血栓性疾病2实验室诊断课件

血栓性疾病实验室检测项目的临床意义,一、血栓性疾病的概念与现状,血栓形成是指人体血循环中的有形成分在血管内形成异常的血凝块。血栓形成是一个十分复杂的病理生理过程，涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血管壁的因素、血细胞与血管壁的相互作用等。临床上根据血栓在人体内的解剖部位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓、微血栓和混合血栓。,VTE是包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboemholism，PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病。DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,静脉血栓栓塞 Venous ThromboEmbolism (VTE),DVT约占VTE的2/3，指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的病症。好发于下肢深静脉，可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要来源。,5,PTE约占VTE的1/3，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积PTE可发生低血压、休克甚至猝死。,6,DVT发病率,美国每年有2550万人患深静脉血栓性疾病，尸检中发现有下肢深静脉血栓形成者占72。国内下肢深静脉血栓形成的患者也逐年增多，静脉疾病发病率高于动脉疾病10倍，而以下肢静脉疾病最多见。,肺栓塞PTE发生率,北京阜外心血管病医院连续900例尸检资料证实肺段以上肺栓塞占其心血管疾病的11.0%，占肺血管病的第一位。 国外尸检资料统计：肺栓塞总的发生率为5%24%，其中老年人中高达49%。,流行病学调查： 美国每年发生肺栓塞的人数多达65万70万，在心血管疾病中，肺栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压，是第三位常见的急性心肺血管疾病，其中有1520万人死亡，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。,在法国，肺栓塞每年新发患者超过10万例，英国约为6.5万例，意大利约为6万例。肺栓塞随患者年龄增加其发病率逐渐增高，60岁以上老年人易患肺栓塞，发病率占25%63%，80岁以上患者达70%，故肺栓塞又有“老年人的沉默杀手”之称。,国内,邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05) 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187),内科住院患者VTE的患病率与危险因素,1，综合医院死于PTE的患者仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者。三项大规模临床研究资料分别显示：内科住院病人如不采用血栓预防措施，VTE的患病率可达14.9%、4.96%、10.5%。在危重症患者中VTE的患病率更高，ICU患者VTE,28%33%,AMI为22%，慢性心衰26%，急性脑卒中偏瘫患者高达30%50%。,12,癌症患者发生VTE的风险较非癌症患者至少增加6倍。血栓形成的危险在乳腺癌淋巴结活检阴性者为1%，而在进展期患者中为17%。在放疗、化疗、糖皮质激素治疗中，风险增加。,肺栓塞的死亡率,美国每年大约63万例肺栓塞患者中，11%在1h内死亡，其余89%患者有机会得到治疗，但能被正确诊断及治疗者只有29%，而得到合理治疗者病死率只有8%，未能被正确诊断的患者病死率为30%。,肺栓塞的误诊率和漏诊率,即使在现代先进诊断技术高度发展的今天，肺栓塞的漏诊率仍高达70%以上，生前确诊者只有20%30%。北京阜外医院资料表明其误诊率为79%。国外尸检肺栓塞的漏诊率为67%，误诊率为63%，诊断正确率仅为33%。肺栓塞若能得到正确的诊断和治疗，存活率可达92%，肺栓塞的早期正确诊断和及时正确的治疗非常重要。,肺栓塞的复发率,急性肺栓塞复发率可达到50%，以46周内复发的危险性最大，其中1/2可能是致死性的，及时诊断并合理治疗后的肺栓塞复发率可降至5%。,血栓形成的发生部位,血栓形成虽则可以发生在体内任何部位，但静脉血栓多于动脉血栓，两者比例为41。尸解资料显示，静脉血栓占40%60%,但只有11%15%被临床诊断。而在冠状动脉血栓中，堵塞性冠状动脉血栓形成发生率达15%95%，其中90%伴有动脉粥样硬化斑块。