临床危重病人营养支持

临床危重病人营养支持,广东省人民医院营养科 余薇,临床营养学介于临床医学,基础医学,预防医学之间,是医学和生命科学的一个分支。对住病人合理及时的营养治疗 ,也是临床综合治疗中的一个重要组成部分。危重病人因疾病、创伤、手术、感染、炎症、器官移植等因素,常合并严重营养不良、免疫功能低下、创伤愈合减慢、住院时间延长、预后差、 死亡率高。有效的营养支持十分重要。可提高临床医护救治水平,使病人早日康复,住院病人营养状况 七十年代,美国对一些大医院进行了调查。在 内、外科及肿瘤病人中,发现45%有营养不良 存在。最常见的是蛋白-热能营养不良(prot ein caloric malnutrition.PCM) 。这一结果震 惊了美国卫生部。由此绝大多数医院建立了 以医师、营养师、药剂师、护士组成的营养 支持小组(Nutrition Support Team:NST),住院病人营养不良原因 (美国学者归纳出11条错误的医疗处理) 1.不恰当的长期使用于5%葡萄糖和生理盐水。 2.没有常规记录病人的身高,体重。没有记录病人饮食(水)进入量和粪便排出量。,3.为了诊断的需要,禁食次数太多。 4.病人不进饮食时间太长,没设法解决。 5.没有认识到由于创伤、感染或发热会引起代谢亢进及分解亢进。,6.手术前没有评价病人营养情况。 7.手术后没有及时补充营养。 8.延误了营养补充,以致病人达到了营养缺乏晚期。 9.不了解临床病人的营养评价法。 10.对维生素和其它营养素的性能，使用方法不了解。 11.过份依赖抗生素，对营养与免疫功能的主要性认识不足。,营养支持主要途径及方法 (一)口服摄入营养。 (二)管饲喂养营养(鼻胃管/鼻肠管/胃造瘘置管/肠造瘘置管) 。 (三)肠外营养(静脉营养:TPN/PPN) (四)部分经肠和部分经静脉联合营养支持。,人体所需营养素 1.碳水化物(含D.F) 2.蛋白质(优质及非优质) 3.脂肪。 4.维生素(水溶性及脂溶性) (CHT 、 pr 、 fat为产热营养素) 5.无机盐(矿物质)常量元素、微量元素 6.水。,什么是膳食纤维(D.F) 食物中的碳水化物,包括许多糖类,有单糖,双糖,多糖等等。可被人体消化利用的多糖主要是指淀粉,糊精。不能被人体消化的多糖一般指膳食纤维。但D.F有其独特的价值,如防止便秘,降低胆固醇,延缓血糖 升高,等。,什么是优质蛋白 蛋白质含必需氨基酸种类及数量齐全,其氨 基酸模式接近人体需要的模式即属于优质蛋白。一般动物性蛋白质属于优质蛋白质。大豆蛋白补充蛋氨酸后也属于优质 蛋白质。,什么 是必需氨基酸 人体需要20多种AA,其中8种(婴儿9种)体内不能合成,必需由食物提供,称必需AA 。它们是: 缬AA、异亮AA 、亮AA 、苏AA 、蛋AA 、 赖AA 、苯丙AA 、色AA 、(婴儿:组AA) 。,人体对必需AA的需要量 (必需AA占氨基酸总量的%) 1.婴儿4050% 2.儿童36% 3.成年人1920% 4.病人40% (因此婴幼儿、病人的蛋白质供给,强调优质pr要占pr总量50%以上),条件必需氨基酸(疾病时需要量增加) 1.牛磺酸 2.精氨酸 3.谷氨酰胺(Galutamine.Gln),牛磺酸:含硫的AA。缺乏时婴幼儿视网膜功能紊乱。生长、智力发育迟缓。海产品如牡蛎、淡菜、扇贝中含量多。 精氨酸:一种双基AA 。肿瘤及严重应激、发育不良者易缺乏。可致负氨平衡。此种AA能防止胸腺退化、可调节免疫功能。