及少许细湿啰音，冠心病 亚急性心梗平卧时诉无胸闷及心前区不适，翻身或坐起时诉偶有头晕症状，双下肢IV水肿 。高血压病3级* 2型糖尿病 * 存在的护理风险：跌倒/坠床风险评估分值为3分，压疮风险评估分值为19分。 4、饮食：低盐低脂糖尿病饮食，食欲差* 5、睡眠：夜间间断入睡，深度睡眠不足5小时,三、主要病情：,6、大小便：留置尿管，引流通畅，尿色淡黄，大便1-2天一次，黄褐色软便，记出入量，截止目前，今日入量： 出量： 尿量：24小时入量： 出量： 尿量： 7、活动情况：巴氏评分25分，重度依赖，根据心功能级，绝对卧床休息，协助患者翻身等床上活动。 8、心理状态：情绪稳定，能够主动配合治疗,四、主要治疗措施：,1、主要用药及目的 增加心肌收缩力，降低心脏负荷：多巴酚丁胺、硝普钠微量泵泵入，盐酸曲美他嗪片口服 祛痰、利尿：盐酸氨溴索、托拉塞米静脉注射 益气活血、通阳利水：生理盐水加心脉隆静脉输液 控制血糖：来得时、诺和锐皮下注射 抑酸护胃：伊托必利、兰索拉唑肠溶片口服 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶胶囊、替格瑞洛片口服 降脂：阿托伐他汀钙片口服 通便：便通口服,四、主要治疗措施：,2、介入治疗： 患者于1月5日在四院行冠脉造影术示前降支、回旋支、右冠三支严重病变，于1月9日在我院行冠脉腔内支架置入术，于右冠中段和远端病变处置入支架2枚 3、辅助治疗：生理盐水加布地奈德、异丙托溴胺雾化吸入,五、主要辅助检查及化验阳性结果：,化验：凝血酶原时间13.8s ，活化凝血酶原时间103.3s ， 糖化血红蛋白8.2 ，肌酐153umol/L ， 血钾5.13mol/L 入院心电图：、avF导联呈QS波形，T波倒置，V1-V5导联 ST段压低 床旁彩超：左室射血分数40% 冠状动脉造影：三支病变,护理体检,健 康 每 颗 心,25,常规检查（观察氧气、监护、吸氧、体位、病房环境、基础护理及用药安全、护理评估、标识悬挂等护理措施落实效果） 专科检查（心功能判断，有无胸闷气促、有无胸痛等症状，双下肢水肿检查、心脏、肺脏听诊、有无高血压并发症、糖尿病并发症，查足底动脉搏动、查皮肤感觉等） 健康教育相关内容（疾病因素、活动指导、药物指导） 对科室护理建议情况,与病人有关的知识点提问： 1、心力衰竭的诱因和临床表现？ 2、心功能分级（1928年美国纽约心脏病协会分级） 3、判断心衰分级的方法 4、高血压、糖尿病、肺炎的临床表现？高血压分级？ 5、心力衰竭、高血压、糖尿病、肺炎并发症护理？ 6、水肿的分度？（病人双下肢浮肿） 7、心梗的胸痛特点，及心梗的诊断标准（病人有可能并发心梗） 8、低血糖的临床表现及处理？（病人来得时、诺和锐皮下注射）,床边综合能力,床边综合能力,与病人有关的知识点提问： 9、病人使用利尿剂的护理？ 10、硝普钠等降压药的作用机制不良反应？（属于*受体阻滞剂） 11、拜阿司匹林等抗凝剂的不良反应？ 12、胰岛素的作用机制和不良反应？ 13、电解质紊乱：低钾、高钾血症的临床表现？（病人血钾低） 14、针对病人血脂高、血糖高、血钾低如何做好饮食指导？ 15、直立性低血压的临床表现及处理？（病人口服降压药） 16、糖尿病并发症、高血压并发症（肾脏损害）临床表现？ （与此病人有关的知识点均应掌握）,糖尿病,临床表现： 典型表现是代谢紊乱引起的“三多一少”症群，即多饮、多尿、多食、消瘦等表现。 1型糖尿病多为青少年和儿童，发病急，“三多一少”症群明显，易发生酮症酸中毒。 2型糖尿病占绝大多数，主要见于成年人和老年人，发病大多隐袭，呈慢性经过，早期常无症状。 典型表现 1.饥饿感：糖尿病患者常有饥饿感，饭量猛增。 2.口渴：糖尿病患者会不断的喝水，糖尿病症状表现为夜尿增多，尿频。 3.疲倦感：糖尿病患者身体很容易疲倦，做事情也无法像以前那样精力旺盛。 4.皮肤病症：女性糖尿病患者会发生阴部瘙痒，易感染，长疮疖。 5.视力模糊：糖尿病患者很容易视力模糊或者患白内障。 6.末梢神经症：糖尿病患者易引起神经炎脚痛，出现小腿易抽筋的症状。 7.体重骤减：初期的糖尿病症状会在体重上面表现，体重也许会有所增加，病情恶化时，体重就会骤减 8.性欲减退：人体中的糖或者维生素代谢异常，可能造成勃起不易。,健 康 每 颗 心,28,心功能分级（1928年美国纽约心脏病协会分级）,I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。 II级（轻度心衰）：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解。 III级（中度心衰）：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。 