消化系统学习资料课件八年制食管癌纵隔肿瘤2016

Esophageal Carcinoma,陈龙奇 四川大学华西医院胸外科 2016-04-01,定义与概况,定义：发生于食管上皮的恶性肿瘤； 世界上常见的恶性肿瘤之一； 中国男性癌发病及死亡原因的第四位（2010）； 据统计，2008年全球共有481,648人死于食管癌，其中259,235是中国人（53.8%）。,流行病学,西方工业化国家发病率低，中国高发，其他高发地区尚有亚洲及亚欧交界的伊朗里海地区； 中国有三个高发区：太行山南麓、四川北部（盐亭阆中一带）、及广东东南部的潮汕一带； 多于40岁以后发生；男:女 = 2:1； 乡村 城市； 山区 丘陵 平原。,中国食管癌高发区,病因与危险因素,亚硝基化合物暴露：如亚硝胺及其前体（硝酸盐与亚硝酸盐）； 微量元素或矿物质缺乏：如铁、锌、氟、硒等； 营养物缺乏：动物蛋白、新鲜蔬菜与水果、维生素A、B2、C等。 饮食习惯：烟酒过量、过热饮料、盐渍蔬菜等； 食管局部慢性刺激：贲门失弛缓症、胃食管反流病及Barrett食管等； 基因易感性。,病理,组织类型：在中国，鳞癌占95%以上，而在西方国家，腺癌约占60%，其余还有腺棘癌、小细胞未分化癌及癌肉瘤等均少见。 外侵与播散方式：1）壁内播散；2）直接浸润；3）淋巴转移；4）血行转移（肝、肺、骨）。,大体病理分型（早期）,A,隐伏型 7%,糜烂型 33%,斑块型 50%,乳头型 8%,大体病理分型（中晚期）,髓质型：60%,蕈伞型：20%,大体病理分型（中晚期）,溃疡型：10%,缩窄型：8%,腔内型：2%,临床表现,早期表现：无症状、轻微吞咽疼痛、咽部不适感、烧心及咽下停滞感； 中晚期表现： 吞咽困难（最主要症状，呈进行性）； 进食后呕吐； 体重减轻、脱水； 持续性胸背疼痛（食管外侵犯）；,临床表现,邻近脏器受侵： 喉返神经受侵：声嘶； 气管支气管受侵：刺激性咳嗽、瘘、肺部感染； 主动脉受侵：致死性大出血； 淋巴结肿大； 恶病质。,诊断,食管钡餐造影：显示肿瘤大小与位置； 内窥镜检查：进一步确定位置、病变外观、大小及活检病理诊断；,诊断,CT检查 ：肿瘤浸润深度、胸腹淋巴结转移情况、肝转移等； 内镜超声（Endoscopic ultrasound，EUS）：评估浸润深度的最佳手段。,鉴别诊断1：贲门失弛缓症,Achalasia源于希腊语，意为松弛缺乏或失败； 为最常见的食管功能性疾患； 病因：平滑肌间Auerbach神经丛节细胞丧失，原因不明； 表现为食管蠕动丧失，食管下括约肌痉挛或松弛不全； 食管周期性排空障碍，晚期食管迂曲扩张。,鉴别诊断1：贲门失弛缓症,食管钡餐造影,内窥镜检查,鼠尾/ 鸟嘴 状改变,鉴别诊断2：食管平滑肌瘤,起源于食管肌层的良性肿瘤，由平滑肌细胞紊乱排列，有完整包膜； 表面光滑、边界清晰、很少占据食管全周。,恶性肿瘤的TNM分期,T（Tumor）原发肿瘤：最初指肿瘤大小，现在指肿瘤侵犯深度； N（Nodes）局部淋巴结转移程度：有无、个数、范围、距离等； M（Metastasis）远方转移：有无远处转移； 事实证明这是反映肿瘤侵犯程度最重要的参数。,TNM分期的目的,了解肿瘤诊断时自然病程的阶段； 协助制订相应的治疗方案； 有助于判断患者的预后； 不同单位间统一报道及比较疗效。