课件：默克广东外科会.ppt

1,李 焱 中山大学附属第二医院内分泌科 2007.12.12 广州,甲状腺结节与分化型甲状腺癌患者的 术后管理指南与现实的差距,2,背景,流行病学： 甲状腺结节是一种常见的临床问题 触诊：患病率女性5%， 男性1% 超声：患病率19%-67% 其中甲状腺癌占5%-10% 甲状腺癌年发生率在增加 分化型甲状腺癌：占甲状腺癌的90% 分化型甲状腺癌增加为主,3,甲状腺癌分类,一、分化型甲状腺癌 1、乳头状甲状腺癌（PTC） 2、滤泡型甲状腺癌（FTC） 3、鳞状细胞甲状腺癌 二、未分化型甲状腺癌 1、梭型细胞型 2、大细胞型 3、小细胞型 三、甲状腺髓样癌,4,甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处理指南Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,美国甲状腺学会指南工作小组制定 2006年公布 The American Thyroid Association Guideline Taskforce,5,辽宁省甲状腺癌诊治现状的抽样调查 手术后随访部分,6,研究对象,2000年1月至2006年12月,甲状腺癌患者手术治疗702例 中国医科大学附属第一医院 沈阳陆军总院 沈阳市中心医院 瓦房店市中心医院,7,研究方法,通过病案查询 术前检查 术前诊断 手术方式 病理结果 住院医嘱 出院小结 通过电话回访方式 术后随访 治疗和生存期限,8,ATA指南分化型甲状腺癌的手术方式,甲状腺单叶切除 甲状腺近全切除 甲状腺全切,9,手术方式,近全甲状腺切除术：切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织(约1 g) 甲状腺全切术：切除所有可见的甲状腺组织。 次全切除术：保留病变侧后部甲状腺组织(1 g),10,分化型甲状腺癌适当的手术方式是什么？ 活检为可疑癌变或分化型癌：适合的手术方式有三种：甲状腺单叶切除、甲状腺近全切除和甲状腺全切。甲状腺次全切除不适合。 活检结果为不能诊断的单个实性结节：推荐行甲状腺单叶切除推荐24，C 肿物直径大于4cm且活检结果不典型或可疑乳头状癌或有甲状腺癌家族史或有放射线暴露史或双侧结节者：推荐行甲状腺全切推荐25，A,ATA指南,11,活检结果为恶性病变，且原发灶直径大于1-1.5cm或肿瘤对侧存有结节或有局部或远处转移或有头颈部放射线照射史或一级亲属中有甲状腺癌史或年龄大于45岁：应行甲状腺全切或近全切推荐26，A 活检结果为恶性病变，但肿瘤小、属低危患者、肿瘤为孤立，甲状腺内乳头状癌、无颈部淋巴结转移者：推荐行甲状腺单叶切除推荐26，A,ATA指南,12,甲状腺全部切除 甲状腺单叶切除后病理诊断为恶性病变时，除肿瘤小于1cm、局限甲状腺、无颈部淋巴结转移者的低危患者外，推荐都行甲状腺全切 推荐29,B 不推荐使用放射碘去除法代替甲状腺全部切除 推荐30，B,ATA指南,13,调查结果：初次手术方式（n=544）,14,初次手术情况（n=544）,仅占手术总例数的 17%,甲状腺全切术,近全切术,15,调查者认为,仅仅17%为全切或近全切 除去姑息手术21位 不规范术式占比例为78.86%,16,调查局限性,缺乏评估肿瘤状况的资料 难于准确评估手术方式,17,手术后随诊和治疗,血清Tg测定 诊断性全身扫描 颈部超声检查 TSH抑制疗法 辅助性放疗? 