肉类、豆制品、干贝、鱼、虾、鸡蛋、花生、核桃中含量多。,谷氨酰胺(Gln) 一种中性含酰氨基的AA 。 体内肌肉中游离Gln 占总AA库的61% 。 疾病时消耗增多、体内储留下降,需要量增大是小肠粘膜依赖性能源营养物质,在胃肠粘膜上皮细胞吸收,对肠道有特殊营养作用。 缺乏时小肠粘膜萎缩,肠道免疫功能低下。 肠粘膜屏障受损,易导致细菌易位。 静脉营养液中加入Gln,可见小肠粘膜增厚。(Gln使用量0.28g/kg0.57g/kg加入TPN液中),肠衰竭: 多器官衰竭(MOF)是指在严重疾病时, 出现2个以上器官功能的衰竭。MOF死 亡率达32%94%MOF时,生理生化变化 中观察到可使肌肉中蛋白质分解失控 (),而选成“自我食人肉现象” (autocannibalism) 。营养支持对MOF是 有效手段之一。MOF往往会出现肠衰竭。,肠衰竭出现: 1.胃肠粘膜溃疡出血 2.肠道免疫功能受损(小肠是人体最大免疫器官)。 3.肠粘膜受损、萎缩,消化功能绒毛刷缘酶胰、胆分泌肠蠕动肠道屏障受损。 4.细菌易位。,肠道免疫系统中有: 巨噬C(细胞) 天然杀伤C 肥大C 表皮内淋巴C 免疫球蛋白可分泌免疫球蛋白A=SIGA SIGA,人体所需的矿物质 常量元素：每人每日需要量在100mg以上者。 有钙、磷、钾、钠、氯、镁、硫等。 2.微量元素：每人每日需要量在微克100毫克以下者。有：铁、碘、铜、锌、锰、钴、钼、硒、 铬、镍、锡、硅、氟、钒等。,临床营养治疗中应注意的问题 1.关心并了解病人是否存在营养不良。 2 .进行个体化营养治疗，设计营养支持方案。 3 .了解或计算病人所需营养素的量（能量、蛋白质、氮热比等等） 。 4 .选择合理的营养支持途径。 5 .观察营养治疗效果及进行营养状态评估及监测。 6 .临床医师与营养医师保持密切联系。,人体能量需要 一.首先了解正常 人RDA标准： 联合国粮农组织（FAO）和WHO建立不久，成立了联合专家组。专门研究人类的营养素需要量与推荐的每日膳食允许量。,2 .美国1943年出版了推荐的 每人每日膳食允许量（Recomanded Dietary Allowance,RDA)。此书建 议了男女各年龄段，不同劳动强度， 各种营养素的供给量标准。自今已 修订了第10版，在许多国家使用。,3 .中国的RDA最早于1938年公布，称为“中国民众最低限度之营养需要”。至1988年修改过6次。后2次由中国营养学会修订。称推荐的每人每日膳食中营养素供给量。即中国的RDA。2000年10月又修订为“DRIS”全球称为中国居民膳食营养素参考摄入量（Chinese DRIS),4 .一个国家对人民大众正常营养的推荐标准有两种形式。即DRIS标准及膳食指南（饮食指导方针）。,成人能量需要(简介) 18岁 男(千卡) 女(千卡) 极轻劳动 2400 2100 轻劳动 2600 2300 中劳动 3000 2700 重劳动 3400 3000 极重劳动 4000 _,蛋白质及脂肪供给量标准(成人) 1.蛋白质一般占总热量1215% 2.脂肪一般占总热量的2025% 3.计算举例:摄入能量2400千卡,蛋白质占总热量的15%=24000.15=360千卡4=90克蛋白质/日。,病人每日能量 需要 (一)首先考虑四个方面: 1.基础代谢率需要的能量。 2.疾病时增加的能量消耗。 3.恢复期补回丢失体重的能量。 4.应激期代谢紊乱,能量的补充不宜过高。