院内血糖的管理课件

院内血糖的管理历程 从重要性到策略性,浙江省中医院内分泌科 倪海祥,目 录,一般住院患者的血糖管理 院内高血糖的患病率及血糖控制现状 高血糖与住院不良结局有关 院内血糖管理的策略 院内高血糖治疗,已知糖尿病,新诊断糖尿病,院内相关高血糖,已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗 新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊 院内相关高血糖：住院期间血糖升高但在出院后恢复正常,院内血糖升高的分类,Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807 ADA 2010,住院患者中糖尿病患者的比例高,内科和外科住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L3 其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病,Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,冠心病患者常合并高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090 Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:25739,住院患者血糖控制状况不佳,Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544,美国24个州、37家医院、1718例患者院内血糖控制情况,院内血糖控制的障碍 对糖尿病患者的调查,Giangola J, et al. Endocr Pract 2008;14:813819,105名心胸外科ICU糖尿病患者,问题发生的次数,累积比例,心胸外科ICU糖尿病患者认为血糖控制的障碍： 最常见：Therapeutic reluctance（忽视住院患者血糖控制） 其次：Titration of medication（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因,院内血糖控制的障碍 对52名住院医生的问卷调查,调查对象来自： 内科44% 普外科25% 家庭医学科17% 其他（如泌尿科、神经科）14%,Cook CB, et al. Endocr Pract 2007;13(2):117125,目 录,一般住院患者的血糖管理 院内高血糖的患病率及血糖控制现状 高血糖与住院不良结局有关 院内血糖管理的策略 院内高血糖治疗,血糖水平和住院结局的关系,高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率 心肌梗死 中风 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）,合并高血糖时患者住院时间显著延长,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,*P0.01,内外科住院患者 n=1886,合并高血糖时住院患者死亡率显著增加,高血糖,血糖正常,死亡率（%）,死亡率（%）,死亡率（%）,全部患者,非ICU患者,ICU患者,*P0.01,内外科住院患者 n=1886,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009,死亡率（%）,平均血糖（mg/dl）,内外科ICU患者 n=259040,与血糖70-110mg/dl比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001,目 录,一般住院患者的血糖管理 院内高血糖的患病率及血糖控制现状 高血糖与住院不良结局有关 院内血糖管理的策略 院内高血糖治疗,外科危重患者强化胰岛素治疗的意义 比利时Leuven研究1,重症手术患者的强化胰岛素治疗 前瞻性、随机和对照研究 常规组：血糖215mg/dL（11.9mmol/L）开始胰岛素治疗 强化组：血糖110mg/dL（6.1mmol/L）即开始胰岛素治疗 研究对象：外科监护病房的1548例病人 设计： 人数 血糖控制目标 强化治疗组 765 80110mgdl（ 4.4-6.1mmol/L ） 常规治疗组 783 180200mgdl（10-11.1mmol/L）,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,外科危重患者强化胰岛素治疗： 显著降低并发症发生率,强化治疗组：98.7%患者应用胰岛素，最终空腹血糖5.71.1mmol/L 常规治疗组：39.2%患者应用胰岛素，最终空腹血糖8.51.8mmol/L,强化治疗组较常规治疗组降低比例 (%),N = 1,548,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,外科危重患者强化胰岛素治疗： 显著减少住院天数和死亡率,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,P=0.01,在ICU中持续住院14天以上的患者比例（%）,常规治疗组,强化治疗组,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,15.7%,11.4%,ICU期间,整体住院期间,死亡率（%）,8.0%,4.6%,10.9%,7.2%,P0.04,P=0.01,Leuven-1研究结论,外科危重患者强化胰岛素治疗可以 显著降低外科监护病房中死亡率 减少住院死亡率 减少并发症发生率 减少ICU住院天数,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,胰岛素强化血糖控制改善内科危重症预后 比利时Leuven研究2,方法： 研究对象：内科监护病房（ICU）的1200例病人 常规组：血糖215mg/dL（11.9mmol/L）开始胰岛素治疗 强化组：血糖110mg/dL（6.1mmol/L）即开始胰岛素治疗 设计： 人数 血糖控制目标 强化治疗组 595 80110mgdl（ 4.4-6.1mmol/L ） 常规治疗组 605 180200mgdl（10-11.1mmol/L）,结果： 缩短患者机械通气时间（P=0.03） 减少急性肾损伤（P=0.04） 缩短ICU住院时间（P=0.04） 提早出院（P=0.05） 降低ICU住院3天者住院期间死亡率（52.5%对43%，P=0.009）,van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2006;354:449-61.,6104例ICU患者 37%外科ICU患者；63%内科ICU患者,强化治疗（IIT） 如BG 6mmol/L则应用胰岛素 目标：4.5-6.0mmol/L,传统治疗（CIT） 如BG10mmol/L 应用胰岛素 目标：8-10mmol/L,97.2%应用胰岛素 