课件：运动系统慢性损伤分析.ppt

运动系统慢性损伤 Strains of the musculo-skeletal system,长治市人民医院骨科 崔树科,慢性劳损概念,所谓慢性劳损超过正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受时值的各种超限活动 其有别于明显的外伤或生活、工作中的意外，因此易被忽视,局部解剖因素,骨骼隆起处易摩擦 如肘后、髌前 活动多的肌肉附着点 如足跟、肱骨外上髁 骨纤维鞘管+肌腱活动多 如腕管正中神经、屈指肌腱,易发组织,骨、关节、软骨、肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、韧带、滑囊、神经、血管、皮肤 长期、持续、反复、集中、力量稍大的生理活动 -轻微损伤 -增生、肥大 -积累劳损。,致病原因,长期、持续、反复、过度活动。如搬运工、体育运动员、伏案工作者等,日常的症状,疼痛 酸困 麻木 无力,长期反复发作的局酸痛不适，或呈钝性胀痛，局部重着板紧，如负重物，时轻时重，缠绵不愈 充分休息、加强保暖，适当活动或改变体位姿势可使症状减轻 劳累或遇阴雨天气，受风寒湿影响则症状加重 局部活动基本正常，一般无明显障碍，但有时有牵掣不适感。不能久坐久站，不能胜任单一姿势工作，常喜双手捶击局部 急性发作时，诸症明显加重，可有明显的肌痉挛,病理,变性、坏死、渗出和增生修复,慢性劳损分类,1.软组织慢性损伤 包括肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤 2.骨的慢性损伤 主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折 3.软骨的慢性损伤 包括关节软骨和骨骺软骨的慢性损伤 4.周围神经卡压伤 神经本属软组织结构，因其功能特殊，损害后表现及后果与其他软组织损伤不同,临床共同特点,某部位长期疼痛，但无明显外伤史 局部炎症不明显 特定部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征 近期有与疼痛部位相关的过度活动史 部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史,概 念,共有临床表现及规律,疼痛： （1）一般不严重（2）时间长（3）无明显外伤史（4）作某一方向活动时痛（5）以痛为主者多无明显肿块。 肿块： 囊样、不活动、活动度小、不痛（或轻压痛） 功能障碍： 有肿块不痛不影响活动范围 无肿块痛影响活动范围（或部分）,治疗原则,1.限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、定时改变姿势使应力分散是治疗的关键 2.理疗、按摩及局部涂擦外用非甾体抗炎药或中药制剂后再以电吹风加热也可收到较好近期效果 3.局部注射激素（醋酸泼尼松龙等）有助于抑制损伤性炎症，减少粘连，是最常用行之有效的方法 4.非甾体抗炎药 5.手术治疗,局部注射激素时必须注意,诊断明确，一定是慢性损伤性炎症，除外细菌性炎症或肿瘤 严格无菌技术 注射部位准确无误 按规定剂量及方法进行 注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，应停止再次局部注射皮质激素，并给予相应处理,非甾体抗炎药使用时应注意,短期用药、病灶局限且较表浅者使用涂擦剂 减少对胃肠道损害宜首选环氧合酶2（COX2）抑制剂、前体药物及各种缓释剂、肠溶片、栓剂等 对肾功能欠佳者可选用短半衰期药物、对肾血流量影响较小的药物，如硫茚酸及丙酸类 为减少对肝功能的影响可选用结构简单、不含氮的药物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林 不应将两种非甾体抗炎剂同时使用,预 防,多数慢性损伤均有可能预防其发生 