,(二)病人能量需要计算方法: 正常基础代谢需要的能量应激因素1.25=维持体重的能量加1000千卡=增加体重的能量需要量,:1.25=增加正常基础代谢所需能量的2025%主要对可活动的病人进行调节。绝对卧床和人工呼吸病人省去这一步。 :恢复期合成代谢,增加1000千卡/日,病人每周可增加约1公斤体重。,REE是指人体餐后2小时,适宜温度下安静平卧30分以上,所测得的人体能量消耗。因含了食物特殊动力作用及清醒状态的能量代谢,比BEE高10% 。可在24h内随时测定,临床常采用REE(实用) 。,(三)基础代谢能量消耗(BEE)或安静代谢能量消耗(REE:Rest Energy Expenditure)常用Harris与Bened公式计算。现常用REE值。,REE计算公式介绍: REE(男)=66.4230+13.7516体重kg +5.0033 身高cm-6.7750 年龄Y 4.2=KJ/d REE(女)=65.0955+9.6534体重kg+1.8496 身高cm4.6756 年龄y 4.2=KJ/d (4.2KJ=1千卡),REE可以查下表取值(成年人) 体重 千卡/日 KJ/日 50 1300 5527 55 1400 5926 60 1500 6338 65 1600 6728 70 1700 7115 75 1800 7493 80 1880 7862 (千焦耳4.2=千卡),北京中国营养学会关桂梧教授提出一个基础代谢率能量消耗的简算法: 1千卡24小时病人体重 举例:病人60kg:1 24 60=1440千卡 (临床上为便于操作,可以记简标法),(四)疾病应激因素: 患病后,能量需要按不同病程校正为正常基础代谢率能量需要量。 应激因素(纠正系数) 轻度饥饿 0.851.00 手术后(无并发症) 1.001.05 癌症 1.101.45 腹膜炎 1.051.25,应激因素(纠正系数) 严重感染或复合创伤 1.301.55 烧伤 1.502.0 营养不良 1.50 中等应激择期手术 1.25 体温每升高1 能量应增加REE的13%,重病人尤其要注意预防热能-蛋白营养不良, 其中最重要的是基础热能消耗(basal energy expenditure ,BEE)与每日尿中尿素氮的丢失。从尿中尿素氮的丢失来估算病人的代谢率。 估算出分解代谢的增高与患者疾病的严重程度。,罗顿与布来克本(Rotten, Blackburn )等将病人按每日尿中尿素氮的排泄量将外科病人的分解代谢程度分为4级,见下表:,病人的分解代谢 净分解 必需氮 比基础热量 代谢程度 (尿素氮排出量g/d) 消耗增加的% 1正常(相当于选择性手术) 15 80120 每日至少摄取100克糖,不摄 取氮,3天尿素氮的结果,(五)病人能量补充小结: 1.了解DRIS标准(过去称RDA标准) 2.病人的能量供给因年龄段而不同。成年人每日首先供给1500千卡,比较安全老年人及婴幼儿应特别计算。在参考DRIS基础上再根据病情调整。 3.结合应激因素及体温情况调整。 4.合成代谢期注意恢复病人理想体重。 5.应激超高代谢期,能量补充过多亦加重代谢紊乱,注意个体化营养治疗。 6.充足的能量供给是对体内蛋白质的保护,反之,蛋白质分解 。,病人每日蛋白质的需要量 (一)供给目的: 1.维持正氮平衡,纠正低蛋白血症。 2.维持正常免疫功能及机体生理需要。 3.促进伤口,创面早日愈合。,(二)病人每日蛋白质具体需要量 1.