,Sorbin LH, Wittkind CL. TNM classification of malignant tumors. 6th Ed. New York, Wiley & Sons, 2002,食管癌的分段（新）,根据肿瘤上缘在 食管的部位确定 上段：10% 中段：60% 下段：30% AJCC/UICC 新标准 (2009),食管癌的T,N,M定义与分级,食管癌TNM分期与预后,食管癌的临床分期手段,食管癌的治疗现状,患者初诊时约有80%已属中、晚期，失去治愈机会； 目前食管癌实行以外科为主的综合治疗，但总的5年生存率10%； 手术切除后患者总5年生存约30%，但I期（早期）患者可达70%90%。 因此，食管癌的预后取决于就诊时的分期，早诊早治仍是提高食管癌治愈率的关键。,食管癌的治疗,手术切除为首选：延长生存期及改善生活质量； 切除分类： R0：彻底切除肿瘤及转移淋巴结； R1：有显微镜下残留； R2：有肉眼残留。,手术禁忌证,恶液质； 心肺功能差； 邻近重要器官受侵（T4b）； 食管癌穿孔； 远处转移。,手术径路,经胸手术（Transthoracic esophagectomy，TTE） 经左胸一切口 （Sweet手术）； 经上腹正中、右胸二切口 （Ivor-Lewis手术）； 经上腹正中、右胸、颈部三切口（McKeown手术）； 经腹手术（Transhiatal esophagectomy，THE） 上腹正中、颈部（Denk-Orringer手术）,经左胸一切口食管癌切除,是我国最常用的切除胸中、下段食管癌的手术径路 优点： 对于切除肿瘤及胃的游离均较为方便； 一个切口，创伤较小、手术时间较短； 术后死亡率以及并发症发生率均较低； 长期生存率接近Ivor Lewis手术； 缺点： 无法清扫右上纵隔和颈部淋巴结； 腹部淋巴结清扫困难； 术后肺功能影响大（单肺通气时间长、 膈肌切开）。,经右胸二切口食管癌切除,是西方国家常用切除胸中下段食管癌的方式； 目前在我国日益普及； 优点： 视野良好，肿瘤切除率高； 便于清扫上纵隔及腹腔淋巴结 便于行幽门成形术 缺点： 中途翻转体位，手术时间长； 两个切口，手术创伤大； 胃排空问题。,经右胸三切口食管癌切除,适用于胸上段食管癌或颈部淋巴结有转移患者； 始于日本，目前在我国日益普及； 优点： 视野良好，肿瘤切除率高； 便于彻底清扫颈部、纵隔及腹腔淋巴结 便于行幽门成形术 缺点： 手术创伤大； 中途翻转体位，手术时间长； 手术并发症多，手术死亡率高。,经裂孔不开胸食管癌切除,适用于早期肿瘤、靠近胸廓入口或贲门的肿瘤； 优点： 不进胸，对心肺功能影响小 缺点： 盲目游离损伤纵隔结构 肿瘤切除率低 无法清扫纵隔淋巴结,食管癌切除后的上消化道重建,重建器官： 胃； 结肠； 空肠； 皮瓣；,移植途径： 食管床（主动脉弓后）； 后纵隔（主动脉弓前）； 胸骨后； 皮下（胸骨前）；,移植长度： 食管床：30.32.0 cm； 胸骨后：32.23.0 cm； 胸骨前：34.03.0 cm；,胃是最常用的重建器官（99%）,优点： 上提路径最短； 血液供应丰富； 胃可塑性大，制成管状胃后能上提至咽部； 吻合口一个，瘘的发生率低； 缺点： 胃酸易引起返流性食管炎，严重时吸入性肺炎； 切除迷走神经易发生胃潴留、幽门梗阻、胃瘫； 胃肠功能紊乱，腹泻； 扩张压迫周围胸内结构。