,DVT的常见部位,DVT常见部位,左髂静脉,股静脉,股深静脉末端,位于内收肌管的腘静脉,腓肠肌肌内静脉,胫骨后静脉,近端DVT (髂股型),远端DVT (腓静脉型),观 念,发现DVT一定要警惕PTE 出现PTE症状要找DVT DVT50%要形成PTE; 确诊PTE可找到80%-90%DVT 静脉血栓性疾病是临床常见病、多发病。,二、血栓性疾病的发病原因,20,三大病因,血液高凝 血管损伤 血流滞缓,血栓栓塞危险因素,血管壁损伤,1、物理因素：高血压、外科手术、机械性创伤（挤压伤、挫伤）等 2、生物因素：细菌、内毒素、病毒、动脉粥样硬化斑块等 3、化学因素：CO、乳酸、儿茶酚胺、尼古丁、化学药物等 4、免疫因素：免疫复合物、补体、白介素、异种蛋白等,血液高凝,1、红细胞：红细胞比容、红细胞变形性（刚性 ）、红细胞聚集性等 2、白细胞、血小板：数量、聚集性。 3、血脂：脂蛋白、胆固醇、甘油三酯水平 与血浆粘稠度呈正相关。 4、血浆大分子蛋白：纤维蛋白原、球蛋白（老年人、恶性肿瘤）；白蛋白/纤维蛋白原见于肾病综合征;骨髓瘤IgG、IgM ,血流速度,挤压、休克等导致血流速度减慢,病史和危险因素,创伤、手术、肿瘤、妊娠及产后、长期卧床、高粘滞综合征、易栓症、高龄、肥胖、静脉曲张性疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、心脏疾病、血液疾病、避孕药等。,静脉血栓形成: 从深静脉血栓形成到肺栓塞,栓子,血栓,迁移,溶解/机化,扩展,Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547560.,PE的常见来源包括： 下肢近端 DVT 孤立的腓肠肌静脉血栓形成 盆腔血栓形成 肾脏/下腔静脉血栓形成 中心静脉导管,Perrier A, et al. Arch. Int. Med. 1996; 156:531536. Partsch H, et al. J. Vasc. Surg. 1996; 24:774782. Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389. Stein PD, et al. Chest 1999: 116:909913. Rosendaal FR. Lancet 1999; 353:11671173.,PE-DVT关系,约50%的下肢近端DVT病人患有无症状PE,约70%确诊的有症状PE病人伴有深静脉血栓形成 (多数为无症状),Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol. 1997; 45:369375.,Hirsh J, et al. Circulation 1996; 93:22122245. Girard P, et al. Chest 1999; 116:903908.,从DVT到PE, 基础疾病相同，常常无表现,肺栓塞-深静脉血栓形成 国内外共同面对的实际情况,高发病率(住院病人20%-50%，手术科室) 高病死率 高致残率 多发而少见（临床能确诊的近端DVT仅占1/3） 根源：高漏诊率、高误诊率 后果严重(VTE可导致术后病死率增加2倍) 及时准确诊断、规范治疗至关重要,VTE: 经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80% DVT病例无临床表现,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,三、血栓性疾病的实验室检测,血栓问题分为血栓性疾病和血栓相关性疾病，其现代预防和治疗的核心是： 1、筛选和判断血栓高危人群，预防血栓形成； 2、用溶栓和抗栓的方法实现和维持血管持续通畅； 3、降低近远期总死亡率和其他重要的心血管事件。 因此实验室对血栓性疾病的检测与抗栓的监测倍显重要。,静脉血栓的特点,突发性风险 早期诊断困难 发病前预防困难 治疗监测手段有效,动脉血栓的特点,渐进性风险 早期诊断有效 发病前预防有效 治疗监测手段？,有多少系统参与了血栓的形成,凝血系统：凝血因子 抗凝血系统：抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等 纤溶系统：纤溶酶原、t-PA、PAI-1等 血小板系统：血小板数量、功能 内皮系统：内皮素、vWF 血流变系统：粘度与变形能力 我们要关注哪些系统的异常？,更具价值的项目在于 更精确地指向目标,抗凝血酶 蛋白C 蛋白S vWF 凝血因子 D-Dimer,血栓形成的诱发指标,抗凝血酶缺乏症,一、什么是抗凝血酶？ 