一般病人prot占总热能15%(优质蛋白50%以上) 烧伤病人pr占总热能2025%(同上) 严重创伤pr占总热能20%(同上) 肾衰病人pr占总热能68%(优质蛋白70% ) 例如:烧伤病人需总热能3000千卡/日,蛋白 质占总热能25%,供给蛋白质量/日应为30000.25=750千卡4=188克蛋白质(188 6.25=30克氮 3000 30=100;N:E=100:1),2.蛋白质计算举例:某病人日需3000千卡,蛋白质占总热能20%: 3000千卡 0.20=600千卡 4=150克/日 150克蛋白质配营养物质时,优质蛋白质占50%以上 100克猪瘦肉含蛋白质20克。 100克鸡蛋含 蛋白质12.7克。 (有人讲50克鸡蛋=50克蛋白质是错的) 。,3.注意热氮比问题 足量的热能供给,可阻止体内蛋白质分解。是对蛋白质的最大保护。1克氮=6.25克蛋白质 热:氮 健康成人 200:1(即1克氮提供200千卡非蛋白热卡) 一般病人 150:1 高度应激 100150:1 肾衰、肝衰 300/400:1,4.氮平衡问题: 营养支持的目的是获得满意的氮平衡 氮的总平衡:摄入氮=排出氮 正氮平衡:摄入氮排出氮 负氮平衡:摄入氮排出氮,5.肠内营养氮平衡计算公式 食物中摄入氮尿尿素氮(g/d)+4 4=皮肤丢失N0.5g,粪N丢失11.5g 尿中未测定的蛋白质分解产物2g,6.静脉营养氮平衡计算公式 氮摄入量尿尿素氮g/d+3 没有粪N丢失只计3克,7.肠内营养氮平衡计算举例 食物供给摄入pr90克 6.25=14.4克氮 24h尿量1800毫升,测尿素氮440mg/dl=4.4g/L 1.8升4.4=7.92 g/L 氮平衡(g/d)=14.47.92+4=+2.48(正N平衡),8.静脉营养氮平衡计算举例: 输入9.12%复方AA液1000毫升,含N13.13克 24h尿量1800毫升,测尿尿素氮440mg/dl=4.4g/L 1.8升尿4.4=7.92g/L 氮平衡(g/d)=13.137.92+3=2.21,9.氨基酸液含氮量与蛋白质量的转换: 有的复方AA液瓶上标有含N量6.25可核算蛋白质量 按下列公式计算近似值: AA液含氮量=AA液浓度(%) 溶量(ml) 7.5 举例: 5%COAA 1000ml 7.5 =6.6g(N) 6.25 =41g(pr),10:血液/血浆中蛋白质含量 100毫升血液约含3.5克蛋白质 100毫升血浆约含7克蛋白质,(三)各种手术后的氮丧失 平均N丢失(g) 时限(h) 全胃切除 175 10 阑尾炎穿孔 49 10 胆囊切除 114 10 溃疡穿孔修补术 136 10 胃次全切除 54 5 突隆下截胃术 65 14 乳腺Ca根治术 15 10,肠内营养 (一)肠内营养优点: 1.更符合生理状况。营养物质经门吸收,输送至肝脏,利于内脏pr的合成和代谢。 2.使第三屏障即肠粘膜屏障功能正常防止肠粘膜萎缩,减少细菌易位。 3.维持肠道正常免疫及激素功能。 4.操作方便;易于护理,经济。总费用仅为TPN的1/10左右。,(二)肠内营养支持的途径 经口摄入。 经鼻胃管/鼻十二指肠管/鼻空肠管。 经造瘘口:胃造瘘口/十二指肠造瘘口/空肠造瘘口。,(三)肠内营养支持的条件 临床选择合适的病例。 有较完善的营养科设备及治疗饮食种类(各种高营养及平衡营养素液等) 。 临床医师与营养医师保持密切联系或能熟练开出治疗饮食种类。 对接受肠内营养支持的重症病人可以进行营养评价及监测。