多器官功能障碍综合征课件

多器官功能障碍综合征,中国医科大学第一临床学院急诊医学教研室 史晓光,一位45岁女性患者，有糖尿病病史，来诊前3天有疲劳及不洁饮食史，出现反复腹泻，开始时未作规则治疗，腹泻逐渐减轻，却出现胸闷、气促，不能平卧，尿量减少。体格检查：体温38.5，脉搏120次/分，呼吸40次/分，血压75/45mmHg，半坐卧位，呼吸急促，烦躁不安，皮肤黏膜干燥，伴有皮下瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿罗音，心率120次/分，心律不齐，可闻频发期前收缩，腹胀，下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音较弱，3次/分。辅助检查：血常规 WBC 20.5109/L,Neu 87.3%，Hb 116g/L，PLT 45109/L；尿常规 GLU 4+,KET-；便常规 WBC+，OB；生化 Na 123mmol/L，K 2.8mmol/L， Cl 92mmol/L，CO2 16mmol/L，Glu 23.7mmol/L，BUN 9.6mmol/L，Cr 173mol/L，AST 132U/L，ALT 215U/L，CK-MB 45U/L，凝血时间 PT 23.5秒，APTT 36.5秒，FIB 0.8g/L，D-Dimer 2753g/L，血气分析 pH 7.34，PaCO2 46mmHg，PaO2 56mmHg，SaO290%。该患者诊断考虑是什么？应该如何处理？,认识过程,1973年Tilney -序贯性器官功能衰竭 1975年Baue - 多器官衰竭综合征 1977年Polk -远隔器官功能衰竭 Eiseman -多器官功能衰竭(MOF) 1985年Goris-机制：可能是机体炎症反应紊乱的结果 Dietch-机制：二次打击学说 1991年ACCP/SCCM -全身炎症反应综合征(SIRS) 1992年ACCP/SCCM -多器官功能障碍综合征(MODS) 1996年Bone-代偿性抗炎反应综合征(CARS),概念,全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS) 是指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，具备以下两项或两项以上体征： （1）体温：38 或90次/分 （3）呼吸频率20次/分 或PaCO212109/L或10% 病例,概念,脓毒症（sepsis) 指由感染引起的SIRS，证实有细菌存在或有高度可以感染灶。诊断标准与SIRS相同。 严重脓毒症（severe sepsis) 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒，少尿或急性意识状态改变。 脓毒性休克（septic shock) 指严重脓毒症患者在给予足够液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注或器官功能障碍。 脓毒症引起的低血压是指收缩压90mmHg或在无明确造成低血压原因（如心源性休克、失血性休克等）的情况下血压下降幅度超过40mmHg。 应用正性收缩剂或升压药后可无低血压。,概念,多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 是指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害后，逐渐出现的2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。,慢性疾病终末期器官功能衰竭不属于MOF。原有慢性器官功能不全或处于代偿状态，因感染、创伤、手术等而恶化，发生2个以上器官功能障碍者，可诊断MOF。脏器功能衰竭常序贯发生，也可呈爆发性同时衰竭。,代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS) 感染或创伤时机体免疫功能降低的内源性抗炎反应。目前无明确的可操作的定义及诊断标准。