子宫内膜异位症合并不孕的手术治疗课件

子宫内膜异位症合并不孕 手术治疗及助孕策略,桂林医学院附属医院 生殖医学中心 姚 军,内 容,EM所致不育 EM合并不育患者的手术问题 1.腹腔镜手术对生育是否都有益？ 2.如何权衡利弊？ 3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？ EM合并不育患者术后的妊娠指导和助孕问题 EM诊治指南 ESHRE的EM诊治指南-2005 Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程-2010 ASRM实践委员会建议-2013,子宫内膜异位症合并不育症,25%-50%的不育妇女有子宫内膜异位症 30%-50%的子宫内膜异位症女性有不育 不育女性比具有生育能力的女性患有子宫 内膜异位症的可能性高6-8倍,The practice committee of ASRM Endometrosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril, 2012, online.,4,内异症诊治流程图,妇科,生殖中心,内异症导致不育的原因,原因多种 机制叠加,腹腔微环境,PGE2 PRL B-EP ,VEGF RANTES PAPP-A ,抗氧化 ROS DNA损伤,白细胞 腹腔巨噬细胞 自然杀伤细胞,IL-6 IL-10 TNF- ,Engin Oral et al. Fertility and Sterility, 2008,内异症不育的治疗对策,EMT相关性不孕,ICI/IUI,COH,卵巢抑制,期待疗法,药物结合手术治疗（术前/术后）,手术治疗,ART IVF/ICSI,卵巢囊肿手术侧和非手术侧的AFC、获卵数等的比较,Almog B, et al. Effects of excision of ovarian endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010 Nov;94(6):2340-2.,术后，AFC、优势卵泡数、获卵数 明显少于未做手术侧卵巢， 零获卵几率大大增加,Hirokawa W, et al. The post-operative decline in serum anti-Mullerian hormone correlates with the bilaterality and severity of endometriosis. Hum Reprod. 2011 Apr;26(4):904-10.,术前/术后的卵巢损害,血清AMH(ng/ml)值显著下降,手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面影响，尤其表现在双侧卵巢均有病灶、年长的、卵巢功能已下降和既往有卵巢手术史的患者。,1.腹腔镜手术对生育是否都有益？,在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案的利与弊，尤其对于较大的卵巢内异症囊肿，在IVF-ET之前进行手术治疗可能的优势： 阻止卵巢内异症囊肿可能出现的破裂、使取卵便捷、检测出隐匿的恶性肿瘤 避免因为囊肿的内容物污染卵泡液、阻止内异症病情的进展等 手术还可以解决疼痛问题，推迟复发,1.腹腔镜手术对生育是否都有益？,临床思维：关键问题,2.如何权衡利弊？ 3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？,杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3,卵巢内异症囊肿：手术VS ART,内异症诊治流程图,评估生育力,内异症患者生育力评估,内异症病灶的部位、程度（rAFS） 影响生育的其它条件 输卵管通畅度 卵巢储备 男方因素,Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程,Chapron C,et al. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet. 2010 Aug 28;376(9742):730-8.,评估生育力,卵巢储备功能评估,年龄 月经改变：月经周期缩短，经量减少、紊乱 基础激素水平：FSH、LH、E2、抑制素B、苗勒管抑制因子（AMH） 卵巢影像学：AFC、卵巢体积、卵巢基质血流 卵巢刺激试验：克罗米芬刺激试验、外源性FSH刺激试验,18,高基础E2（bE2）,bE230或60pg/ml，妊娠率下降，预示卵巢储备功能不良 bE2 45pg/ml，FSH 17mU/ml，妊娠率为0 bE2 80-100pg/ml,无论FSH水平高低，妊娠率为0 卵巢储备功能下降的较早期指标之一 FSH正常、E2升高卵巢功能衰竭和正常的中间阶段 FSH升高、E2降低卵巢功能衰竭,Fertil Steril，1995,窦卵泡数（AFC）,早卵泡期2-10mm卵泡数直接反映卵巢卵泡池大小 AFC5预示卵巢储备功能不良 AFC与获卵数及成熟卵母细胞数呈正相关 2-6mm的AFC代表卵巢储备功能 敏感性高于bFSH,Haadsma ML，Hum Reprod,2007 Lorusso F, Maturitas.2007 Hendriks DJ. Fertil Steril. 2005,卵巢体积,卵巢体积 随年龄增加，体积减小 一侧小于3cm3预示卵巢储备功能不良 诊断准确率：周期取消率 92%， 妊娠失败率 93% 平均卵巢直径（MOD） 两条最大垂直径线的均值 与卵巢体积相关性达90% 不需要特殊仪器，计算简单,Lass A. Hum Reprod.1997 Gibbel A. Hum Fertil. 2009 Frattarelli JL.2001.,Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程,Chapron C,et al. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet. 2010 Aug 28;376(9742):730-8.,？,临床思维：手术评估分期后.？,如何指导受孕？ 如何利用手术后的最佳受孕时段？,杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3,Dechanet C, Rihaoui S, Reyftmann L, et al. Endometriosis and fertility: results after surgery and assisted reproductive technology (ART). Gynecol Obstet Fertil, 2011.39:3-7.,内异症合并不育患者术后的妊娠指导和辅助,79例患者术后5年,问题,术后患者期待6-8个月自然妊娠的几率如何评估？ 