,食管吻合技术的分类,手工吻合：胸外科医师的基本功，亦补救器械吻合失败 全层吻合； 分层吻合； 隧道式吻合 置入式吻合 机械吻合：吻合严密，节省时间，减少瘘，但狭窄增多 环形吻合器吻合； 腔内弹力环扎吻合； 半机械吻合：新兴技术，有效减少吻合口狭窄 线性切割缝合器侧侧吻合,手工吻合,环形吻合器吻合,线性切割缝合器吻合,Minimally Invasive Esophagectomy (MIE),Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS + VALS; Widely used, reliable, feasible, safe, the future； Less complications, longer operative time; Comparable results with open surgery.,Comparison of Incisions,达芬奇机器人系统 3D立体超清视野；高度灵活、精细；学习曲线短； 安全、有效性：与胸腹腔镜手术等同； 缺点：造价高，调试、设置繁琐，养护费高； 应用前景：有待微型化直接送入体内完成手术。 - 赫捷院士，胸心血管外科年会，2015.11，厦门,姑息性治疗手段,解决进食问题； 手段： 扩张疗法； 腔内置管； 光动力疗法； 放/化疗； 激光疗法。,术后并发症,肺部并发症：30%，为最常见的并发症及手术死亡原因； 吻合口瘘：120%； 吻合口狭窄：10%20%； 胸导管损伤：1%； 喉返神经损伤：1%。,小结,食管癌是我国的特色病、常见病； 病因不明，环境因素与遗传因素相互作用； 科学技术在进步，但5年生存率徘徊不前； 目前仍然采用外科切除为主的多学科综合治疗； 早期发现早期治疗是提高疗效的关键； 我国食管癌的研究应居世界先进行列，期盼并需要大批有志者投身于此。,Mediastinal Tumor,陈龙奇 四川大学华西医院胸外科 2016-04-01,The Mediastinum,The Mediastinum,纵隔左侧观,纵隔右侧观,胸骨角的临床意义,胸骨角（Sternal Angle, Louis Angle）是胸骨柄与胸骨体的结合处，形成微凸向前方的角，其标志性意义主要有： 胸骨角两侧与第2胸肋关节相接，为计数肋骨的标志； 后方平对第4胸椎体下缘，是上、下纵隔的分界平面； 该平面正好通过主肺动脉窗，主动脉弓的起端和止端； 气管分叉在此平面出现； 奇静脉弓在此平面跨越右肺根上方，汇入上腔静脉； 左喉返神经在此平面绕主动脉弓折返； 食管与此平面与左主支气管交叉，形成食管第二狭窄； 胸导管在此平面由脊柱右侧转向左侧上行。,一、纵隔的分区,前上纵隔：胸内甲状腺肿，胸腺瘤； 后上纵隔：神经源性肿瘤、食管囊肿； 前纵隔：畸胎瘤、皮样囊肿 中纵隔：支气管囊肿，心包囊肿 后纵隔：神经源性肿瘤、食管囊肿。 临床特点：多为良性，较少恶性,二、纵隔肿瘤的好发部位,最常见的纵隔肿瘤之一（占20-26%）， 另二个是畸胎瘤与神经源性肿瘤； 多位于前上纵隔，呈椭圆形阴影或 分叶状，边界清楚，包膜完整； 分上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类； 其良恶性取决于为非侵袭性还是侵袭性。,三、常见纵隔肿瘤：胸腺瘤,常无症状； 可以压迫邻近器官：胸闷不适、 气紧及上腔静脉梗阻等； 约15%的胸腺瘤合并重症肌无力。