,概念,常见病因及危险因素,各种感染导致的全身性感染或严重感染； 各种原因的休克； 心搏或呼吸骤停复苏后； 严重创伤、大手术、烧伤、冻伤、挤压综合征等导致的严重组织损伤； 急性重症胰腺炎； 大量失血和输血等 原有慢性基础性疾病（冠心病、肝硬化、尿毒症、COPD、糖尿病等），遭受急性损害后更易发生MODS 导致免疫功能低下的疾病或治疗（应用糖皮质激素、放疗或化疗、恶性肿瘤和营养不良等）的患者也易发生MODS,发病机制,基本发病机制： MODS是机体炎症反应失控的结果4 炎症反应学说 自由基学说2 肠道动力学说（细菌及内毒素移位）3 二次打击学说5 炎症反应失衡,发病机制,炎症反应失衡导致MODS6 3个阶段: 1,局限性炎症反应阶段 2,有限的全身反应阶段 3,SIRS和CARS失衡阶段 炎症反应失控,保护性作用转变为自身破坏性作用,损伤局部组织,同时打击远隔器官,导致MODS,临床特点,临床表现复杂,个体差异大 病程分4个阶段 休克 复苏 高分解代谢 器官衰竭 病情发展速度快 患者可死于MODS的任一阶段,临床表现的显著特征 发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器官 从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔 高排低阻的高动力状态是循环系统的特征 高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧,使氧供需矛盾尖锐 持续高代谢状态和能源利用障碍,临床特点,心血管系统 呼吸系统 肾功能 肝功能 血液 神经系统 肠道功能 微生物学监测,临床监测,ECG、BP、CVP、血流动力学监测,呼吸状态、SaO2、肺功能、影像学、血气,尿量、肾功、Cr清除率,TBIL、DBIL、 ALT、LDH,HGB、WBC、PLT、PT、APTT、FDP、D-二聚体,临床状态、EEG、GCS、颅压,肠鸣音、消化道出血、pHi,感染源及可疑感染源涂片、培养、药敏,初步诊断标准7 2个或2个以上器官功能损害达到标准可诊断,临床较实用。 严重程度评分 MODS计分法评分系统8 SOFA评分9 1995年庐山MODS病情分期诊断及严重程度评分标准10 脓毒症诊断标准： 2001年国际脓毒症定义会议 11 严重脓毒症诊断标准： 脓毒症合并器官功能障碍 脓毒性休克诊断标准： 其他病因不能解释的、以动脉低血压为特征的急性循环衰竭状态，即使给予足够的液体复苏，动脉血压仍低于90mmHg，平均动脉压低于60mmHg，或较基础血压降低超过40mmHg以上。,诊断,治疗原则,控制原发病 改善氧代谢、纠正组织缺氧12 代谢支持与调理13 免役和内分泌调理14,MODS治疗的关键，清创、引流、抗生素、抗休克、保护肠道屏障,预防和预后,预后 病死率40%左右。2个器官衰竭5265%；3个或以上84%。 MODS评分：912分25%；1316分50%；1720分75%； 20分几乎100% 病死危险因素,病危（APACHEII20;APACHEIII30） 严重创伤（急性创伤评分25） 年龄65岁（55岁创伤患者） 明确有感染或炎症的ICU病人 全身性感染 转入ICU后低血压超过24h 休克复苏后仍然存在氧债血乳酸水平持续升高 重大手术 体外循环主动脉阻断时间1.5h 有肝功能不全病史 长期酗酒,预防,预防和预后,休克尽早复苏 预防缺血再灌注损伤 寻找感染灶，清创、引流、抗生素 保护胃肠黏膜屏障功能 阻断炎症反应,一位45岁女性患者，有糖尿病病史，来诊前3天有疲劳及不洁饮食史，出现反复腹泻，开始时未作规则治疗，腹泻逐渐减轻，却出现胸闷、气促，不能平卧，尿量减少。体格检查：体温38.5，脉搏120次/分，呼吸40次/分，血压75/45mmHg，半坐卧位，呼吸急促，烦躁不安，皮肤黏膜干燥，伴有皮下瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿罗音，心率120次/分，心律不齐，可闻频发期前收缩，腹胀，下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音较弱，3次/分。辅助检查：血常规 WBC 20.5109/L,Neu 87.3%，Hb 116g/L，PLT 45109/L；尿常规 GLT 4+,KET-；便常规 WBC+，OB；生化 Na 123mmol/L，K 2.8mmol/L， Cl 92mmol/L，CO2 16mmol/L，Glu 23.7mmol/L，BUN 9.6mmol/L，Cr 173mol/L，AST 132U/L，ALT 215U/L，CK-MB 45U/L，凝血时间 PT 23.5秒，APTT 36.5秒，FIB 0.8g/L，D-Dimer 2753g/L，血气分析 pH 7.34，PaCO2 46mmHg，PaO2 56mmHg，SaO290%。