内异症患者的生育力综合评估,杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3,美国生殖医学协会的内异症分类系统（ARSM 1996）,注：若输卵管全部被包裹，应为16分,期（微型）：1-5分 期（轻型）：6-15分 期（中型）：16-40分 期（重型）：40分,子宫内膜异位症生育指数 （Endometriosis Fertility Index,EFI）,Adamson GD Pasta DJ. Endometriosis fertility index the new validated endometriosis staging system . Fertil Steril 2010 94 5 1609-1615.,输卵管伞端结构 评分指标： 输卵管活动度 输卵管粘连程度以及通畅程度,输卵管最低功能评分系统 （Least function Scoring System，LF）,评分标准 （单侧）,4分-功能正常：输卵管伞端正常，活动好，无粘连，输卵管通畅 3分-轻度功能受损：伞端结构正常，轻微可分离的粘连，输卵管通畅或加压后通畅 2分-重度功能受损：分离粘连后壳见正常结构的伞端，粘连重但可分离，输卵管通畅或加压后通畅 1分-重度功能受损：伞端结构消失，粘连重不可分离，输卵管不通，成形术或造口术后通畅 0分-功能丧失：输卵管不通,EFI评分与预测妊娠率,Adamson GD Pasta DJ. Endometriosis fertility index the new validated endometriosis staging system J . Fertil Steril 2010 94 5 1609-1615.,EFI4，提示有良好的生育功能 EFI4，提示生育能力较差,EFI评分与实际累积妊娠率,71.8%,44.4%,北京协和医院应用EFI评分系统得到了很好的预测效果。故建议对低评分者尽早实施助孕，特别是输卵管残余功能评分低者应及早实施ART。,魏代敏，郁琦，孙爱军，等. 子宫内膜异位症生育指数与相关不孕患者腹腔镜术后妊娠的相关性 J. 中华妇产科杂志，2011，46（11）：806-808.,为患者制定全程方案,需要妇科和生殖医学专业联手 生殖专业评估患者卵巢储备和不育的其他因素 妇科评估手术治疗的利弊和手术方案 结合手术所见进行生育力综合评估,术后随访5年复发和妊娠时限的比较,实线：GnRHa组 虚线：安慰剂组,-期患者术后应用GnRHa并不能显著延迟内异症的复发，也无益于提高妊娠率。,Loverro G et al.A randomized study comparing triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic stage III-IV endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Feb;136(2):194-8.,药物治疗（排卵抑制） 轻度内异症不能增加生育机会。不建议使用（A级证据） 中重度内异症术后用药物治疗不能改善妊娠率。不建议使用（A级证据）,NICE: Clinical Guideline 11,2004,英国关于内异症合并不育治疗的指南,欧洲生殖医学学会指南,ESHRE: Hum Reprod。2005，June 24 ESHRE: Hum Reprod， 2014， Jan 15.,Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程,Chapron C,et al. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet. 2010 Aug 28;376(9742):730-8.,内异症IVF前应用GnRHa,IVF长方案应用GnRHa 减少内源性LH分泌，抑制早发LH峰 改善卵泡发育的同步性 提高临床工作计划性 内异症前应用GnRHa 抑制内异症病灶的活动 改善盆腔微环境，改善卵和胚胎质量 腺肌症前预处理可改善子宫状况 缺点 长方案可能造成垂体过度抑制，导致卵巢反应低下，Gn用量 及用药天数增加 GnRHa的持续作用可能抑制黄体功能，不利于胚胎着床和妊娠 的维持,传统超长方案,GnRHa 3.75mg,GnRHa 3.75mg,28天,2-6月,30-40天,Gn开始促排,D1-3,长效GnRHa用于IVF-ET降调节的荟萃分析,临床妊娠率无差异（OR 0.94, 95%CI 0.65-1.37） 长效组GnRHa总量显著增加（ WMD 3.30, 95% CI 1.27 to 5.34 ） 长效组GnRHa天数显著增加 (WMD 0.56, 95% CI 0.31 to 0.81) 间接推测：治疗总费用增加,Cochrane Database Syst Rev.2005 Jan 25;(1):CD002808,超长方案或改良超长方案,OCs,18 粒,D19-23,D19-23,GnRHa1.25-2.5mg,GnRHa1.25-2.5mg,HMG75-375IUx4-5天,13-20天后,B超监测，调整剂量,卵泡15mm E21500pgml,当2-3个卵泡18-20mm E2水平,HCG,GnRHa减量的研究和实践,趋势 减量,3.75 mg,1.875 mg,1.25 mg,0.93 mg,理想剂量,Balasch等最早开始减量GnRHa的研究 Balasch,Hum Reprod,1992 1.875mg降调节作用助孕效果优于3.75mg Albuquerque, Cochrane Database Syst Rev,2005 1.25mg可达到有效的垂体降调节 李予，中山大学学报（医学科学版），2007 0.93mg即可达到有效的垂体降调节 张清学，中山大学，2009,美国生殖医学协会建议（2013 ASRM）,充分考虑患者的病史、年龄、不孕年限、男方情况、能否承受IVF、卵巢及子宫情况及症状决定治疗方式，有疼痛症状首选手术 如果因其他原因行腹腔镜手术，术中应尽量去除可见的内异症病灶 对轻中度内异症不孕患者，单纯腹腔镜手术能否提高妊娠率目前尚无定论，故不作常规推荐 年龄35岁的-期内异症不孕患者，首选期待治疗或COH/IUI 对-期内异症不孕患者，保守手术治疗可能有益 如行保守手术治疗，建议行囊肿剔除术，而非仅行囊肿穿刺引流