对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练 流水线工作人员定时作工间操 长期固定姿势工作者，定时改变姿势有助于分散应力、改善血循环，以减少局部累积性损伤 当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发,腰肌劳损,背部解剖,概 念,腰肌劳损实为腰部肌及其附着点筋膜、甚或骨膜的慢性损伤性炎症，为腰痛常见原因 常见病，多发病，发病因素较多，主要症状是腰部酸痛，日间劳累加重，休息后可减轻，日积月累，可使肌纤维变性，甚而少量撕裂，形成疤痕或纤维索条或粘连，遗留长期慢性腰背痛,病因及病理,脊柱位置越低所承受的重量越大，故腰部受力最大也最集中 脊柱的结构失稳时，腰背肌将超负荷工作，以求躯干稳定。长期如此，肌肉即产生代偿性肥大、增生,病因及病理,长期弯腰工作者，腰部肌持续呈紧张状态，使小血管受压，供氧不足、代谢产物积累，刺激局部而形成损伤性炎症 部分病人也可因急性腰部外伤治疗不当，迁延而成慢性腰肌劳损。,对应补偿调节：如一组肌肉发生这种慢性劳损，必将使对应肌产生相适应的变化，以补偿原发部位病变后的功能障碍 系列补偿调节：如原发病变部位的肌肉经对应补偿调节仍不能维持正常功能，则可使上、下或对侧肌进行再补偿，称为系列补偿调节。上述变化，在临床上表现为一个部位腰痛可随时间而向上、下或对侧发展,病理发展过程,临床特点,发病率：常见，较急性损伤多见 1、长期疼痛，但无外伤史 2、有压痛点或包块，常伴有体征压痛点进行叩击，疼痛反可减轻，这是与深部骨疾患区别之一 3、局部炎症不明显有单侧或双侧骶棘肌痉挛征 4、近期有过度活动史 5、与职业有关,治疗,去除病因。限制致伤动作是治疗的关键 理疗按摩，非甾体抗炎药 局封是最有效方法。 1、作用机制：抑制损伤性炎症。 2、并发症。 继发感染。 误入动脉。 误入神经鞘内。反复腱鞘内注射。 气胸。 误入骶管致下肢瘫痪 手术治疗。 对非手术疗法无效的少数病例可行手术治疗，如神经卡压综合征及腱鞘囊肿等,狭窄性腱鞘炎 （Stenosing Tenosynovitis）,屈肌腱骨-纤维隧道解剖,腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”,环状韧带,肌腱,屈指肌腱 -晨起时患指僵硬 -弹响（板机指Trigger finger） -闭锁 查体：远侧掌横纹有结节、压痛,概 述,环状韧带腱鞘的近侧或远侧较硬的边缘，在掌指关节处腱鞘增厚最明显 长期、过度用力摩擦即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。但因腱鞘坚韧而缺乏弹性，好象是增生、水肿的腱鞘卡压肌腱，故称为腱鞘炎或狭窄性腱鞘炎,概 述,四肢肌腱凡经过“骨-纤维隧道”处，均可发生腱鞘炎，其中以指屈肌腱腱鞘炎、拇长屈肌腱鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎最多见 好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等,中指狭窄性腱鞘炎,中指狭窄性腱鞘炎,1）早晨醒来患指发僵、疼痛，活动即消失 2）痛性结节，伸屈患指呈板机状，并有弹响发出,拇指狭窄性腱鞘炎,1）早晨醒来患指发僵、疼痛，活动即消失 2）痛性结节，伸屈患指呈板机状，并有弹响发出,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 （De Quervans病）,1）桡骨茎突处疼痛 2）局部压痛骨 纤维性管道：桡骨茎突+腕背韧带+拇短伸肌、 拇长展肌,腕背腱鞘解剖,临床诊断,1、局部压痛 2、抗阻试验阳性： 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎Finkelstein征阳性 3、局部肿胀 4、关节的弹响：手指部的腱鞘炎多有“弹响”现象，称为“板机指”,特点:,1） 产后妇女发病率高，提暖瓶、倒水动作不敢 2）局部隆起、压痛 3) 握拳尺偏实验（Finkelsteins test）阳性,治 疗,1.