该患者诊断考虑是什么？应该如何处理？ SIRS MODS MODS评分 SOFA评分 MODS病情分期诊断及严重程度评分,THANK YOU,谢谢！ 再见！,发病机制,炎症反应学说H1,感染、组织损伤,引流、抗生素,感染控制,炎症反应局限,感染控制,感染未控制,炎症反应失控放大,康复,MODS,自由基学说,组织器官低灌注,组织缺氧,无氧代谢,酸中毒,血流再分布,再灌注损伤,发病机制,细胞功能障碍,SIRS,MODS,发病机制,自由基学说H1 氧输送不足导致组织细胞直接的缺血缺氧性损害 缺血再灌注促发自由基大量释放 白细胞和内皮细胞互相作用，导致组织器官损伤，最终发生MODS 根本上是炎症反应学说的重要组成部分,肠道动力学说 肠黏膜屏障：肠黏膜机械屏障 肠道蠕动屏障 免疫屏障,发病机制,肠道动力学说H1 肠道既是细菌毒素移位的来源，也是炎症细胞激活、炎症介质释放的关键部位。肠道动力学说是炎症反应学说的一部分,发病机制,感染、创伤、休克、烧伤等打击,损伤肠黏膜屏障,SIRS,细菌/内毒素移位,MODS,发病机制,基本发病机制H1,炎症反应,组织缺氧损伤,肠道屏障衰竭,持续异常炎症反应,发病机制,二次打击学说H1,第一次打击,MODS,第二次打击,SIRS,SIRS,MODS,康复,康复,SIRS/CARS失衡H1,发病机制,局限性炎症反应,有限性全身炎症反应,SIRS,CARS,平衡,SIRS/CARS失衡,MODS,多器官功能障碍诊断标准H2,2个或2个以上器官功能损害达到标准可诊断病例,MODS计分法评分系统H2,病例,SOFA评分H2,病例,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准,H2 病例,已明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象： （1）一般指标 发热（中心体温38.3） 低温（中心体温90次/分或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差 气促30次/分 意识改变 明显水肿或体液正平衡(20ml/kg超过24小时） 高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mmol/L)而无糖尿病史 （2）炎症反应参数 白细胞增多（白细胞计数12.0109/L） 白细胞减少（白细胞计数10% 血浆C反应蛋白正常值2个标准差 前降钙素（PCT）正常值2个标准差,脓毒症诊断标准,（3）血流动力学参数 低血压（收缩压40mmHg， 或按年龄下降 2个标准差 混合静脉血氧饱和度70% 心排指数3.5L/mlnm2 （4）器官功能障碍指标 低氧血症（PaO2/FiO21.5或活化部分凝血激酶时间60秒） 腹胀（肠鸣音消失） 血小板减少（血小板计数100109/L） 高胆红素血症（总胆红素4mg/L，或70mmol/L） （5）组织灌注参数 高乳酸血症（3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,脓毒症诊断标准,脓毒症诊断H2,PIRO脓毒症分阶段诊断系统 易患因素（predisposition） 感染/损伤（infection/insult） 机体反应（response） 器官功能障碍（organ dysfunction）,治疗H3,改善氧代谢、纠正组织缺氧MODS重要治疗目标 （1）增加氧输送 支持动脉氧合 非ARDS氧合目标PaO280mmHg或SaO2 94%； ARDS氧合目标PaO2 5560mmHg或SaO2 90% ） 支持心排出量 保证适当前负荷、正性肌力药、降低后负荷 支持血液携氧能力 血红蛋白浓度目标水平7090g/L 或红细胞压积维持在0.300.35 （2）降低氧需 降温、镇痛、镇静、有效机械通气 （3）改善内脏血流灌注 血管活性药物,代谢支持与调理 早期目标：改善营养底物不足，防止细胞代谢紊乱， 支持器官、组织结构功能，参与调控免疫 功能，减少器官功能障碍发生 后期目标：进一步加速组织修复，促进康复 （1）代谢支持 非蛋白热卡2530kcal/kg.d；氮0.250.35g/kg.d 比例100kcal:1g （2）代谢调理 降低代谢率，促进蛋白质合成 环氧化酶抑制