病例九 二尖瓣狭窄课件

病例讨论九,一般资料：患者，女性，28岁，农民，于1979年8月15日入院。 主诉：心悸气促下肢浮肿一周，畏寒发热咳嗽三天。 现病史：入院前二年在劳动时便逐渐感到气促心跳，但在安静休息后便恢复，不以为意。此次入院前曾到水利工地劳动一周，劳动时心跳气促难以忍受，下午出现下肢浮肿，常咳嗽，咳出泡沫样痰，小便短少，晚上睡觉欠佳，入院三天前始出现畏寒发热，咳嗽，痰呈粘液样，经大队医生治疗无效而入院医治。 既往史：儿童时期患过肺结核，有关节炎,体温38.5度，脉搏130次/分，呼吸36次/分，血压120/70mmhg，发育正常，口唇及指甲紫，神志清醒，颈静脉怒张，心界在第三肋间向左扩张，触及心尖部有震颤，听诊心尖部有舒张期雷鸣样杂音，两肺触诊语颤轻度增强，叩诊呈浊音，两肺布满干湿性罗音，肝肿大，右肋下4cm处扪及，质韧边清，有压痛。,入院检查,血象：RBC：3.0x109/L（减少） Hb：100g/L（减少） WBC：11x109/L （略高） N：75%（增加） L：20%（正常） M： 5%（略高） 肝功能检查：GPT60IU/L，总蛋白62.5g/L （正常）,白蛋白32g/L （略低） 球蛋白20.5g/L （正常） 。 心电图：左心房心肌劳损，心房颤动。 X线：钡餐透视见左心房压迫食道。 后前位片：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗，有散在灶状阴影。,辅助检查,外观：口唇指甲紫绀。 心脏：包浆内有血块凝固主动脉有粥样硬 化病灶，左心房心腔变大。 肝脏：肝脏变大，血管肿大管壁变厚管腔减小。 肺脏：切面暗红，用手挤压可见暗红色液体流出，并可见多个散在分布灰黄色的斑块状小病灶。 脑：右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血性坏死，小脑扁桃体有压痕。 肾：淤血，每侧重200克。肾水肿 两下肢：轻度水肿。 腹腔：黄色澄清液体300ml。腹腔积水 扁桃体：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。,尸检标本观察,初步确诊：风湿性二尖瓣狭窄。 诊断依据：因小儿时期患过肺结核，有过关节史。入院前畏寒发热，咳嗽，痰呈粘液样，口唇及指甲紫绀。 X线：钡餐透视见左心房压迫食道。后前位片：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗，有散在灶状阴影。观察大体标本可见右心室扩张，肺淤血。,二尖瓣狭窄的临床表现： （1）呼吸困难 肺静脉高压、肺淤血引起。早期，多在运动、发热、妊娠等心排血量增加时出现。随病程进展，轻微活动，甚至静息时即可出现呼吸困难。阵发房颤时心室率增快亦可诱发呼吸困难。 （2）咯血 长期肺静脉高压所致的支气管小血管破裂有关。 （3）咳嗽、声嘶 左心房极度增大压迫左主支气管或喉返神经引起。 （4）体循环栓塞、心衰及房颤出现相应临床症状。,1.影像学检查 （1）X线显示 心脏增大，典型表现为左房明显增大，左心缘变直，右心缘双房影，左主支气管上抬。肺动脉干、左心耳及右心室均增大时，后前位心影呈梨状，称为“二尖瓣型心脏”。主动脉球缩小。二尖瓣环钙化。肺淤血和肺间质水肿。 （2）超声心动图 是确诊二尖瓣狭窄首选无创性检查，可直接观察瓣叶活动、测量瓣口面积、房室腔大小及左房内血栓，或测算血流速度、跨瓣压差及瓣口面积。是确诊本病和评估病情的精确方法。M型 二尖瓣前叶EF斜率减缓，A峰消失，呈“城垛样”改变；二尖瓣回声增强变宽；前后瓣同向运动。二维超声 舒张期瓣叶开放受跟，前叶呈圆窿状，后叶活动差；短轴图可见瓣口缩小，开放呈鱼嘴状，可直接测量瓣口解剖面积。多普勒 测算血流速度、跨瓣压差（包括肺动脉压）及瓣口面积。经食管超声 可更清晰地显示心脏结构及左心耳及左心房内血栓。 2.其他检查 （1）心电图左房扩大，呈“二尖瓣”型P波（P波增宽伴切迹，以、aVF导联最明显），PVl终末负向量增大。电轴右偏和V1导联R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可见房颤。 （2）心导管检查特征症状、体征与超声测算的瓣口面积不一致时，可精确测定肺动脉压及左室压，评估血流动力学状态。 诊断：中青年患者心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左房增大，一般可诊断为二尖瓣狭窄，确诊有赖于超声心动图。,关节炎,抗“o“600单位,风湿性心内膜炎,链球菌感染,二尖瓣狭窄,左心房代偿性肥大扩张,左心房血容量增加,舒张期血液从左心房流入,右心室代偿性肥大扩张,肺淤血,右心室失代偿性扩张，三尖 瓣相对性关闭不全，收缩期 右心室部分血液倒流入右心房,肺动脉高压,左心房代偿性扩张，左心衰,体循环静脉淤血（如：病 例中的肺，肝 ， 两下肢，腹腔，肾等）,右心房淤血、右心衰,发生发展机制,由于左心室血液减少射血量减少全身供血不足肾有效滤过压降低小便短小肾水肿 由于左心室血液减少射血量减少全身供血不足脑部缺血缺氧，主动脉有粥样硬化坠生物进如血液血环体循环体栓塞，栓子进入脑部引