BG= 6.4mmol/L,69%应用胰岛素 BG= 8mmol/L,NICE-SUGAR研究：不同的发现,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297,NICE-SUGAR研究：强化组90天死亡率增加,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297,强化控糖组90天死亡率增加 (27.5% vs. 24.9%）,强化血糖控制增加低血糖发生率,胰岛素强化治疗低血糖发生率明显增加,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367. van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2006;354:449-61. NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297.,VADT研究： 低血糖是预测心血管死亡首要因素,4.042(1.449,11.276),1.213(1.038,1.417),0.699(0.536,0.910),2.090(1.518,2.877),3.116(1.744,5.567),风险比（可信限）,P值,0.01,0.02,0.01,0.01,0.01,低血糖,HbA1c,HDL,年龄,既往事件,0,2,4,6,8,10,12,Duckworth WC et al. ADA June 2008,OP.,AACE/ADA 2009年共识：不可忽视危重病人和非ICU病人的血糖控制,在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关 尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80110mg/dl4.46.1mmol/L）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低 较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比80110mg/dl更高的强化降糖目标,Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131,ADA 2010、AACE/ADA2009 控制院内高血糖的临床推荐/目标,血糖控制目标尚需个体化 密切监测血糖，尽量减少低血糖 基础餐时胰岛素皮下注射治疗为非危重患者的首选 静脉胰岛素治疗为危重患者的首选 大部分患者不适合使用口服降糖药,ADA. Diabetes Care 2010;33(suppl 1):s11-s61 Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131,危重患者 7.8-10mmol/L,非危重患者 餐前7.8mmol/L 随机10mmol/L,外科重症监护患者 6.1-7.8mmol/L,目 录,一般住院患者的血糖管理 院内高血糖的患病率及血糖控制现状 高血糖与住院不良结局有关 院内血糖管理的策略 院内高血糖治疗,住院患者的胰岛素治疗,由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活 生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D, et al. J Hosp Med. 2008;3(Suppl 5):17-28,围手术期,ICU,住院患者 饮食成分和饮食量变化极大， 饮食时间不固定,需要灵活方便的给药,糖尿病患者的胰岛素分泌缺陷,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,500,400,300,200,100,Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1996; 334: 777-783.,胰 岛 素 分 泌 速 率(pmol/min),餐时胰岛素,基础胰岛素,健康对照,2型糖尿病患者,餐时+基础胰岛素进行胰岛素强化治疗 最生理的胰岛素治疗方案,Best practice 3(16):475492,餐时胰岛素可以以任意比例与基础胰岛素联合，为患者提供更生理的个体化治疗,替代治疗的方法,四次注射 R R R (三餐前） NPH 睡前 目前临床上常使用的方案， 符合大部分替代治疗 不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H),人胰岛素分类,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗要求： 基础设定： NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间1416小时。 睡前 对FBG最好；故NPH 一次/日,不能全部覆盖NPH,10Pm 基础,空白区2Pm -晚餐前 因此NPH一般两次注射/日： 8Am 10Pm 长效胰岛素，能覆盖24小时较好！ 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前R用量过大,替代治疗方案,胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 费用昂贵,常规人胰岛素的解离,常规人胰岛素,短效胰岛素的局限性,吸收缓慢,较长的作用时间,注射时间依从性差,餐后血糖控制不佳,增加低血糖的危险,常规人胰岛素的局限性,起效缓慢 需在餐前30-45分钟给药 患者使用不便 效力过长 持续12小时 可能引起迟发性餐后低血糖（4-6小时） 需额外加餐,中效人胰岛素的缺陷,中效胰岛素 为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定 有峰值，易发生低血糖,NPH的吸收变异性导致GIR的不稳定,葡萄糖输注率mg/(kg.min),中效人胰岛素葡萄糖钳夹试验,什么样的胰岛素制剂能满足我们的需要？,快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌 长时间起效，模拟基础胰岛素分泌 双相胰岛素，同时模拟基础和餐时胰岛素分泌,速效胰岛素类似物二聚体结合不紧密 单体间B链相互接触部位的变异导致快速解离,1,20 29,1,29 20,Pro,-Asp,门冬胰岛素,Brange J, et al. Diabetes Care. 1990;13:923-954.,皮下组织,峰时 = 40-50 min,峰时 = 80-120 min,常规人胰岛素,门冬胰岛素 (诺和锐),毛细血管膜,门冬胰岛素的解聚和吸收,门冬胰岛素的峰值出现时间与血糖高峰一致，克服了人胰岛素餐前30分钟给药的不便，解决了治疗的依从性问题。,门冬胰岛素的解聚和吸收,门冬胰岛素与人胰岛素相比达峰更早，峰值更高,Mudaliar SR et al. Diabetes Care 1999;22:1501-6,50