IV级（重度心衰）：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。,健 康 每 颗 心,29,水肿的分度？（病人双下肢浮肿）,轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。,健 康 每 颗 心,30,高血压分级,正常血压 :收缩压120mmHg 和 舒张压80mmhg 正常高值 :收缩压120139mmHg 和 舒张压8089mmHg 高血压 :收缩压140mmHg 或 舒张压90mmHg 1级高血压（轻度）:收缩压140159mmHg 或 舒张压9099mmHg 2级高血压（中度）:收缩压 160179mmHg 或 舒张压100109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压 180mmHg 或 舒张压110mmHg,健 康 每 颗 心,31,心输出量减少P :心功能级S ；与心功能不全E 体液过多P ：心功能级，双下肢IV水肿S;与心功能不全、水钠潴留有关E 活动无耐力P ：有头晕症状S ：与心肌氧的供需失调、心排血量下降有关E,六、主要护理问题及措施：,清理呼吸道无效P :与患者疲乏、咳嗽无力有关E 有感染的风险P ：与留置尿管有关E 有出血的危险P ：与服用抗凝剂有关E 有受伤的危险P ：与患者头晕、乏力，服用降压药、镇静剂有关E 有皮肤完整性受损的危险P ：与长期卧床有关，下肢水肿有关E 潜在并发症P ：心肌梗死、心律失常、心力衰竭、高血压急症（与患者有冠心病史、高血压病史有关）、低血糖（注射胰岛素有关）、电解质紊乱（使用利尿剂有关） E 知识缺乏P ：缺乏高血压、糖尿病、冠心病相关预防、用药、保健知识E,潜在的/有危险的护理诊断,现 存 诊 断,七、病情观察要点：,1、持续监测心率、血压、呼吸、体温等生命体征。 2、观察患者心功能分级，注意胸闷、胸痛等心前区不适症状。 3、监测血糖、电解质变化，严格记录24小时出入量。 4、做好药物指导，观察抗血小板药物、利尿药物的作用及不良反应。 5、做好尿管护理及压疮、跌倒、坠床风险防范护理及观察。 6、观察患者食欲、睡眠情况有无改善。,排列护理诊断的优先顺序（紧迫性和重要性）,威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在,不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化,非此次发病 反应的问题,护理诊断的分类,1、现存的护理诊断（书写护理诊断时用PSE公式） 2、潜在的/有危险的护理诊断（书写诊断时用PE公式） 3、健康的护理诊断（书写护理诊断时只有P） 注：P健康问题 S症状或体征 E原因,护理诊断排序时的注意事项,1、按Maslow需要层次论排序（从低到高） 2、排序时应考虑病人的需求（优先解决病人的迫切需要 分析护理诊断之间的相互关系） 3、 次序不是固定不变的（首优问题可能变成中优问题，中优问题也可能变成次优问题，次优问题也可以随着病情的变化变成首优问题，一切依据病人的病情而定） 4、目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关 5、可同时解决几个问题，把主要精力放在首优问题上,护理诊断排列顺序举例,清理呼吸道无效（首优） 体温过高（首优） 自理缺陷（中优） 有皮肤完整性受损的危险（中优） 营养失调：高于机体需要量（次优）,六、主要护理问题及措施：,心输出量减少:与心功能不全有关 （1）严密观察患者心律、心率、血压、脉压差、心电图改变。 （2）观察患者末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 （3）按医嘱严格控制输液量，滴速一般不超过30滴/分，并限 制水、钠摄入*ml。 （4）准确记录24小时出入水量，维持水、电解质平衡*范围。,六、主要护理问题及措施：,清理呼吸道无效:与患者疲乏、咳嗽无力有关 （1）鼓励患者深呼吸缩唇呼吸及腹式呼吸3次/日，每次10分钟，指导患者有效咳嗽。 （2）严密观察患者痰液的色、质、量。 (3)遵医嘱雾化吸入2次/天，稀释痰液，协助2小时患者有效扣背，促进痰液排出。 （4）口腔护理2次/天，保持口腔清洁。,六、主要护理问题及措施：,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 （1）评估压疮风险评估值为19分，引起全体护士注意。 （2）协助患者2小时更换体位，各班严密交接患者皮肤。 （3）保持床单元清洁、干燥，使用体位垫，避免心电监护导联线长期压迫。 （4）留置尿管，会阴护理2次/日，保持清洁干燥。 （5）抬高下肢，减轻下肢水肿，减轻水肿部位受压。 （6）指导患者及家属了解预防压疮的知