局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有很好疗效 2.如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术 3.小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗,腱鞘囊肿Ganglion,腕背腱鞘囊肿,（一）定义：腱鞘囊肿是关节或腱鞘内的滑液增多后发生的囊性疝出，可为单囊或多囊,腕背腱鞘囊肿,腱鞘囊肿诊断,女性青年患者居多，起病缓慢 部位：多发生于腕背，腕屈面桡侧 腕部的腱鞘囊肿，多数无症状，偶有疼痛不适 手指近节屈面腱鞘囊肿，不活动，有明显压痛，多数患者因局部疼痛就诊，触诊才发现有此囊肿 囊内为无色胶体，诊断困难时，可穿刺抽吸,腱鞘囊肿治疗,1、挤压或针刺，囊内注射强的松龙 2、手术切除,滑囊炎,滑液囊,滑囊是充满滑膜液的囊状间隙 位于组织间产生摩擦的部位，如肌腱或肌肉经过骨突起的部位 滑囊对正常运动有润滑作用，可减少运动各部位之间的摩擦力，滑囊可与关节相通,滑囊炎（Bursitis）,滑囊是结缔组织的囊状间隙 恒定滑囊 附加滑囊,滑液囊部位与病因,滑囊炎最多发生在肩部(肩峰下或三角肌下滑囊炎)、其他常见发病部位有肱骨鹰嘴(矿工肘)、髌前(主妇膝)或髌上、跟腱(跟腱滑囊炎)、髂耻部(髂腰部)、坐骨部(裁缝或织工臂)、大转子和第一跖骨头(踇囊炎) 滑囊炎病因可能与肿瘤、慢性劳损、炎性关节炎或慢性感染有关,滑囊炎诊断,好发部位：髌前、肘后、坐骨、足跟 肿块：多在关节附近或骨隆起处、半圆形、囊感 疼痛：疼痛及压痛不明显，偶急性痛 内容：清，草黄色粘稠液体，急性血性液体，继发感染脓大转子部位的滑囊炎有时为结核性，内容物为干酪样，细菌培养抗酸杆菌，影像检查骨质破坏,滑囊炎Bursitis,概述滑囊常因撞伤或过度摩擦而引起炎症 诊断。 1、滑囊部肿痛，轻压痛，并有波动感。 2、屈伸略有障碍 治疗。 1、抽尽积液后，注入强的松龙25mg，再加压包扎。 2、对复发或较大滑囊，应予手术切除。 3、如有继发感染，先治疗感染,Popliteal cyst,网球肘（Tennis elbow）,又肱骨外上髁炎 肱骨外上髁部伸肌总腱处的慢性损伤性肌筋膜炎 前臂伸肌总腱起点处（网球、羽毛球），无名小血管神经束,特点,(1)好发于家庭妇女、砖瓦工、网球、羽毛球运动员 (2)肘外侧痛、可向前臂放射、无力、尤其不敢做握拳拧 毛巾动作 (3)肱骨外上髁压痛 (4)伸肌腱牵拉试验阳性（Mills Test）,Tennis elbow Mills test,stress fracture,肩关节周围炎,肩关节周围炎,简称肩周炎，俗称凝肩、冻结肩、漏肩风 中老年人的多发病，普通人群发病率5%左右，糖尿病人的患病率约20%,压痛点,肩外展功能障碍,诱发因素,1.肩部急性挫伤、牵拉伤后上肢长期靠在身旁制动，被认为是肩周炎最主要的诱发因素 2.神经系统疾病，患偏瘫，神经麻痹等神经系统疾病的病人肩周炎发生率较高。这可能与肌肉力量降低，运动减少有关，如帕金森病病人肩周炎的发生率高达127%,诱发因素,3.肩关节内在病变肩关节本身变性的疾病 4.邻近部位的疾病 常见的邻近部位病变为颈椎疾患，心脏病，肺部结核，膈下疾病等 5.免疫功能方面的改变 肩周炎的发生的免疫机制虽然不太清楚，可能与肌、肌腱组织退行性改变诱发的自身免疫反应有关,诱发因素,6.内分泌系统疾病 糖尿病肩周炎的发生率可达10%-20%。内分泌功能紊乱也可能是肩周炎的诱发因素之一 7.姿势失调 逐渐形成肩袖损伤，潜在地导致肩周炎 8.