反之，重症肌无力的患者中约半数以上有胸腺瘤或胸腺增生； 主要靠胸部X线检查及CT检查发现。,胸腺瘤的临床特点,胸腺瘤的CT表现,左上图：前上纵隔偏左有一类椭圆形软组织影，病灶内密度均匀，边缘清晰，锐利；,右下图：增强后，上腔静脉及主动脉弓显影，肿块仅略强化（示有血供，非囊性）。,一经诊断，无论良恶性，尽早手术治疗： 肿瘤继续生长增大，压迫邻近组织器官； 单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性； 良性肿瘤也可恶性变； 要摘除整个胸腺，不仅是肿瘤剔除； 有明显外侵者，需行放化疗。,胸腺瘤的治疗原则,常见的纵隔肿瘤之一（33%)，另二个是胸腺瘤与畸胎瘤； 多位于后纵隔脊柱旁，单侧多见； 多起源于交感神经，少数起源于周围神经； 有良恶性之分。,三、常见纵隔肿瘤：神经源性肿瘤,常无症状； 可压迫邻近器官，如气短（气管）、吞咽困难（食管）、Horner综合征（交感N）； 特殊性：哑铃形肿瘤可压迫脊椎致截瘫。,神经源性肿瘤的临床特点,神经源性肿瘤的X线表现,右下图：右后纵隔脊柱旁肿物，通过椎间孔与椎管内肿瘤相连，呈哑铃状。,左上图：右纵隔凸向胸腔的半圆致密影，密度均匀，边缘锐利，侧位与脊柱重叠；,一经诊断，无论良恶性，除恶性有广泛转移者，均应尽早手术治疗； 一般采用后外侧切口，或胸腔镜手术； 瘤体过大者可先减瘤体积后完整切除； 哑铃型肿瘤与神经外科合作，扩大椎间孔一次切除； 上纵隔肿瘤手术易发生并发症，要注意术中保护重要脏器。,神经源性肿瘤的治疗原则,重症肌无力（Myasthenia Gravis， MG）是自身免疫性疾病； 乙酰胆碱受体抗体 (AChR-Ab)介导、 细胞免疫依赖的、补体参与的一种 神经-肌肉接头处传递障碍； 主要累及神经肌接头处的突触后 膜上乙酰胆碱受体 (acytelchroline receptor, AChR)； 造成骨骼肌的长期的时轻时重的无力症状，休息或用胆碱酯酶抑制剂后症状改善。,四、重症肌无力,胸腺扩大切除术（切除胸腺及前纵隔脂肪组织），为病因治疗，疗效达72%95%： 乙酰胆碱受体抗体的产生可能和胸腺的微环境有关，但产生的原因及病生理机制仍不明确 ； 65%合并胸腺增生，10%并胸腺瘤； 胸腺瘤病人有更严重的全身性的无力和更高的AchR抗体滴度,更严重的电生理的不正常。,重症肌无力的手术治疗,由于MG影响骨骼肌，尤其呼吸肌，手术并发症及死亡率远高于其它非肌力受损手术-加强围手术期处理，预防和正确处理术后危象（Crisis）是关键； 胆碱酯酶抑制剂（ChEI）控制症状至最轻； 糖皮质激素调整免疫状态； 应用丙球蛋白改善免疫功能辅助治疗； 合理选用抗生素：首选青霉素及先锋霉素，忌用氨基糖甙类及四环素类抗生素； 呼吸机的应用，必要时气管切开。,重症肌无力的围手术期处理,肌无力危象：最常见(1%)，滕喜龙试验可证实，原因： 抗胆碱脂酶药量不足引起； 肺感染或大手术后可发生； 呼吸肌无力、发音障碍或吞咽困难患者易误吸口腔分泌物； 治疗： 增加胆碱酯酶抑制剂剂量； 维持呼吸功能； 预防感染，直至患者恢复。,危象的处理：肌无力危象,胆碱能危象：抗胆碱脂酶药量过量所致，滕喜龙无效或加重，表现： 出现肌束震颤或毒蕈碱样反应； 可伴苍白, 多汗, 恶心, 呕吐, 流涎, 腹绞痛