临床肿瘤学的发展和现状ppt课件

临床肿瘤学的现状和发展,南华大学附一医院 戴 文 香,一 肿瘤的发生情况 二 常见肿瘤的发生情况和分布 三 肿瘤发生的原因 四 肿瘤的形成 五 肿瘤的诊断 六 肿瘤的分期 七 肿瘤的治疗 八 我国内科肿瘤学的发展 九 肿瘤化疗的疗效评价标准,一、肿瘤的发生情况,2002年全球新发癌症病例1090万，670万人死于癌症，现患病例2460万。 2002中国癌症新发病例220万，死亡160万，现患310万。,预期到2020年，全球每年新发病例将达1500万，死亡1000万，现患病例3000万。肿瘤病人总数，在发展中国家将增长73，而发达国家增长29。这很大程度上是老年人口增加的结果。 近半个世纪肿瘤已成为多发病、常见病成为死亡原因的第1、2位。,其原因： 1、随着工业化的发展，环境污染致癌物质愈来愈 多，加之吸烟等不良习惯，有人预测 ，我国如不开展戒烟运动，将成为肺癌的第一大国。 2、随着医学的发展，传染病、寄生虫、新生儿死 亡、营养不良等发病及死亡率下降，癌症的死亡率由 50年代的第九位上升至第一位。 3、随着生活水平的提高，寿命的延长，4060岁为肿瘤的高发年龄。 4、随着医学的发展，诊断水平的提高，对疾病的认识愈来愈提高。,二、常见肿瘤的发生情况和分布,1、发达国家 前几位癌症：肺癌（66）乳腺癌（50）大肠癌（57）胃（35）前列腺癌（34）淋巴瘤（20） 膀胱癌（18）（单位为万） 2、发展中国家： 胃癌（57） 肺癌（53） 肝癌（42） 乳腺 癌（39）宫颈癌（34）食管癌（30）,3、我国： （1）我国近四十年人口死亡原因和死亡率发生很 大变化每年递降2.6% （2）主要死因变化很大 70年代前三位为脑血管病、心脏病和恶性肿瘤 90年代则以恶性肿瘤、脑血管、呼吸系疾病为主 恶性肿瘤死亡所占比率由5.17%上升17.9%,（3）从常见肿瘤来看，变化也大。 肺癌 大肠癌 乳腺癌 上升 胃癌 宫颈癌 食管癌 下降 死亡最高的癌症依次为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结、直肠癌 城市：肺癌居第一位 农村：胃癌排第一,我国每死亡的5人中，即有1人死于癌症 严重影响人民的健康 每年用于癌症的治疗费用近千亿元 中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010） 肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌和鼻咽癌等8种癌症合计占癌症死因的80%以上，是我国今后将重点防治的主要癌症。,三、肿瘤发生的原因,1、吸烟 肺癌 口腔癌 食管癌 膀胱癌 2、放射线和紫外线 白血病 肺癌 皮肤癌 3、化学致癌物 3，4-苯并芘、砷、石 棉、苯、铬、 镍、芥子气、碱性品 红、氮 芥、二氯甲醚,4、微生物感染 目前至少有 8 种病毒已被证明与人的一些肿瘤相关，生物因素引起的肿瘤占人类肿瘤总数的18%,HTLV-1、2、HIV与白血病、淋巴瘤、 多发 性血管肉瘤 HBV、HCV肝癌 EB病毒与NPC、淋巴瘤 HP与粘膜相关性淋巴瘤 人乳头状病毒（HPV）与宫颈癌,5、慢性疾病 癌前疾病或癌前病变 乳腺增生、皮肤和胃溃疡、大肠息肉等 6、营养因素 癌症的1/3与营养有关 新鲜水果与蔬菜 维生素的摄入 特别是维甲 类-保护因子 过多的热量与脂肪的摄入-乳腺癌、大 肠癌 7、遗传因素 基因的异常或变异包括 正常基因 （抗癌基因） 的丢失 原癌基因的激活,肿瘤防治3个1/3 1/3肿瘤可以预防 1/3肿瘤可以有效治疗 1/3肿瘤可以通过保守治疗和医护支持减轻痛苦,四、肿瘤的形成,肿瘤的形成是正常细胞长期在外因和内因作用下发生基因调控的质变，导致过度增殖的后果。 多种因素 多个基因 多个阶段,从细胞水平，肿瘤的定义可以概括为：生物机体内的正常细胞在众多内因（包括遗传、内分泌失调和营养不良、过度紧张等）和外因（包括物理性、化学性、生物性等因素） 长期作用下发生了质的改变，从而具有过度增殖能力而形成的。