急_性_胰_腺_炎.ppt

急 性 胰 腺 炎 acute pancreatitis (ap),概述,病因及发病机制,病理,临床表现,治疗,小结,急性胰腺炎学习内容,辅助检查,诊断及鉴别诊断,概述,病因及发病机制,病理,临床表现,治疗,小结,急性胰腺炎学习内容,辅助检查,诊断及鉴别诊断,概 述,ap是指胰酶在胰腺内激活后,引起胰腺 及其周围组织自身消化的化学性炎症 常见急腹症 病情轻重不一 20-30患者临床经过凶险。 病死率为5-10,概述,病因及发病机制,病理,临床表现,治疗,小结,急性胰腺炎学习内容,辅助检查,诊断及鉴别诊断,overview of anatomy of pancreas,胰腺生理功能,内分泌功能 胰岛a细胞-胰高血糖素 胰岛b细胞-胰岛素 胰岛d细胞-生长激素 胰岛d1细胞-胰血管活 性肠肽 胰岛g细胞-胃泌素,胰腺外分泌功能,胰腺分泌消化酶,正常：胰液,十二指肠,肠激酶,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,激活一系列其他酶,消化食物,生物活性:淀粉酶、脂肪酶等 无生物活性：胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 磷脂酶a原等,胰腺生理性防护作用 胰腺分泌的酶多以无活性的形式存在 蛋白酶抑制物(胰腺实质、胰液、血液) 正常胰管的黏膜屏障作用 压力梯度,胰管内压大于胆道内压 oddi括约肌、胰管括约肌均可防止返流,胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤、炎症） 大量饮酒和暴饮暴食 酒精中毒和胆石症为病因者占80% 高脂血症 胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）,病 因,主要病因,胆道疾病,下列原因与急性胰腺炎有关： 1.壶腹部狭窄、oddis括约肌痉挛 引起胆汁反流 2.暂时性oddis括约肌松弛, 肠液反流 3.炎症时细菌毒素通过胆胰间淋巴管 交通支扩散到胰腺,大量饮酒和暴饮暴食,胰外分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 oddis括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿 十二指肠压力增高 胰管蛋白栓子形成,十二指肠乳头邻近病变 手术与创伤 内分泌与代谢障碍（如高钙血症） 自身免疫性疾病（sle） 感染 药物 特发性 8%-25%,病 因,次要病因,关于特发性胰腺炎 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性,过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起 微结石类型 直径4mm的胆石 胆泥 胆色素钙颗粒 胆固醇结晶 碳酸钙微粒,发病机理（一） 胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化,发病机理（二）,腺泡细胞损伤,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子 il-1、il-6、il-8、 tnf-、paf,补体 激活 凝血-纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,微循环障碍 缺血 血管通透性增加,中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物,分解细胞外 基质,肠管屏障功能 失常,胰腺坏死炎症,发病机理（三）,etiology and mechanism,病 因,胰 内 环 境 改 变,激 活 胰 蛋 白 酶,激 活 其 它 胰 酶,自 身 消 化 及 全 身 波 及,水肿型 map (mild ap),坏死型 sap(severe ap）,概述,病因及发病机制,病理,临床表现,治疗,小结,急性胰腺炎学习内容,辅助检查,诊断及鉴别诊断,水肿型(间质型) 急性出血坏死型,病理分型,水 肿 型 的 病 理,外观： 胰腺肿大、变硬、少量周围组织坏死。 显微镜下： 间质充血、水肿、炎症细胞浸润，无明显胰腺实质坏死和出血,出 血 坏 死 型 病 理,外观： 胰腺弥漫性肿大、大网膜 和胰腺上大小不等的钙皂 显微镜下： 胰实质、脂肪坏死； 水肿、出血和血栓形成； 炎症反应。