抗凝血酶（antithrombin，AT）曾称为抗凝血酶和肝素辅因子， 是一种单链糖蛋白，属于2球蛋白，其生理半衰期为17.526.5小时，它是血浆中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子a、a、a、a等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶。,抗凝血酶和肝素 Antithrombin & Heparin,AT的主要功能,1、与内皮细胞糖蛋白结合使凝血酶失活； 2、抑制多种丝氨酸蛋白酶，如因子IXa、Xa、XIa，阻止a同TF结合； 3、调节蛋白C（PC）受体活性； 4、调节内皮细胞和上皮细胞通透性； 5、与中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞的表面受体结合，抑制炎症反应；,6、抑制脂多糖（LPS）刺激单核细胞等生成TF和白细胞介素-（IL-6）；抑制白细胞活化，减轻LPS引起的肺血管损伤； 7、与内皮细胞GAGs结合释放前列环素，抑制中性粒细胞释放活性氧簇及单核细胞生成肿瘤坏死因子（TNF）； 8、阻断单核细胞与内皮细胞核因子kB（NF-kB）介导的细胞信号转导；抑制血小板聚集和白细胞黏附，减轻器官损害，改善微循环； 9、与肝素结合后抑制凝血酶、纤溶酶及多种凝血因子的活性，维持血凝平衡等。,二、AT水平下降的原因,（1）器官衰竭时AT合成降低 由于肝脏是合成AT的主要器官，因此在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与水平减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。,（2）血浆AT丢失 肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失，肾病综合征患者尿蛋白排出量越大，血浆中AT越低。故常可导致肾静脉和深静脉血栓形成。此外，高血压所致慢性肾功能衰竭、烧伤和多发性创伤失血等原因也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。,（3）AT消耗增加导致活性降低 见于血栓前期和血栓性疾病。凝血系统活化，消耗AT，增加血栓风险和加重血栓性疾病的程度。如心绞痛、心肌梗死、脑血管疾病、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成、DIC、外科手术后、口服避孕药、深静脉血栓形成、肺梗死、妊高征时，AT活性显著降低，其降低程度与疾病的发生发展密切相关。,（4）败血症与AT AT活性处于低水平与败血症所致DIC患者的死亡风险密切相关。许多研究显示，AT活性越低，患者死亡率越高，阻止患者AT水平的持续下降，能够降低严重败血症和败血症休克患者的死亡率。前DIC AT 活性降低是DIC 前期的重要特点,（5）肝素抵抗 肝素是AT的辅因子，两者结合后，AT的生物效应（灭活凝血酶的速率） 可提高10002000倍，最终抑制丝氨酸蛋白酶的效应还是取决于AT的活性。有研究报道，当AT的活性为70%时，肝素的作用约降低65%；当AT的活性为50%时，肝素的作用只有原来的1/5。说明当体内AT活性降低时，单纯应用肝素治疗，其疗效受到明显影响。检测发现AT活性低于50%，肝素效应与预期不符时，应考虑补充AT 。,6）使用天冬酰胺酶制剂治疗、口服避孕药、凝血酶原复合物时，AT 活性降低，含量减少。,临床症状,严重的静脉血栓 DVT and PE 症状出现在10-25岁之间 外伤、手术、怀孕、感染可诱发血栓形成,Electron micrograph of a blood clot,三、实验室检测 抗凝血酶活性（AT%）检测。 正常值：80-130%,血栓形成后的检测指标,定量检测D-二聚体 的临床意义,定 义：,纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小降解产物。,a,b,g,纤维蛋白的形成过程,纤维蛋白原由3条链组成，每一条链由两部分构成,the formula is: 2(a,b,g),纤维蛋白的形成过程,纤维蛋白原转变为纤维蛋白通过三个步骤,1. 蛋白水解(通过凝血酶),凝血酶水解纤维蛋白肽,纤维蛋白单体,纤维蛋白的形成过程,2. 纤维蛋白单体自发聚合,纤维蛋白的形成过程,2. 纤维蛋白单体自发聚合,纤维蛋白的形成过程,2. 纤维蛋白单体自发聚合,纤维蛋白的形成过程,Fibrin fibre,2. 纤维蛋白单体自发聚合,纤维蛋白的形成过程,2. 纤维蛋白形成纤维蛋白网,Fibrin net,纤维蛋白的形成过程,3.通过铰链形成稳定的纤维蛋白,XIII,Thrombin,纤维蛋白的形成过程,XIII,Thrombin,3.通过铰链形成稳定的纤维蛋白,纤维蛋白的形成过程,XIIIa,Thrombin activates FXIII,3.通过铰链形成稳定的纤维蛋白,纤维蛋白的形成过程,XIIIa,3.