这种异常增殖既不符合正常细胞的生长规律，也不符合生理需要。,绝大多数临床肿瘤是由机体细胞而来的 7080癌症主要由环境因素引起 在肿瘤的形成过程中，内因也很重要。 通过长期内外因的作用， 细胞发生一定变化,肿瘤的发生发展分为以下五个阶段: 1、癌前病变 2、原位癌（一般为0期） 3、浸润癌（一般用T代表） 4、局部或区域性淋巴结转移（一般用N表示） 5、远处播散（一般用M表示）,五、肿瘤的诊断,1、症状、体征 早期症状常不典型，不具有特征 性，但可促使病人就诊。 2、影像学检查提供肿瘤存在和播散范围的重要依 据 3、细胞或组织学是确诊的主要手段 4、某些肿瘤标志物亦是重要的诊断手段（AFP、 CEA、PSA、CA、HCG等） 5、肿瘤的鉴别诊断,六、肿瘤的分期,1953年国际肿瘤分期分类和治疗效果评定委员会召开会议，一致将TNM分类系统定为肿瘤临床分类方法，于1989、1992处分别出版第三、四版，目前是第四版本第二次修订本。 1、TNM分类的原则,T 表明原发肿瘤 根据肿瘤大小和范围分为四级 （T1 T2 T3 T4） Tis （原位癌）T0（未见原发肿瘤） N 用以说明区域淋巴结的情况，根据淋巴结受累情 况分为四级（N0 N1 N2 N3） NX表明淋巴结情况难以估计 M 代表远处转移情况 M0 代表无转移 M1代表有转 移,组织病理学分类 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 y标志 在初次综合治疗期间或其后进行分类的病例 如YTNM标志 r标志 复发性肿瘤rTNM R标志 肿瘤残留 cTNM pTNM,2、TNM分类的意义 （1）指导临床医生制定治疗计划 （2）在一定程度上预测病人的愈后 （3）有助于评价疗效 （4）有助于各治疗中心的信息交流 （5）有利于对癌症的连续研究,TNM分期分为 1、临床分期 c TNM 2、病理分期（术后分期）p TNM 解剖区域及部位,其它分期方法 Dukes-大肠癌 SCLC-局限期、广泛期 Ann Arbor 恶性淋巴瘤 FIGO 卵巢癌 多发性骨髓瘤 白血病,七 肿瘤的治疗,肿瘤治疗的发展 治愈率 时间 外科治疗 放射治疗 内科治疗 1894 乳腺根治术 发现X线 20% 1920 抗生素 250KV 移植性动物肿瘤 1946 支持治疗 氮芥治疗淋巴瘤 1955 根治手术 治愈绒癌 33% 1957 微小转移灶 60CO机 1961 直线加速器 治愈白血病 及霍奇金病 36% 1970 切除转移瘤 放射增敏 辅助化疗 免疫治疗 细胞杂交术 粒子治疗 多药耐药,治愈率 时间 外科治疗 放射治疗 内科治疗 41% 1980 保守手术 快中子治疗 生物治疗 整形手术 应用CT设计 剂量强度 单克隆抗体 ABMT 49% 1985 与其它治疗方法结合 热疗 初次化疗 解决耐药 三维放疗 生化治疗 针对靶系统 反义核苷酸制剂 1990 检测转移 监测治疗反应 测定残余肿瘤,常见肿瘤治疗的进展 肿 瘤 1960年的常规治疗 2005年的常规治疗 2005年的新趋向 乳腺癌 根治术（,期） 保乳手术+放疗 手术内科治疗 +内科治疗 （I、II期） 改良根治术+化疗 化疗+手术+放疗 +放疗（期） （期） 化疗靶向治疗 （IV期） 睾丸肿瘤 手术 手术+放疗或化疗 化疗+手术+化疗 SCLC 手术或放疗 化疗+放疗+手术 NSCLC 手术 手术+放疗化疗 手术化疗（I、II期） 化疗放疗 术前化疗（IIIA期） 手术化疗靶向治疗,美国儿童肿瘤36年间5年生存率的提高,1960年 1996年 所有部位 28 70 骨关节 20 64 神经母细胞瘤 25 61 脑和其它神经系统 35 60 肾母细胞瘤 33 92 Hodgkin病 52 92 急性淋巴细胞白血病 4 78 急性粒细胞白血病 3 28 非Hodgkin病 18 69,我国肿瘤学发展大事记,1933年 北平协和医院肿瘤科成立（成员有金显宅、司徒展、Spies JW） 1933年 我国首次开展乳腺癌根治术（北平协和医院金显宅、Spies JW） 1933年 我国第一台深部X线治疗机启用 1936年 我国首次开展腔内镭疗（北京协和医院曾绵才） 1939年 我国首次开展食管癌切除术（北京协和医院吴英凯） 1939年 我国首次开展肺癌切除术（北京协和医院张纪正） 1941年 我国首次开展舌癌根治术（北京协和医院金显宅）,1949年 中比镭锭治疗院更名为上海市立镭锭治疗院（院长吴桓兴）。