,胰腺及其周围脂肪坏死,肠系膜上的皂化斑,概述,病因及发病机制,病理,临床表现,治疗,小结,急性胰腺炎学习内容,辅助检查,诊断及鉴别诊断,一、腹痛 诱因、部位、放射、程度、性质、缓 解因素、时间。 可无腹痛或轻微腹痛。,临床表现,腹痛机制 1.胰腺包膜上的神经末梢 受到刺激和牵拉 2.腹膜和腹膜后组织受刺激 3.肠道累及 4.胰管阻塞或伴有胆囊炎、胆石症等,二、恶心、呕吐,三、发热 多为中度发热 发热原因:胆道感染 胰腺炎、坏死组织吸收、 一般持续3-5天 发热持续不退或逐日升高 尤其2-3周以上者,注意排除胰腺脓肿,四、黄疸 胰头水肿压迫胆管 后期的胰腺脓肿、假性囊肿 胆管原发病 并发肝脏细胞损害,五、低血压或休克 仅见于出血坏死性胰腺炎 可突然发生休克、甚至猝死。 也可逐渐出现，或有并发症时发生。 有效血容量不足 缓激肽或胰舒血管素 心肌抑制因子的释放 继发感染或消化道出血,六、电解质、酸碱平衡紊乱 重者可有明显脱水与代谢性酸中毒，伴有血钾、血镁、血钙降低,急性胰腺炎体征,轻症：体征轻 重症：腹膜刺激征 腹水征、胸水 grey-turner征和cullen征 黄疸 低钙血征所致手足抽溺 腹部包块,grey-turner征,cullen征,急性胰腺炎并发症,一、局部并发症 急性液体积聚 胰腺坏死 胰腺脓肿 急性胰腺假性囊肿,二、全身并发症 消化道出血 感染：败血症及真菌感染 多脏器功能衰竭： 急性肾衰、ards、心力衰竭、胰性脑病、dic等 慢性胰腺炎和糖尿病,临床分型,轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,map) 胰腺水肿 临床常见,呈自限性 重症急性胰腺炎(sever acute pancreatitis,sap) 胰腺可出血坏死 常继发局部或/和全身并发症 病死率高,病理分型和临床分型关系,水肿型轻症 出血坏死型重症 除非有病理结果，临床上一般不建议使用病理学诊断,概述,病因及发病机制,病理,临床表现,治疗,小结,急性胰腺炎学习内容,辅助检查,诊断及鉴别诊断,实验室检查 血白细胞计数 白细胞总数及分类均增高,血清淀粉酶测定 6-12小时开始升高 48-72小时下降，持续3-5天 确诊值:超过正常3倍 疑诊值:超过正常2倍 其他引起淀粉酶升高的原因 与病情的严重程度不成比例,引起淀粉酶升高的其他原因 其他急腹症 肾功能不全 巨淀粉酶血症 唾液腺病变 某些肿瘤,正常血清淀粉酶有两个同工酶， p型同工酶占40%，来源于胰腺 s型占60%，主要来源于唾液腺、输卵管、卵巢、子宫内膜、前列腺、乳腺、肺和肝。,尿、胸腹水淀粉酶测定,尿淀粉酶升高较晚，12-14小时开始升高，持续1-2周 胸或腹水淀粉酶明显升高支持急性坏死性胰腺炎,血清脂肪酶 升高晚于血清淀粉酶(24-72小时) 可持续7-10天 特异性优于淀粉酶 早期诊断意思不大,血液生化检查,高血糖 高胆红素血症 低血钙 低蛋白血症 低氧血症,血清标志物 c反应蛋白(crp) 组织损伤和炎症的标志物 非特异性 胰腺坏死时明显升高 评估和监测病情 动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良,影象学检查 线平片 排除其他急腹症，如胃肠道穿孔、机械性肠梗阻 是否合并肠麻痹，或判断肠麻痹的程度,腹部超检查 初步判断胰腺组织形态学变化 判断有无胆道疾病 对胰腺囊肿、脓肿有诊断意义 ap时胃肠道积气的影响， 对ap不能作出准确判断,腹部 推荐ct扫描作为诊断ap的标准影像学方法 ct对ap的严重程度，附近器官是否累及做出准确判断 ct可以评价缺血胰腺的存活性 定期复查ct，有利于监测疗效和及时发现有无重要并发症出现,ct的炎症严重程度分级: a级：正常胰腺。 b级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。 c级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 d级：除c级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。 