,(四)肠内营养支持剂型种类: 疾病用治疗饮食 匀浆(省医用12种食物配制) 配方奶 配方营养素液高热能型、平衡营养型、 低糖型、 低脂高蛋白型、强化特殊氨基酸型等。(能全素,能全力,倍力安力加,安素,纽纯素,纽纤素,小安素,瑞高,瑞素,茚沛,益菲佳(呼衰用),益力佳(DM用) 。 要素膳(百普素,爱伦多,活力康等) 。 单剂:中链脂肪;酪蛋白,谷氨酰胺。,肠内营养支持剂型发展的新观念 1.免疫营养配方(提高了精氨酸含量,可调整提高机体免疫功能。 2.生物营养配方(加入了一些有益肠道菌群调节的有益菌进行肠内营养支持,如“妈咪爱”制剂的同时使用等) 。 3.营养肠道,防肠道功能受损营养配方(提高了谷氨酰胺含量的制剂) 。,防止肠衰竭的主要方法-补充或输入谷氨酰胺(galutamie简称 Gln)需要大量Gln的细胞与缺乏Gln后的临床表现 需要大量Gln供应的细胞 缺乏Gln后的临床表现 肠细胞 胃肠道功能障碍小肠粘膜 绒毛萎缩,肠壁变薄肠免疫功能。 肾小管细胞 肾代偿不良 淋巴细胞 免疫功能严重感染 成纤维细胞 巨大伤口愈合缓慢 恶性肿瘤细胞 肿瘤恶化,(五)肠内营养支持(重点讲管饲) 注意渗透压问题: 正常体液渗克分子浓度为300mOsm/Kg.H2o 肠道一般为300310mOsm/Kg.H2o 配制的喂养液,渗透压越接近生理越好,渗克分子浓度过多,易导致腹泄。,(六)肠内营养管饲喂养管的选择 1.橡胶管太硬,目前很少使用。 2.聚氯乙烯管(PVC)材料):对胃内PH值敏感,放10日后变硬对咽喉有刺激,需更换。,3.硅胶管:易破损,故管壁设计较厚内径缩小易堵管 4.聚氨酯管(PUR材料)较软,易弯曲,对胃酸不敏感常配有导向钢丝易插管。有的带钨或肽合金重头,易于插管及定位。病人耐受性良好整条管有不透X光材料易定位。可放置之度外24个月,最长病例6个月。,(七)喂养管一般以夏利艾尺度(ch)或法氏单位(Fr)表示,需长期放管病人,喂养管不宜选择过粗。成人一般选择810 ch大小的。 8 ch=2.7mm 10 ch=3.3mm (1法氏单位Fr)=1/3mm,(八)管饲投给方式: 1.一次性投给:每次200350ml,注射器喂养68次/日(每次要20分钟喂养,不能太快) 2.间歇重力滴入开始滴速为50ml/小时,6小后检查病人耐受性,如肾残留量少可将速度增至75ml80ml /小时。用限速阀调节速度。 3.间断开放式:每次开放200350ml,间隔3h再开放一次。 4.连续投给:持续重力滴入或用喂养泵连续均衡喂养(空肠泵喂养开始4060ml/h,35天后80ml/h渐至100125 ml/h) 。,建议在以下情况时用泵辅助喂养法: 1.空肠输注 2.昏迷病人或有神经性疾病 3.有严重胃肠道疾病的病人 4.老年病人 5.婴幼儿和儿童 6.使用稍粘稠的营养液,泵辅助喂养的优点和缺点 1.可以精确控制喂养速度。 2.有报警系统可以减少护理时间。 3.配有专用营养袋,消毒密封好,减少肠道感染。 4.缺点:费用高(泵及袋的收费) 。 持续性滴注喂养优点: 1.较低的胃滞留和肺吸入危险。 2.较少的恶心,呕吐,腹泄。 3.减少护理时间。 4.费用低(普通营养袋和瓶不贵)目前大多数病人采用此方法。,管饲适用症: 不能吞咽或摄入甚少者。 昏迷、脑萎缩及植物人。 危重病人、极度虚弱、 肠功能正常。 不能经口摄入(食道ca) 。 消化道瘘。,(十)管饲注意事项: 相对无菌配制喂养液。 