通过铰链形成稳定的纤维蛋白,纤维蛋白的形成过程,XIIIa,3.通过铰链形成稳定的纤维蛋白,XIIIa,FXIIIa stabilises fibrin by introducing covalent bonds,3.通过铰链形成稳定的纤维蛋白,纤维蛋白的形成过程,Fibrinogen MW 340,000,Fibrinogen to Fibrin,A Polar Appendages,A Polar Appendages,Fibrin Monomers MW 330,000,Thrombin,Fibrin Polymer,Cross-Linked Stable Fibrin,纤维蛋白降解产物,The action of plasmin on cross-linked fibrin generates a heterogeneous mixture of fragments,A,C,B,A,Y,X,什么是FDP？,纤维蛋白原和纤维蛋白被降解，所产生的各种碎片、二聚体、多聚体及复合物统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。,纤维蛋白（原）降解产物和D二聚体最大的区别之一是，纤维蛋白（原）降解产物可以以纤维蛋白原为底物，而D二聚体是以纤维蛋白为作用底物，因此，在原发性纤溶时D二聚体水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情况下，诸如DIC时，两种的变化基本平行。 原发性纤溶与继发性纤溶最重要的区别是：纤溶发生时是否有凝血过程的发生。,临床应用,DD 升高的疾病包括,静脉血栓栓塞（DVT)，肺栓塞（PE），DIC 的早期诊断和治疗、预后评估，各种术后、创伤后，急性心梗，不稳定心绞痛，脑血管疾病，恶性肿瘤，重症肝炎，先兆子痫，长期卧床，口服避孕药，遗传性抗凝系统缺陷，糖尿病，肾病综合症等。,临床应用:,D-Dimer 对于下属三类血栓性疾病的诊断具有重要意义： 1、弥漫性血管内凝血 (DIC) 2、动脉血栓形成 心梗 脑栓塞 3、静脉血栓形成(VTE) 深静脉栓塞 (DVT) 肺栓塞 (PE),肺栓塞,D-D检测的临床应用原则,1、 用于排除DVT ，而不是诊断DVT 2、 用于排除PTE ，而不是诊断PTE 3、在可疑VTE患者中的其它应用 （1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE （2） 诊断复发VTE 4、在DIC诊断中的意义 5、溶血栓治疗的监测,（1）深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（PE） 静脉血栓栓塞（VTE）是常见疾病，在西方国家是仅次于缺血综合征和中风的第三大心血管病。深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)是致病和致死的重要原因，年发病率至少1/1000 。肺栓塞（PE）多为下肢深静脉血栓（DVT），少数为盆腔静脉血栓脱落，随血流到达肺循环后，堵塞相应直径的血管，同时激发神经-体液机制，造成相应梗塞区水肿、出血、坏死。,VTE的危险因素(预测可能性因素),VTE的危险因素(预测可能性因素),VTE的危险因素(预测可能性因素),用临床症状来诊断DVT 和PE 是不准确和不敏感的。检测DD 浓度可在无症状的高危患者中对DVT 进行早期筛选，有利于血栓的预防。对临床疑诊为静脉血栓栓塞（VTE）的患者，当血浆DD 浓度低于临界值（230ng/ml）时，其阴性预测值为100%，可以作为排出VTE 诊断的筛选试验。大量研究已充分证实了DD试验在排出诊断深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）中的应用价值。已将DD 试验作为首选指标之一。,英国胸科学会-可疑急性肺栓塞管理指南 1、血 DD 检测应在临床可能性评估后使用 2、DD 不应该在高临床PE 概率患者中使用，应尽快进行治疗 3、 对于中低临床可能性的患者，阴性 DD 的患者可以除外PE，且无 需影像学检查 4、每个医院应该提供 DD 检测试验的敏感性和特异性信息,DVT主要影像检查,对于DVT 复发的患者，需长期服用口服抗凝药，同时监测患者血浆DD 水平，如患者DD浓度较低，可排出复发VTE 的可能性。如DD 水平增高，预示VTE 复发的可能性很大。,一个阳性的D 二聚体患者不能被诊断为DVT 或PE，但一个阴性的D 二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。这些结论已被研究DVT 和PE 大量的临床实验结果所证实。 阳性的DD 患者需要进行DD 的动态监测，并联合影像学检查和综合临床情况进行最后确诊。,妊娠期的血栓类型,下肢静脉血栓形成最为常见。 