e级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 a-c级：临床上为map d-e级：临床上为sap,正常胰腺,map-水肿型胰腺炎,水肿型胰腺炎,胰腺坏死,胰腺出血,胰腺周围组织受累,胰腺假性囊肿,脓肿形成,概述,病因及发病机制,病理,临床表现,治疗,小结,急性胰腺炎学习内容,辅助检查,诊断及鉴别诊断,急性胰腺炎的诊断,确诊急性胰腺炎 急性、持续性腹痛 血清淀粉酶增高(正常值上限3倍) 影像学依据 排除其他疾病者,轻症急性胰腺炎的诊断 具备ap的临床表现和生化改变 无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好，即体征与实验室检查结果迅速恢复正常。 ct分级为a、 b、c级。,重症急性胰腺炎的诊断 具备ap的临床表现和生化改变，且具下列之一者 局部并发症 器官衰竭 ct分级为d、e级。,重症急性胰腺炎诊断标准 (1992年亚特兰大国际胰腺疾病会议),除了急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部并发症 腹部肌紧张、压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失 可有上腹部肿块 grey-turner征或gullen征 胸、腹水淀粉酶明显升高,rnason 分级标准,glascow分级标准,bank分级标准,apache 评分系统,评分8为sap,apache 评分系统 （续）,感染性与无菌性胰腺坏死的判断,鉴别意义:预后和治疗方法有别 鉴别方法: 临床表现:脓毒血症、难以纠正的休克等。 ct:气泡症 在ct引导下细针穿刺胰腺,抽吸液做涂片gram染色检查或培养培养. 细菌聚合酶链反应(pcr)技术可能会提高细菌的阳性率,胆源性胰腺炎的识别,有胆石症、胆道感染的病史 本次发作特点 阳性影像学检查（胆石、胆管扩张） 下列指标提示胆源性胰腺炎,1.akp 300u/l 2.alt 100u/l 3.tbil 40mmol/l 4.ams 4000u/l 5.女性大于50岁,急性胰腺炎的鉴别诊断,临床病例,男，30岁，酗酒后突起上腹剧痛，伴恶心、呕吐，腹胀。体查：皮肤巩膜无黄染，上腹有中度压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。血清淀粉酶1000(somogyi法)，腹透见横结肠痉挛，邻近的结肠胀气。该病人下列哪个疾病的可能性大？ a. 胃肠穿孔 b. 胆囊炎 c. 急性胰腺炎 d. 冠心病心肌梗塞 e. 肠梗阻,男，29岁，平素健康，今晨家人发现患 者死于床上。急救医生检查发现患者腰 部有灰紫色斑，脐周皮肤青紫。该患者 最可能的死因为： a. 心肌梗塞 b. 心律失常 c. 脑溢血 d. 急性坏死型胰腺炎 e. 腹主动脉瘤破裂,概述,病因及发病机制,病理,临床表现,治疗,小结,急性胰腺炎学习内容,辅助检查,诊断及鉴别诊断,轻症急性胰腺炎的治疗 监护并动态监测相关指标 抑制胰液分泌: 禁食及胃肠减压 抑制胃酸 生长抑素的应用问题 补液、维持水电解质平衡 对症治疗:解痉镇痛 抗生素：胆源性胰腺炎 抑制胰酶活性：抑肽酶,解痉镇痛的重要性,增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高 加重oddi括约肌痉挛 引起或加重休克 可能导致胰-心反射，引起猝死,常规药物止痛,解痉宁（bascopin） 硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除oddi括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用。 杜冷丁+阿托品 疼痛自控疗法（pca）,重症胰腺炎的治疗 加强监护 严格禁食，必要是胃肠减压 抗休克，补充血容量 使用抗生素预防感染 抑制胰液分泌：生长抑素的使用问题 特殊治疗,急性胰腺炎内镜治疗,内镜下oddi括约肌切开术est）对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和 去除胆石梗阻,腹膜透析和腹膜腔灌洗,适用于急性肾功能衰竭或腹腔内大量渗液 作用 清除腹腔内物质对腹膜的刺激 避免有害物质进入血循环而损害全身脏器 防止早期并发症,降低早期死亡率,急性胰腺炎手术指征 未排除腹腔脏器穿孔 合并胆道梗阻或壶腹部梗阻 合并感染 合并脓肿或假性囊肿者,中医中药治疗 单味中药，如生大黄， 复方制剂，如清胰