每次投给量不400毫升(勤换注射器) 。 防止误吸入肺,喂养前确定喂养位置置于胃内长度大约4555cm 。头抬高15,速度不宜过快。 每次喂养前回吸胃内容物,了解有无胃潴留。有100ml即存在胃潴留,应延长喂养时间。,管饲注意事项: 不用喂养管喂粉状药剂。 十二指肠空肠喂养,最好使用喂养泵。 腹泄时排除临床因素,采用无乳糖 配方。 配制的营养液每次用完,不留存。 每次喂养结束,用50100毫升温开水冲洗喂养管。,管饲腹泻原因及处理: 原因 处理方法 1.持续喂养时滴速太快 减慢滴速 (150ml/h) 。 2.大剂量定时喂养单次量 减少每次喂养量。 (400毫升) 。 3.各种营养液(尤其是要素 注意渗克分子浓度, 膳)渗透压过高。 从低浓度开始渐过 渡到高浓度。 4.乳糖不耐受 用去乳糖配。,管饲腹泻原因及处理 原因 处理方法 5.营养液及装送器皿 加强食品卫生管理和 或喂养管污染 护理管理。 6.严重热能-蛋白质 营养支持量不宜速度 营养不良儿童及衰弱 过高过快,可先给计 病人 算量为1/3渐增加。 7.血浆总pr和ALB过低 纠正低蛋白血症。 8.使用抗菌素时间过长过 调整用药,抗肠炎处理,加用有 多菌群失调 益菌制剂。,喂养管堵塞的处理 原因 处理 1.喂养管没定时冲洗 加强管饲护理 用碳酸 钠液或胰酶溶液冲洗管 道 68h后用温开水洗 管道。 2.喂养管过细 改用大一些喂养管。 3.营养液过于粘稠 配制时注意粘稠度,有渣应 过滤。,4.喂养管同时喂粉剂药物 改静脉用药 5.插管位置不当,进管过多, 掌握插管技术 盘管 留出正确刻度,什么是要素膳(Elemental diet): 1.又称“预消化食物”,“化学配方膳”,“定方膳” 。采用现代技术,以人体RDA标准为依据,人工配合而成的一种完全肠内营养制剂,含食物中各种营养素组分。,2.要素膳主要成分: 氨基酸(允许有短肽),葡萄糖(允许有双糖,糊精),脂肪,多种Vit,矿物质。已精制到无需消化可以直接在小肠上段吸收。几乎能全部利用,无渣氮平衡效果好。不含乳糖。但口感差。可配果汁用。,3.要素膳渗透压高 因要素膳配方大多为小分子物质,如AA葡萄糖,电解质等。故渗克分子浓度高。配成 1ml:1千卡(25%)时,也是高渗的,大多在sm/Kg.H2o以上。(高分子蛋白质很少或没有渗透效应。脂肪不溶于水所以也没有渗透效应) 要素膳使用应从低浓度开始10%25%(一周内),4.要素膳适应症 超高代谢 结肠手术前肠道准备 胃肠道瘘 溃疡性结肠炎,克隆氏病 营养不良,癌症放,化疗期间 坏死性胰腺炎恢复期 先天障碍性疾病,5.要素膳禁忌症: 1.肠梗阻,坏死性胰腺炎早期,肠炎急性期。 2.小肠广泛切除早期(先静脉营养,渐过渡到 要素膳) 。 3.糖尿病及糖耐量异常者。 4.严重空肠瘘早期。不宜在瘘上方灌注。 5.长期禁食,严重胃肠功能不良。(先静脉营养 渐过渡到要素膳),6.要素膳(ED)种类: 婴儿用ED 普通病人用ED 肾病有ED 肝衰用ED 先天性氨基酸代谢缺陷用ED (治疗枫糖病及苯丙酮尿症),谷氨酰胺(L-glutamine;Gln) 1.疾病时称条件必需AA 。属于一种非必需中性AA 。 2.可在所有组织内合成,骨骼肌是Gln最大产出器官。应激时,分解代谢,加速Gln外流。血浆及组织细胞内Gln亦减少,下降程度与创伤感染程度一致。,3.应激时,肌肉释放大量丙氨酸和Gln前者在肝脏代谢, Gln在小肠粘膜代谢。