心理因素 抑郁、冷漠和感情城市抑郁等心理因素也与肩周炎的发生有一定关系,肩周炎发病的四要素,静：是指静而少动，平时缺乏肩臂肌肉的锻炼，又缺少体力劳动 老：是指骨骼和软组织出现退行性改变，如骨质增生、骨赘生成和出现肌腱、韧带的变性老化等 伤：指急性扭挫伤等超强外力的伤害性刺激、慢性疲劳性损伤以及某些职业性累积性损伤等 寒：指风、寒、湿等环境和外界因素的侵袭,病理变化,病变主要发生在盂肱关节周围 肌和肌腱 滑囊 关节囊 炎症变化的基本特征即变性、坏死、渗出和增生等。,肩周炎的病理变化,早期的病变：部位是在纤维性关节囊 。手术探查 患病的肩关节则发现有关节囊的收缩与关节囊下部皱襞的闭锁，其他的软组织则显示正常 晚期的病理：除肩肱关节囊的严重收缩外，关节囊还有纤维化、增厚,肩周炎怎样分期,急性期：又称为早期，急性期或冻结进行期。持续时间为29个月，自发性疼痛常为持续性 慢性期：又称为中间期，慢性期或僵硬期。持续时间为4-12个月肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈，冻结状态。活动均比正常者减少50%-20%，严重时肩肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动 恢复期：又称未期。肩痛基本消失或轻微的疼痛。肩关节慢慢地松弛，关节的活动也逐渐增加，先外旋后 外展和内旋活动。恢复期的长短与急性期、慢性期的时间有关。冻结期越长，恢复期也越慢；病期短，恢复也快。整个病程12-42个月,症 状,肩关节疼痛、僵硬 疼痛可为阵发性或持续性；活动与休息均可出现，严重者一触即痛，甚至半夜会痛醒。部分病人疼痛可向颈、耳、前臂或手放射，肩部可有压痛 活动受限，病情严重的病人，连刷牙、洗脸、梳头、脱衣、插衣袋等都困难,中医对肩周炎的认识,中医认为，中年人阳气虚弱，正气渐损，肝肾不足，气血虚弱，营养失调，以至筋脉肌肉失去濡养，遇有湿寒邪外侵，使气血凝滞，阳气不足，脉络不通故发本病,肩周炎疼痛部位,二头肌长头肌腱 三角肌附着点 肩胛下肌附着 岗上肌附着点,肩周炎诊断依据,慢性劳损、感受风、寒 好发年龄在50岁左右，女性男性，左肩右肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病 肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍 肩部肌肉萎缩，肩前、肩后、肩外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“外展扛肩现象” X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松,鉴别诊断,1.颈椎病 2.肩部肿瘤,肩周炎的治疗,药物治疗：一般可用阿司匹林、消炎痛等 局部注射（封闭）醋酸氢化考的松等激素药物 手术治疗：全麻下行肩关节松解术，适用于晚期粘连坚固的病人 理疗、推拿、针灸、拔火罐等,功能锻炼,治疗中，应在镇痛的基础上，积极采用医疗体育和手法治疗，最大限度地恢复肩关节功能 功能锻炼应经常、适当，尽最大可能活动肩关节。下面介绍几种锻炼方法，简便易行，每日可做23次，每次做1530分钟 活动时以不引起剧痛为限,功能锻炼1,弯腰晃肩法,爬墙运动,功能锻炼2,体后拉手,外旋锻炼,功能锻炼3,双肩内收外展运动,功能锻炼4,甩手锻炼,功能锻炼5,扶持牵拉,肩周炎的物理治疗,采用低中频电疗、微波、超声波治疗，或局部热敷或敷药，也有止痛、缓解肌肉紧张的功效,预后,肩关节周围炎大多可自愈 病程可长达一年半到三年 治疗主要是针对疼痛、关节僵直及功能障碍的对症治疗,腕管综合征,概 念,腕管综合征是由于腕管内压力增高，正中神经在腕部受到压迫而造成大鱼际肌无力和手部正中神经支配区的疼痛、麻木及进行性的鱼际肌萎缩的症侯群,应用解剖,腕管由腕骨构成底和两侧壁，其上为腕横韧带覆盖成一个骨-纤维隧道 腕管内有拇长屈肌腱，2-4指的屈指深、浅肌腱和正中神经通过,应用解剖,正中神经最表浅，位于腕横韧带与其他肌腱之间 正中神经出腕管后分支支配 除拇收肌以外的大鱼际诸肌、第1、2蚓状肌，及桡侧31/2手掌、指皮肤感觉,与下列因素有关,(1)内分泌系统变化（如妊娠、哺乳期、绝经期等） (2)腕部骨折或损伤 (3)腕管内占位性病变 (4)腕部感染 (5)风湿或类风湿等 (6)腕部劳损,临床表现,1.