医学ppt孕期呼吸系统用药安全

1,孕期呼吸系统用药安全,2016.06.04,-谨慎定夺,行之有据,2,内 容 提 要,3,药物对妊娠的影响,致畸因子 -能改变组织或器官的形成和发育 -致畸期：受精后28周，即从末次月经的开始算起3171天 -表现：神经管缺陷、先天性心脏病、唇裂/腭裂、死胎 -组织或器官形成后功能受损，产后适应能力差、糖代谢异常 背景风险 -药物及化学品引起的出生缺陷:4 5% -环境因素:10%遗传因素:20%（染色体异常:5%）多因素(遗传+环境)65%9596%,4,胎儿发育期间各器官对致畸因子的高度敏感期,5,胎儿和母体的生命线，物质交换在胚胎发育的第五周建立 不同物种，胎盘的类型不同 药物或化学品均可通过胎盘，区别在于速率和程度是否可引起胎儿显著性变化 -脂溶性 -分子量 -蛋白结合率,胎 盘,胎盘屏障,8,妊娠期用药情况的研究-丹麦, 研究时间和环境 -6年（19911996） -北日德兰郡 研究人群 -15,756 产妇 -34,334 处方 研究结果 -26.6%的产妇在妊娠期使用过潜在风险（B3，C或D类）的药物,Olesen C,et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 ,78,A类 28.7% B3、C或D类 26.6% 无法分类 40.9%,9,妊娠期用药情况的研究-美国, 研究时间和环境 -5年（19962000） -8家医院 研究对象 -152,531名产妇 研究结果 -64%的产妇在妊娠期使用过药物，其中C、D、X类占47.2% -A类2.4% -B类50% -C类37.8% -D类4.8% -X类4.6% 妊娠期妇女处方药（维生素、叶酸和铁剂除外），OTC和草药使用数量,Malm H, et al. Neuvonen PJ. 2003, 59,10,FDA：药物对胎儿的危险性等级分类,11,美国FDA分级的质疑-1,质疑1：将复杂的个体化的临床决策过分简单化 FDA分类未考虑妊娠分期及妊娠期药动学的变化,在用药剂量或时机方面没有提供任何信息。“在孕早期用药和在孕晚期用药的影响可能有很大区别，而这种分类系统却不能告诉我们区别在哪。” 没有说明不同类别之间在风险方面存在怎样的差异。“我们并不知道，从A类到X类的风险增加幅度是1%5%还是1%80%。因此仅仅使用FDA分类很难作出合理的用药决定。”,12,美国FDA分级的质疑-2,质疑2：过分重视动物实验 一种药物可以在没有任何人类数据的情况下被归为B类,也可能仅仅因为缺乏妊娠期用药经验而被归入X类，例如口服避孕药。 而大约60%的X类药物没有任何人类数据。 实验动物的数量往往有限，给药剂量完全不同。 最重要的数据应该是人类数据，目前数据通常来源于不同流行病学资料，达不到随机、双盲对照试验的要求。,13,美国FDA分级的质疑-3,质疑3：分类的临床意义 A类或B类一定比C类安全吗？通常将新上市药品列为B类，除非有足够数据证实药品有胚胎毒性，否则就一直是B类。（ FDA采用“除非证明有罪否则就是清白的”的逻辑） A类或B类药物未必比D类药物更安全。 X类沙利度胺、异维A酸与口服避孕药能否等同 不了解这一点的临床医生可能会错误地告诉在服用避孕药期间怀孕的女性，这种药物会增加胎儿发生畸形的风险。,14,妊娠期分级用药改变里程表,15,FDA对妊娠期分级用药的改变, 2014年美国FDA颁布新的的妊娠和哺乳期用药信息标签。发布了供企业用的“人用药品和生物制品说明书妊娠、哺乳期和生殖潜能的内容和形式”指导原则 新的规则于2015年6月30日生效。,16,FDA对妊娠期分级用药的改变,妊娠和哺乳期用药标签的下一级分类主要包括3个主要信息部分：胎儿风险、临床考虑和相关数据。 目标是授权健康专业人士和病人，以使妇女能够有足够的信心为自己及其家人做出治疗决策。