课件：抗菌药物的应用.ppt

农安县人民医院 徐修山,抗菌药物合理应用,1,2019,-,抗菌药,细 菌,人 体,耐药性,药效学,感染,抗感染（免疫）,不良反应,体内处置,抗菌药、细菌、人体相关示意图,2,2019,-,抗感染治疗选择是 临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） ,3,2019,-,在中国临床有供货的抗菌药物 超过100种！,青霉素类 一代头孢 二代头孢 三代头孢与四代头孢 B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂 碳青霉烯类 头霉素类与其他-内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 糖肽类 抗真菌药物 ,4,2019,-,临床医师在感染领域 已陷入有史以来最严重的困境,在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现 在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧 感染-微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识 药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生,5,2019,-,选择抗菌药时需考虑的因素,药物,对细菌MIC,感染部位浓度,结果,药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 （给药方案）,药效学,临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生,6,2019,-,抗菌药物的临床应用,抗菌药物的应用目的 预防，治疗 抗菌药物的品种选择 目标性和经验性 抗菌药物的使用方法 局部与全身（口服，肌注，静脉） 单用与联合 疗程 特殊人群中的应用 抗菌治疗的策略 序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药,7,2019,-,抗菌药治疗失败的主要原因,8,2019,-,社区呼吸道感染 经验性治疗 VS 目标(病原学)治疗,需要时间 检验技术落后 尚未认识的病原菌 感染菌与污染菌区分 常规培养病原菌分离不出 常规抗菌药物容易覆盖 ,9,2019,-,社区获得性肺炎病原菌,门诊病人 4050%病原体不明 肺炎链球菌920，所有痰培养的病人 肺炎支原体1337，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.713% 住院但不入ICU 肺炎链球菌2060 流感嗜血杆菌310% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10% 入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,10,2019,-,哪些CAP需要病原学检查？,积累当地的病原学流行病学资料 需要住院的中度病情的肺炎 需要住ICU的重症肺炎必须做 诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳 是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎 是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA，PRSP 是否特殊病原感染：结核，真菌，PCP，肺吸虫,11,2019,-,应该建立什么样的经验性用药？,经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案 良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案 “抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药,12,2019,-,合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）,1.抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合。 2.病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。 3.对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。,13,2019,-,4、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。 5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。 6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。 7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。,合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）,14,2019,-,抗菌药物联合应用指征,病因未明的严重感染 单一抗菌药物难以控制的混合感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染) 感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎) 较长期用药细菌易产生耐药,15,2019,-,社区获得性呼吸道感染 的常见病原体,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 军团菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 病毒 金葡菌 革兰阴性杆菌,16,2019,-,I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子,治疗 新一代大环内酯类 阿奇霉素或克拉霉素或多西环素,备注： (1)除外HIV感染可能的病人； (2)5090病原体不能检出； (3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好； (4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；,17,2019,-,II组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危险因素）,备注：(1)除外HIV感染可能的病人； (2)5090病原体不能检出； (3)抗菌治疗无特别的次序； (4)阿莫西林1g q8h；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；,治疗 -内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸；或先头孢曲松然后转口服头孢泊肟）加大环内酯类或多西环素或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类,18,2019,-,IIIa组：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住护理院）,备注：(1)除外HIV感染可能的病人； (2)1/31/2病原体不能检出； (3)抗菌治疗无特别的次序； (4) 使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果-内酰胺类对酶敏感； (5)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）,治疗 静脉用-内酰胺类（头孢呋肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、大剂量阿莫西林）加（静脉或口服）大环内酯类或多西环素或（静脉单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类,19,2019,-,IIIb组：住院病人，未入ICU，无心肺疾病和其他修正因子,备注：(1)除外HIV感染可能的病人； (2)1/31/2病原体不能检出； (3)抗菌治疗无特别的次序； (4) 使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果-内酰胺类对酶敏感,治疗 静脉单用阿奇霉素或多西环素-内酰胺类（大环内酯类过敏或不能耐受）或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类,20,2019,-,IVa组：ICU病人，无绿脓杆菌危险因素,备注：(1)除外HIV感染可能的病人； (2)1/31/2病原体不能检出； (3)抗菌治疗无特别的次序； (4)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）,治疗 静脉用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）加（静脉用）大环内酯类（阿奇霉素）或加（静脉用）氟喹诺酮类,21,2019,-,IVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素,备注：(1)需要联合用药； (2)如果-内酰胺类过敏，用氨曲南氨基糖苷类抗肺炎链球菌氟喹诺酮类替代,治疗 静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦）静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星）或静脉用抗假单胞菌-内酰胺类静脉用氨基糖苷类静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类）,22,2019,-,我国城市成人社区获得性肺炎 病原谱和药敏流调,首次在我国举行的大规模CAP病原谱流行病学调查。呼吸病学会立项并组织实施。20个大中型城市36所三级医院参加 整个研究需CAP样本数为900例，为期约1年 为科学、正确、规范地指导CAP的临床处理，积累我国自己的关于CAP病原体的流行病学和药敏资料，是将来修订CAP指南的重要依据,23,2019,-,内科领域抗菌药物的预防应用,已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生 防止原有感染的复发（如风湿热） 预防潜伏感染激活再治疗 高危人群与易感病原体密切接触后 免疫抑制患者机会性感染,24,2019,-,后面内容直接删除就行 资料可以