腕部、手掌面桡侧、拇指、示指、中指和环指桡侧麻、痛，可放射到肘、肩部。症状夜间或清晨加重；活动及甩手后减轻 2.上述区域感觉减弱或消失。拇外展、屈曲和对掌肌力减弱。压迫腕掌侧可加重症状 3.病程久者，可见鱼际肌萎缩、瘫痪,中年女性多见（绝经后女性多见） 桡侧3指麻木，有夜间麻醒史 .体征：桡侧3指痛觉减退大鱼际肌萎缩，拇指外展对掌无力腕部正中N Tinel sign阳性屈腕实验（Phalen征）阳性 其它：肿块，压痛 电生理检查：N传导速度减慢，有失神经电位,大鱼际萎缩,R,L,诊断要点,1.中年女性多见腕和拇、示、中指麻、痛，感觉异常，拇对掌受限，大鱼际肌萎缩 2.压迫腕掌侧症状加重。 3.屈腕试验和征均阳性 4.腕管封闭后症状明显消退 5.肌电图检查示正中神经传导速度有改变 6.腕关节线片无改变,治疗原则,1.早期制动于中立位。非肿瘤和化脓性炎症者，可在腕管内注射醋酸泼尼松龙 2.对腕管内腱鞘囊肿、病程长的慢性滑膜炎、良性肿瘤及异位的肌腹应手术切除 3.由于腕管壁增厚、腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术 4.手术中发现正中神经已变硬或局限性膨大时，应作神经外膜切开，神经束间瘢痕切除神经松解术,鉴别诊断,与胸廓出口综合征或前臂掌侧骨间神经麻痹、末梢神经炎和神经根型颈椎病等鉴别 这些疾病的症状和体征不局限于手部，且屈腕试验、Tinel征阴性，据此可作鉴别,疗效评价,1.治愈：症状、体征消失，功能恢复、手术后伤口愈合 2.好转：症状减轻，功能改善 3.未愈：症状、体征未改善,跟痛症（Calcaneodynia）,跟骨刺（Calcaneon opur） 跖筋膜炎(Fascitis),病因：中年以上退变，风湿、类风湿、体重增加、长途走、站 表现：跟底痛、坐久后始行痛、活动后痛减轻、休息时又痛 内侧结节压痛 X片有骨刺与症状不平行,7. 骨软骨病（Osteochondrosis） 骨软骨炎、骨骺炎、骨骺无菌性坏死,骨骺因长期、反复轻微外力而发生慢性损伤，其病理为骨骺的缺血坏死。 年龄：多在骨骺生长活跃期，316岁多，男女 部位：下肢上肢，股骨头、胫骨结节、椎体骺板、 月骨、第二跖骨头,1）胫骨结节骨软骨病 （OsgoodSchlatter病）,股四头肌髌Lig.胫结节，跑、跳、足球 表现：痛、肿，单或双侧，X片：胫骨结节“碎裂” 治疗：减少活动，休息。 本病自限，骨骺骨化后症 状自消，但时间较长 以对症治疗为主,(2) 股骨头骨软骨病 （LeggCalveperthes病）扁平髋、巨髋症,表现：髋痛（向膝放射或感应痛），跛行，肌萎缩，髋活 动受限（4 字实验） X片：股骨头骨化中心变小碎裂、硬化头扁、不规则、 颈短粗,(3) 脊椎骨骺炎 （Scheuermann病）,好发于胸腰段、胸中段 骨骺前半缺血坏死楔形青年性圆背畸形 弧形后凸, 疼痛不著，腰生理前突加大 X片：楔形、多个、侧位前半不整，骨折?,周围神经卡压综合征,周围神经在经过一些骨纤维隧道、跨跃腱膜、筋膜等处因各种原因引起的隧道、腱膜、筋膜狭窄、增生、肥厚、粘连等导致神经被挤压（嵌压），产生一系列相应症状、体征，临床称之为神经卡压综合征,常见的周围神经卡压综合征有：,腕管综合征-正中N 肘管综合征-尺N 旋后肌综合征-桡N 梨状肌综合征-坐骨N 胸廓出口综合征-臂丛N,肘管综合征-尺N,手部尺神经分布区麻痛和感觉障碍。骨间肌和小鱼际肌萎缩，无力。尺侧腕屈肌和环小指指屈深肌肌力减退。尺神经在尺神经沟处触之较粗大，发硬，叩击时有麻痛并放散至环、小指,肘管综合