2015急性心梗规范化治疗ppt课件

急性心肌梗死合理救治,时间就是心肌 时间就是生命,主要内容,急性心肌梗死的流行病学 急性心肌梗死的概要 ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗 非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的危险分层,冠状动脉闭塞时间与心肌坏死,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,心肌坏死,血管梗塞时间,after: J. Schaper 1987,急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响,nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416,死亡率（%）,超声心动描记LVEF（%）,死亡率（%）,溶栓治疗延迟时所降低的死亡率 GISSI研究结果, 1, 3,3 - 6,6 - 9,时间（小时）,47%,23%,17%,11%,-20,-10,0,10,20,30,40,50,after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397,再灌注治疗意义, 梗死相关动脉的再灌注可抢救心肌，保护心肌功能,更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关,China PEACE 主要结果,2001年至2011年 10年间心肌梗死诊疗情况 因STEMI住院人数翻了2翻 冠心病危险因素普遍增加 诊疗措施使用增加 诊疗不规范现象持续存在 院内病死率无下降 中国AMI休克死亡率未见下降,STEMI防治现状,社会民众对STEMI的认知水平低-就诊晚 基层诊疗水平低-规范处置能力差 治疗方法策略不清、延迟-重症多 死亡率高 转诊意识差、路途远-转诊效率低 中心医院院内路径重复混乱-院内延迟、不规范 只治疗、不康复、复发多-预防工作差 我国直接PCI不足5%，早期溶栓不足30%,患者意识差 思维误区,可以忍忍，明天早上再说 平时体健，不会得心梗 认为是不重要的胸痛、胃痛 平时在吃保健药物，心脏保护的很好 在吃治疗性药物，以为不会发心梗 二级医院 发病就诊时间 5 h 三级医院 发病-就诊时间 8 h,急性心肌梗死的中国现状,STEMI估计年发生率50/10万 有5%的STEMI患者接受了直接PCI（也称急诊PCI） 2008年卫生部制定并颁布STEMI诊疗临床路径 2010年颁布我国STEMI诊疗指南 我国的诊疗指南、临床路径、规范化治疗、急性冠脉综合征诊疗质量控制标准均大同小异，是择重点不一样、发布机构不一样,1120,我们国家规定 11月20日为中国急性心肌梗死救治日 1120 AMI要呼叫120救护车 AMI要120分钟内接受再灌注,急性冠脉综合征（ACS）概念,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,ACS发病机制,外膜,血栓是ACS的基础,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CK MB 或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST段抬高的 急性冠脉综合征,非ST段抬高的 急性冠脉综合征,急性冠脉综合症临床谱,急性心梗最新诊断名称,采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球统一定义”分型 1型：与缺血相关的自发性MI-斑块破裂 2型：继发于缺血的MI-心肌耗氧与需求不平衡 3型：心脏性猝死-症状、心电图或标志物 4a型：伴发于PCI的MI-TNI5倍增高 4b型：伴发于支架血栓形成的MI-急性、亚急性或者晚期血栓 5型：伴发于CABG的MI-TNI10倍增高,STEMI诊治理念,STEMI的再灌注治疗方式,溶栓与PCI比较,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III级 开通率,发病时间,直接PCI 院内溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707,直接PCI与溶栓治疗的比较 Zwolle研究结果,100,80,60,40,20,0,0,6,12,18,24,30,心肌梗死后时间（月） p0.001,n = 301,% 无梗塞复发等的存活率,直接PCI,溶栓治疗,TIMI血流与死亡率,开通率与死亡率的关系,死亡率（%）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,30 天,1 年,2,1,2,8,3,1,5,3,4,7,7,9,第1次血管造影术 达到TIMI 3级,PCI后达到TIMI 3级,从未达到TIMI 3级,PACT (纤溶酶原激活剂与血管成形术相容性研究）,after: A. M. Ross et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954,溶栓治疗,症状发生在3h内但不能及时PCI；或具备直接PCI条件， 但就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差在60min以上，而且 FMC至PCI时间在90min以上,12-24h如还有缺血症状或者ST段抬高，无直接PCI条件， 选择性溶栓有效,发病在12小时内到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施 转运PCI（FMC至实施转运PCI时间120min）、无溶栓禁忌 症，建议溶栓,溶栓治疗建议,争取首诊至实施溶栓的时间在30分钟内 溶栓药物首选特异性纤溶酶原激活剂 溶栓后3-24小时行冠脉造影检查 溶栓失败后应行补救性PCI 排除溶栓禁忌症,溶栓治疗的禁忌症,以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤 6个月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外） 可疑主动脉夹层 活动性出血（不包括月经） 3个月内严重头部闭合伤或面部外伤 慢性严重/未控制的高血压（180/110mmHg),溶栓治疗的禁忌症,痴呆/已知颅内病变 外伤/大手术（3周）或心肺复苏（10min） 4周内的内脏出血 不能压迫部位大血管穿刺（2周） 感染性心内膜炎 妊娠 活动性消化道溃疡 大于75岁者，优先直接PCI,溶栓治疗的误区,选择低质低价非特异的溶栓酶 只溶栓，轻抗凝或不抗凝 溶栓前后肝素应用剂量和疗程不足 对溶栓后不进行冠脉造影/PCI的重要性认识不够，只溶栓不造影只是处理了一半（溶栓是治疗的开始，不是结束） 忽视出血风险的评估,溶栓治疗后处理,溶栓后早期转运，病情越重，越要早转运 溶栓失败者补救性PCI获益很大 建议在有监护和医护人员陪同下转运 24小时内转运到有条件行急诊PCI的医院 建议3-24h内行冠脉造影,直接PCI,应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗 （溶栓/PCI）的医院,能够实施直接PCI的医院应提供全天候接诊,无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗或者考虑转运至 有直接PCI或补救性PCI术,转运时应备有符合要求的车辆包括医护人员,建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输 院前ECG给接诊大夫或手术大夫,直接PCI,直接PCI,直接PCI,救治快捷途径,直接将病人从急诊室（救护车）送至导管室 （不必先入住CCU或者心血管病房） -缩短再灌注时间延迟 -缩短住院天数 -改善远期预后,2006至2011STEMI患者接受直接PCI占比,2006年PCI比例,目前在3级甲等医院ACS的治疗现状,NSTE-ACS,早期：保守治疗与介入治疗比较,对先前没有接受强化抗血小板、抗凝和他汀类药物的患者，药物治疗可能迅速稳定病情 通过无创检查可以确定哪些患者未来发生心血管事件的危险性高，高者应该接受造影和血管重建 低危患者可避免相对昂贵有创的检查,药物治疗的同时，评估患者的风险，高危患者及时行急诊PCI 冠脉正常或者病变轻微可以及早出院,危险分层与心血管事件,危险分层策略,高危,抗凝治疗建议,抗凝治疗建议,超声发现心内腔新鲜血栓时，给予华 法林3-6个月的治疗（INR2-3） 如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，则 INR2.0-2.5（注意出血并发症）,当前ACS患者二级预防药物治疗现状,BB-block,调脂药物,调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 长期