是肠粘膜细胞的主要呼吸燃料(respiration fuel) 。 4.近年研究发现,在静脉营养液或口服营养液中加入Gln,显著的增加空回肠,结肠粘膜高度和重量,防止了肠粘膜萎缩,保护肠粘膜屏障。降低细菌易位及肠源性感染。,5.TPN中加入Gln,观察到淤胆减轻,肠粘膜萎缩改善,减少细菌易位,并增强免疫功能。 6.吃天然混合食物,不容易出现Gln缺乏。,肠外营养(静脉营养) 一.危重病人支持是近1/4世纪医学的一大进展。 20世纪60年代末,国外静脉营养(也称肠外营养Parenteral Nutrition.PN)应用于临床。中国70年代初,PN开始用于临床。近20年来PN的技术及制剂有了很大的进步,各种营养素可以混装于3升袋中使用,并且安全有效。,二. 肠外营养分完全营养TPN 和部分肠外营养PN 需指出的是:只要病人可以进食并消化功能 正常营养治疗应首选肠内营养支持(EN),应用PN 指证: 1.不能口服者 2.不宜口服者 3.口服不能满足需要者 4.特殊情况,PN不宜应用: 1.胃肠道 功能正常,能获得足够营养。 2.估计TPN应用不需超过5天者。 3.需及早手术者,不因应用TPN而耽误时间。 4.病人预后提示不宜TPN(临终期,不可逆昏迷) 。,PN营养制剂 1.糖类:葡萄糖(一般TPN时用25%浓度) 2.脂肪:10%、20% 、30%的长链脂肪乳剂/中长链脂肪乳剂。 3.含氮液:氨基酸溶液(普通复方氨基酸液,力肽(含谷氨酰胺),肝安,肾安等等。 4.电解质及微量元素(安达美) 。 5.维生素(水乐维他,维他利匹特) 。 6.胰岛素的应用,(例如常规加1820 u。 7.格利福斯(1支/10ml)又称甘油磷酸纳,主要补充磷。 8.10%Kcl2030ml,23.4%Nacl15ml 。,肠外营养的实施 1.首先决定TPN/PPN及营养素供给多少。 2.TPN多采用中央静脉。 3.置管:一般主张用锁骨下或颈内 。 插管至上腔作为入径。,TPN并发症 1.技术性并发症:血气胸,血管损伤,胸导管损伤 。臂从N损伤。 2.感染性并发症:与导管护理不当,配液污染有关。严重可致败血症,感染性休克。 3.代谢并发症:高血糖,代谢性酸中毒非酮症高渗昏迷。低磷血症。电解质紊乱,肝损害。,TPN的监测(供参考) 1.项目 首周 饲后 血糖 1次/日 2次/周 Na.cl.k 1次/日 2次/周 气血 3次/周 1次/周 Ca+.P.Mg.BuN 2次/周 1次/周,2.项目 首周 饲后 SB.GPT AKP.ALB 1次/周 1次/周 全血象 1次/周 1次/周 渗透压 3次/周 2次/周 尿糖,尿酮 4次/日 2次/日 尿氮 1次/日 1次/日,病人营养状况评定 营养支持之前,应进行必要的营养状况评定。可以了解营养不良的程度,而且能明确所需营养支持的程度。 营养评估的方法:病史,饮食史,体格检查,人体测量,肌肉功能测试,生化指标,免疫学测试。,介绍几种营养评价方法 一.脂肪储量的测定(反映热量是否足够) 1.体重(kg) 。 2.身高(cm )了解BMI 。 3.三头肌皮褶厚度(TSF)(标准女12.5mm 男16.5mm) 。 4.体脂测定仪。,二.骨骼肌量的测定(了解体内蛋白质营养) 1.测上臂围:计算上臂肌肉周径 臂肌围(cm )=上臂围径(cm )TSF(mm)0.314 标准 90%标准 80%标准 70%标准 60%标准 男性 25.3cm 22.8 cm 20.2cm 17.7cm 15.2cm 女性 23.2cm 20.9cm 18.6cm 16.2cm 13.9cm 营养不良程度 轻度 中度 重度 2.