,17,FDA对妊娠期分级用药的改变,18,内 容 提 要,19,“FDA分类不是妊娠期用药的唯一参考”,如何解读妊娠期用药安全性信息？ -药物对妊娠的影响概况 -妊娠期用药安全信息 如何制定妊娠期用药决策？,谨慎定夺,行之有据,20,妊娠期用药的安全评价, Step1：考虑患者妊娠分期 Step2：查询药物在妊娠期暴露的相关信息 -不要依靠妊娠分级来制定决策 -尽可能多的，全面阅读多种来源的信息 Step3：考虑如果疾病不治疗对母体和胎儿的影响 Step4：权衡利弊，制定最终的决策,21,妊娠期用药的安全评价,Step2：查询药物在妊娠期暴露的相关信息 -说明书 -美国FDA分类 -澳大利亚ADEC分类 -临床评估和管理,22,泼尼松妊娠期用药管理, 美国FDA：D级 澳大利亚：D级 是否穿过胎盘屏障：尚不明确 临床管理： -糖皮质激素可引起唇裂或腭裂，降低婴儿体重 -由于泼尼松对胎儿有伤害，只有母亲的潜在获益超过胎儿风险时使用,23,内 容 提 要,24,妊娠期常见的呼吸系统疾病,急性上呼吸道感染 临床表现：普通感冒、急性病毒性咽炎和喉炎、急性咽扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、会厌炎等 药物治疗：抗菌药物、抗病毒药物、中药 哮喘 急性发作期；慢性维持期 药物治疗：糖皮质激素；茶碱类；受体激动剂,25,抗菌药物,常用抗菌药物FDA分类 青霉素类,头孢菌素族,大环内脂类,磷霉素,林可霉素,克林霉素,壮观霉素,甲硝唑,呋喃妥英-B 克拉霉素,螺旋霉素,氯霉素,甲氧苄氨嘧啶,万古霉素,氟喹诺酮类,氨曲南,泰能，氟康唑，依曲康唑，氯喹，无环鸟苷，更昔洛韦，甲苯咪唑-C 氨基糖苷类:除庆大(C)外均为-D,耳毒性,耳聋，禁用 磺胺类:C/D， 四环素族:-D，致骨骼发育异常，禁用 抗结核药:乙氨丁醇-B; 异烟肼,利福霉素,吡秦酰胺-C,26,妊娠期推荐的的抗菌药物,27,妊娠期限制使用的抗菌药物,28,妊娠期禁用的抗菌药物,29,争议大的抗菌药物-喹喏酮类药物, 1998年文献报道：孕早期200名暴露在喹喏酮类药物中，与对照组相比致畸率没有差异，但自然流产率和低体重儿出生率有增加的趋势,30,争议大的抗菌药物喹喏酮类药物, 2014年文献报道：949名孕早期暴露在喹喏酮类药物中，与3796名对照组相比主要的出现缺陷和自然流产率均没有差异，莫西沙星使用组似乎在出生缺陷方面有不显著的差异。在孕早期可以推荐使用此类药物。,31,抗菌药物的不良反应,AJP Rep. 2011, 1 J. Obstet. Gynaecol. Res. 2008, 34,Ann. Allergy Asthma Immunol. 2010, 104,32,抗菌药物的不良反应,J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013,57 Amer. J. Epidemiol. 2011, 173 Epidemiology 2013, 24 ,33,抗菌药物的不良反应,Cochrane Database Syst. Rev. 2013, 12,34,中成药,具有清热解毒、抗病毒作用的中药可以选用,35,中成药,抗病毒颗粒：板蓝根、贯众、鱼腥草、山豆根、重楼、射干、白芷、忍冬藤、青蒿等组成 其中山豆根、重楼二味药有小毒，因此孕妇禁用 正柴胡饮：说明书规定孕妇禁用,36,抗病毒药物,2926名孕妇暴露于奥司他韦，已知结果的2128例。其中自然流产2.9%；治疗性流产1.8%；早产4.2%。1875例婴儿出生，81例出生有缺陷。 奥司他韦可能不会引起妊娠不良事件。,37,妊娠哮喘（药物安全性）,38,妊 娠 哮 喘,3050名孕妇在孕早期使用吸入糖皮质激素（ICS），被证明是安全的。,39,妊 娠 哮