左下肢发病显著多于右下肢，这与左髂总静脉 解剖位置有关。 其次为肺栓塞。 脑栓塞、心肌梗塞较为少见。,妊娠静脉血栓的发生率,产前： 0.8 o/oo1.5o/oo 产后： 2.7 o/oo20o/oo,妊高征与血栓,正常妊娠时，血管内皮损伤导致血栓形成的可能性相对较小，但是当妊高征时，血管内皮损伤所致的病理改变是妊高征的基本病理变化和发病的核心环节。,（2）动脉血栓形成,D-Dimer 水平升高常见于以下情况: 心肌梗死 中风 不稳定心绞痛 D-Dimer 也可作为动脉血栓的危险预报,（3）手术、创伤后血栓检测,外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使DD 水平显著升高，出现血栓形成的趋势。手术后天-二聚体水平可显著升高，试验阳性在刚刚结束外科手术后是可接受的。由于术后高风险人群数量较多，术后一周内深静脉血栓的发病率较高。连续监控-二聚体水平可减少手术并发症的发生。如果术后-二聚体水平持续升高，这就警告有血栓形成等其他并发症。,各种手术与VTE的发生率（表-1）,各种手术与VTE的发生率（表-2）,对于高度可疑的深静脉血栓或肺栓塞得患者，需进行动态连续监测DD 水平，对深静脉血栓的形成、发生、发展进行监管，以及调整低分子量肝素（LMWH）的用量。,（4）肿瘤和白血病,癌症患者发生VTE的风险较非癌症患者至少增加6倍，并导致其生存率显著下降。,恶性肿瘤患者均不同程度地存在凝血和纤溶方面的异常。其发生机制主要在于肿瘤细胞表达了较多的组织因子(tissue factor，TF)，通过激活外源性凝血途径促进患者血液凝固；另一方面，肿瘤患者血液抗凝系统以及纤溶系统也发生了变化，表现为抗凝血酶(antithrombin，AT)，蛋白c(proteinC，PC)，蛋白S(protein S，PS)活性下降，纤溶酶原激活物也在肿瘤组织广泛表达。凝血、抗凝以及纤溶系统之间原有的平衡被打破，导致肿瘤患者容易发生血栓性疾病。,白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。如M3型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒，含有大量蛋白溶解酶，当细胞破坏时，它们被释放入血流，即可直接激活因子X，导致高凝状态及血栓形成，另外，淋巴细胞白血病细胞中也含有强烈的促凝物质。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到5000ng/ml.,杀伤作用 强烈的化学或放射治疗，杀灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞内的促凝物质释放入血，导致高凝状态及血栓形成。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到20000ng/ml或更高。大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。,当外周血中白血病细胞数量降低后，D-二聚体水平逐步降低。绝大多数的白血病患者是形成DIC，极少数为静脉血栓。白血病患者发病早期D二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中D二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。,恶性实体肿瘤，据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约30-50%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高，其中包括胰腺癌、支气管与肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤。癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D二聚体水平升高。,D-D在乳腺癌中的意义： 资料显示，乳腺癌患者的术前D-D水平发现，浸润癌患者的D-D水平远远高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；D-D水平与肿瘤是否累及腋窝淋巴结相关，D-D水平升高往往预示有腋窝淋巴结转移；另外，D-D水平与乳腺癌的临床分期高度相关。,（5）心脑血管疾病,心血管疾病，如急性心梗，不稳定心绞痛，由于心肌血管的脂质斑块破裂后，激活血小板凝聚，形成血栓堵塞血管，导致供应的心肌坏死。DD 的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关，可作为急性心梗后复发的预测指标。,许多流行病研究