肌酐/身高指数(详细方法略),三.脏器蛋白质量 指标(一)血清蛋白质: 白蛋白 转铁蛋白 视黄醇结合蛋白 甲状腺素结合前白蛋白 纤维连接蛋白,血浆白蛋白 标准 轻度营养不良 中度 重度 40g/L 2835g/L 2127g/L 20g/L,血浆蛋白质半衰期和营养不良参照值 半衰期 营养不良参照值 白蛋白 20天 35 g/L 转铁蛋白 8天 2.0 g/L 前白蛋白 2天 0.2 g/L 视黄醇结合蛋白 12小时 0.1 g/L,脏器蛋白质量 指标(=)免疫功能 总淋巴细胞计数(TLC) 迟发性皮肤超敏反应(DCH) C3补体水平测定(营养品不良时) 总淋巴C计数 轻度营养不良 中度 重度 12002000/mm 8001200/ mm 800/ mm,四,血常规 (1)了解WBC总数,计算总淋巴C数感染时WBC,此指标不敏感。 (2)了解RBC及Hb情况,有无贫血。 五.氮平衡测定:最简单并广泛应用的动态营养评定方法。,六.运用各项指标分析营养状况 参数 营养不良危险信号 1.理想体重(%) 80% 2.上臂肌群周径 60% 3.三头肌皮褶厚度 35%,参数 营养不良危险信号 4.肌酐/身高指数 60% 5.总淋巴C计数 1000/ml/mm 6.白蛋白 30g/L,参数 营养不良信号 运铁蛋白 2.0g/l 前白蛋白 0.2g/l 迟发型超敏反应(DCH) 皮肤硬结5mm,日本外科医师主要观察四项指标(了解病人营养情况) 1.总蛋白 2.白蛋白 日本认为项目多,增加病人经济负担 3.RBC+Hb 4.胆固醇,肌酐/身高指数计算(%) 肌酐/身高指数(%)=24h病人肌肝实测值(mg) 同性别同身高正常成人24 h 尿肌酐预计量(mg) 100% 判断:90%正常,8090轻度营养不良,6080%中度营养不良,60%严重营养不良,肌酐/身高指数计算另一方法: 以理想体重乘以肌酐系数,求出标准值。再与实测值比,计算肌酐/身高指数。 肌酐系数:男:23 女:18 举例:某男性病人理想体重57.6kg24小时尿肌酐值为57.623=1324.8mg 。病后实测值994mg 9941324.8100=75%(中度营养不良),理想体重(%)变化计算举例:=实际体重现实体重100 某病人理想体重应为65kg,病后实际体重50kg 50 65=77% 90% 8090% 6080% 60%,1.理想体重简算法: 身高105 2.婴幼儿体重简算法: 16月婴儿体(kg)=出生时W (kg) +月龄0.6 612月体重(kg) =出生时W (kg) +6 0.6 +(月龄6 )0.5 2岁12岁儿童体重(kg) =年龄2+8,三头肌皮褶厚度 美国平均理想值 男12.5mm 女16.5mm 日本平均理想值 男8.3mm 女15.3mm 90%正常 8090轻度营养不良 6080%中度营养不良 60%严重营养不良,预后性营养判断指数(简介) (prognostic nutrition index.PNI) 1、国外学者应用白蛋白（ALB 、 g/dL) 转铁蛋白（TFN 、 mg/dL）肱三头肌皮褶厚度（TSF 、 mm）与延迟皮肤超敏反应（PCH）四项指标，对许多病例进行统计学分析得出一预后营养指标（PNI）。,2.PNI