1954年更名为上海肿瘤医院（院长吴桓兴） 1952年 新中国第一个肿瘤科成立（天津人民医院，主任金显宅，现名天津肿瘤医院） 1954年 开始举办全国高级肿瘤医师进修班（天津人民医院） 1958年 中国医学科学院日坛肿瘤医院成立（院长吴桓兴、李冰） 1958年 我国第一台60CO治疗机启用（日坛医院） 1959年 我国第一肿瘤内科成立（日坛医院） 1959年 第一届全国性肿瘤学术会议（天津）,1961年 卫生部成立中国肿瘤学专业委员会（主任委员吴桓兴、金显宅、李冰） 1964年 我国第一肿瘤专业杂志发行（天津医药杂志肿瘤学附刊） 1965年 中华医学会肿瘤学会成立（会长白希清） 1965年 我国第一台国产静电加速器启用（上海第一医学院肿瘤医院） 1968年 我国第一台感应电子加速启用（日坛医院） 1969年 全国肿瘤防治办公室成立（理事长李冰） 1974年 参加国际抗癌联盟（UICC）,1975年 我国第一台直线加速器启用（日坛医院） 1984年 中国癌症基金会成立（理事长吴桓兴） 1985年 中国抗癌协会成立（理事长吴桓兴） 1985年 第一届肿瘤化疗学习班（北京） 1988年 UICC肿瘤内科高级培训班（北京） 1990年 WHO癌症疼痛培训班及学术讨论会（广州） 1991年 APCC首次在中国召开（第10届（北京） 1996年 ACOS首次在中国召开（昆明）,肿瘤内科治疗的历史回顾(三个里程碑) 1、第二次世界大战后Gilman和Philips用氮芥 治疗淋巴瘤，被认为是近代肿瘤化疗的开端。 2、1957年 Amold合成了环磷酰胺， Duschinsky合成了氟尿嘧啶 3、70年代进入临床的顺铂和阿霉素由于适应症更 广，被认为是前进中的第三个里程碑。 4、近年肿瘤内科学发展 生物治疗 许多新药的合成及应用,八 我国内科肿瘤学的发展,我国临床肿瘤学和内科肿瘤学起步较发达国家要晚。1959年中国医学科学院肿瘤医院(当时叫日坛医院) 我国肿瘤学元老金显宅、吴桓兴、李冰的倡导下成立了第个专业科室(当时叫化学治疗组，1965年改为肿瘤内科) 。 我国抗肿瘤药物的研究早在五十年代中就已在上海、北京开展，并在更生霉素(当时称为放线菌素K)、N甲酰溶肉瘤素的研究中取得成功。 1993年上海第二医学院王振义教授因研究应用全顺式维甲酸治疗前粒细胞白血病获国际大奖,近代肿瘤药物治疗的简史,雄激素治疗乳腺癌(Loeser 1939) 雌激素治疗前列腺癌(Higginns，1941) 氮芥治疗淋巴瘤(Gilman&Phillips.) 甲氨蝶岭治疗儿童白血病(Farber，1948) 皮质类固醇治疗淋巴瘤和白血病(Pearson，1949) 巯嘌呤治疗白血病(BurchenaI，1953) 白消安治疗恶性淋巴细胞白血病(Haddow&Tummis 1953) 甲氨蝶呤、巯嘌呤治疗绒癌(李&Heris，1953；宋，1958) 氟尿嘧啶(Curriri&Ansfield，1957) 环鳞酰胺(Brock&Gross 1958) 黄体激素治疗子宫内膜癌(Kelley&Baker，1961),0 PDDD治疗肾上腺皮质癌(Bergsbstal，1960) 阿糖胞苷治疗白血病(Evans，1961) N甲酰溶肉瘤素(吴等，1962) 柔红霉索(Dimarco，1963) 长春花碱(Johnson，1963) 甲基苄肼治疗淋巴瘤(Stolinsky，1970) 