管理教学课件幻灯

ECMO管理,阜外医院 龙村,不同时期管理管理重点,ECMO的建立 0.5-1h 有效支持 ECMO早期管理 1-2d 还氧债纠紊乱 ECMO中期管理 3-14d 休息等待训练 ECMO后期管理 1-2d 逐渐脱离,氧债偿还0.5-1天,心肌缺血恢复3-5天,肺功能恢复5-10天,心肌训练5-7天,感染高峰期7-10天,时间的意义,瞳孔 神智,大小 对等 反射,非药物 药物 动态,胸液量,直接观测 间接判断 X胸片，Hg, 超声，凝血功能 及时处理 外科处理 补充凝血因子 血液回收,尿观测,量 1ml/h 少尿的原因 少尿的处理 尿性状的判断 高血红蛋白尿的处理,无尿和少尿的原因,肾前性：低灌注/缺血+大剂量缩血管药 毒性物质, 药物 炎性介质 游离血红蛋白堵塞肾小管 COP高，GFR降低 肾衰恢复的可能性,无尿和少尿的处理,保证流量 维持合适的血压 利尿剂的应用 腹膜透析 人工肾,出血和渗血,库血和血制品应用,库血 新鲜冰冻血浆 血小板,HCT: 3540%； PLT(57 )109/L ； 经膜肺后接口或患者静脉通路输入； 注意ACT变化，适时调节肝素入量。,降低前负荷,意义 方法 技巧,维持适当后负荷,什么是最佳的血压 保证适当的流量,大量活性药的弊病,明显缩血管 心律失常 心肌细胞调亡 心室重构 多脏器衰竭,氧饱和度的意义,SvO2 代谢率，呼吸，循环，血色素 PulsO2 循环，呼吸 SaO2 膜肺功能,Hoffman, et al Ann Thorac Surg 2000;70:1515-21,乳酸,乳酸增高的分类 乳酸6.8mmol提示氧供降低 乳酸6.8mmol以内2-3mmol的差异无意义 动态观察 博脉利的应用,缺氧高乳酸时最佳处理,迅速改善组织缺氧 适度纠正酸中毒,流量管理,心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量； 初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧； 尽量维持较低的LAP、CVP； 维持满意的SvO2 注意泵速和流量的关系,参考流量,新生儿：150 ml/(kgmin) 婴幼儿：100 ml/(kgmin) 儿童：70-100 ml/(kgmin) 成人：50-75 ml/(kgmin),膜肺气流量和氧浓度,膜肺气流量以膜肺出口血PCO2为准 膜肺氧浓度以膜肺出口血氧饱和度为准 每天早上10L/MIN 吹2分钟,膜肺的管理（一）,最大、小通气量； 建议最大通血量； 最小跨膜压差60-75mmHg; 排气孔有小水珠出现； 每24小时加大通气量（8-10L)冲刷中空纤维; 不要给乳剂,膜肺（二）,功用降低 排气孔血浆渗漏； 血气不佳； 跨膜压差增大； 血小板计数、 ACT值变化较大。 处理 加大通气量至膜肺最大限制通气量； FiO2 100%； 调节患者呼吸机参数； 更换氧合器。,溶血,HCT进行性下降（无明显出血迹象）； 尿颜色变化； 血钾水平增高； 游离血红蛋白高水平 正常范围10 40 mg/dl 每天进行检测 注意肝肾功能变化,高游离血红蛋白原因,动脉管径小 负压过高 泵速太快 心内畸形,高游离血红蛋白诊断,直接检测 尿色观察,高游离血红蛋白处理,纠正原因 血浆置换 指证 技巧（2）,胶体渗透压,正常值 提高胶渗压的方法 低胶渗压的危害 高胶渗压的危害 调节胶渗压的技巧,液体平衡的管理,早期负平衡 以后零平衡,间质水肿的治疗,白蛋白提高胶渗压 间质液进入血管 超滤排除水分,静脉负压引流监测,正常在-30以内 物品准备 压力缓冲器1 三通2 50ml充满盐水的注射器1 超出正常范围 插管位置 机体容量亏盈,呼吸管理原则,避免肺泡痿陷 减少肺泡渗出 避免氧中毒 保证呼吸通畅,呼吸机参数(成人，容控）,呼吸支持 心脏支持 FiO2 ： 0.21 0.4 PIP : 40 cmH2O 30 PEEP: 8-10 cmH2O 6-8 IMV rate: 10/min 20 VT 7-8ml/kg 8-12,呼吸机参数(小儿，压控）,呼吸功能的管理,PaO2 PaCO2 SpO2 呼吸机的调试 气道峰压 PEEP，FIO2,超声心动图意义,诊断心脏畸形适应症 判断心脏功能决定下一步,肢体,颜色 周经 张力,定时监测,每1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定后可延长至4小时监测；