阿霉素(Bonadonna，1971) 亚硝尿类(Young，1973) 博莱霉索(Blum，1973) 氮烯眯胺(Bono，1976) 抗雌激素治疗乳腺癌(Mmorgan，1976) 顺铂(Rozeneweiz，1977) 表阿霉索(Bonfante，1979),干扰素(Einhorn，1978) 米托蒽醌(von Hoff，1980) THP阿霉素(Mojima，1982) 卡铂(Lee，1983) RHLH激动剂(Schelly，1984) 白细胞介素2(Rosenberg，1985) 维甲酸治疗前粒白血病(王，1985，Degois) 去甲长春花碱治疗肺癌(Rahmanni，1986) 紫杉醇(Kris，1986) 异环磷酰胺及美斯钠(Brock，1988) 氟胞苷(Gemcitabine，Anderson，1991) 泰索帝(Taxotere，Extra，1991) 喜树碱类(Ohe，1991),WHO(1998)关于癌症研究方面提出十个要点， 包括： 宣传戒烟；控制感染；根治肿瘤的方法； 有效控制癌症疼痛；简化的肿瘤登记制度； 合理的健康饮食；转院指导原则； 临床处理的指导原则；护士教育； 全国性网络系统。,提高内科治疗的策略 1、寻找新作用机制的新药：紫杉类、拓扑异构酶 I抑制剂。 2、发展已知药物高效低毒的衍生物 3、克服耐药基因(使mdr逆转) 4、增高剂量强度（Dose Intensity,DI),5、针对新的靶点：癌基因、抑癌基因、细胞增殖 周期中的蛋白质等 6、改进给药途径提高局部药物浓度 7、通过生物反应调节剂重建病人的免疫功能 8、通过造血干细胞移殖重建正常的骨髓功能 9、基因治疗,我们要做好的几件事： 规范化治疗 个体化治疗 中西医结合治疗 综合治疗，积极开展协作临床研究,九肿瘤化疗的疗效评价标准(P45 ),1979年WHO标准,一、可测量病灶 完全缓解（CR）：所有可测量病灶消失 部分缓解（PR）：双径可测量病灶最大两垂直 径乘积总和减小50%；单径可测量病灶各最大径总和减小50% 稳定（SD）：减小50%或增大25%；无新病灶 进展（PD）：增大25%；或出现新病灶,1979年WHO标准,二、可评价、不可测量病灶 CR：所有病灶消失 PR: 肿瘤总量估计减少50%; SD：病灶无明显变化，估计肿瘤减小50%或增大25%，无新病灶. PD：原有病灶估计增大25%, 或出现新病灶,1979年WHO标准,三、不可评价病灶 CR：所有病灶消失 SD：病灶无明显变化，成骨性病灶无变化需持续8周以上，估计肿瘤减小50%或增大25%，无新病灶. PD：原有病灶估计增大25%,或出现新病灶.单纯腔内积液增多不能评价为PD,确 认,肿瘤评价频率：每2周期(68周) 在首次评价CR、PR者至少4周后复核 SD者：进入治疗后最少间隔68周, 至少有一次符合SD 缓解期：从首次评价CR、PR到首次复发或进展的时间 总完全缓解期：指第一次符合 CR的标准到客观记录的疾病复发的首日。 稳定期：从治疗开始到进展的时间,肿瘤疗效的其他评价标准,WHO标准和RECIST均以肿瘤大小变化评价疗效，追求的实际上是“无瘤生存”，这种理念住住会导致肿瘤的过分治疗，因为肿瘤大小变化经常不能代表病人是否从肿瘤治疗中真正获益 生物治疗和中医药治疗的对象多数为中晚期患者，疗效出现慢，且经常强调的是患者的主观感受。如果单纯以WHO实体瘤疗效标准来评价，只能是稳定，甚至是无效的,临床获益反应,临床获益反应（Clinical Benefit Response，CBR）指包括对疼痛、体力状况及体重改变的综合评估，并被规定为至少下列一项指标好转（持续4周；并且无任一指标恶化）： 镇痛药用量减少50，疼痛强度减轻50， 体力状况改善（KPS）20%；,镇痛药用量、疼痛强度及体力状况稳定，体重增加7（非液体潴留），持续4周。符合上述指标定义为临床受益； 所有指标都无变化并持续4 周以上定义为稳定； 任何1 项指标恶化定义为恶化,其他评价标准 end