辅助性化疗?,18,分化型甲状腺癌随诊中血清Tg测定作用？,监测甲状腺癌残留和复发 具有高度的特异性和敏感性 特别是在甲状腺切除和放射碘去除甲状腺后 停用甲状腺素或用重组TSH刺激后敏感性最高,19,血清Tg测定时间？,甲状腺全切或近全切并放射碘去除残余甲状腺患者，随诊期间应每6-12月测血清Tg，并应同时测血清TgAb推荐43，A。 没有做甲状腺全切或甲状腺全切术后未行放射碘去除残余甲状腺者，随诊期间应定期测血清Tg。当Tg 2ng/ml 时，提示肿瘤复发推荐44. C。 做了放射碘去除残余甲状腺、颈部超声未见异常，6个月时在TSH抑制状态下血清Tg测不出的低危患者，应在大约12月时，停用甲状腺素或用重组TSH刺激下，测定Tg。仍为阴性患者，何时需再行刺激状态下血清Tg测定尚未确定推荐45. A。,20,诊断性全身扫描、超声和其他影像学技术起何作用？,颈部超声检查 发现颈部癌肿转移敏感性高 随诊期间，在6个月和12个月时行颈部超声检查，评估甲状腺床、中部和双侧颈淋巴结的情况，后根据病人血清Tg水平和复发的危险性每年复查一次，至少持续3-5年推荐48. B。,21,随诊期间诊断性全身扫描、超声和其他影像学技术起何作用？ 诊断性全身扫描 甲状腺组织没有或几乎没有存留时，诊断性全身扫描最有用。 如果放射碘去除残余甲状腺后接下来就做诊断性全身扫描的话，敏感性较低。 低危患者：放射碘去除残余甲状腺、做完首次RxWBC后、TSH刺激下血清Tg阴性且颈部超声阴性时，随诊期间不需要常规行诊断性全身扫描推荐46. A。 高危或中危患者：放射碘去除残余甲状腺后。随诊至6-12个月期间行诊断性全身扫描可能有价值，但应采用低剂量131I或123I进行扫描推荐47. C。,22,调查：出院医嘱 (n=744),23,减少甲状腺癌复发的危险 原理和机制 分化型甲状腺癌细胞表面表达有功能的TSH受体 TSH刺激甲状腺特异蛋白（Tg、钠碘转运体）表达增加，细胞成长率增加。 外源性高剂量的L-T4抑制内源性TSH分泌,ATA指南： TSH抑制疗法的作用是什么?,24,Meta分析,TSH抑制疗法具有预防临床主要不良事件的作用 （RR=0.73, 95% 0.60-0.88, p0.05）。,25,ATA指南推荐 甲状腺癌高危患者TSH抑制到0.1 mU/L 低危患者TSH抑制到0.1-0.5mU/L,初始TSH抑制治疗时 将TSH抑制到多少才合适？,26,Meta 分析显示甲状腺激素抑制疗法与主要不良临床事件减少有关，但不清楚L-T4抑制TSH到何种程度最合适 对有病灶存留者，无特殊禁忌证时，推荐维持血清TSH0.1mU/L 没有病灶存瘤的高危患者，使TSH抑制到 0.1-0.5mU/L，持续5-10年 没有病灶存留的低危患者，应使TSH维持在正常范围低限（0.3-2mU/L）持续5-10年,长期随诊期间,TSH抑制治疗将TSH抑制到多少才合适？,27,低危患者： 指初次手术和放射碘去除残余甲状腺后，没有肿瘤局部或远处转移；肉眼可见的肿瘤都被切除；肿瘤没有浸入到局部组织和周围血管；肿瘤病理类型不属高细胞癌、岛状癌和柱状癌等激进类型；首次131I治疗后全身扫描时，甲状腺床外未无131I摄取。 长期随诊和治疗目的：监测肿瘤复发，不需采用更为激进的方法。,28,中危患者 初次手术时，显微镜下发现肿瘤浸入甲状腺周围软组织或肿瘤病理类型属激进型或肿瘤浸入血管。 长期随诊和治疗应采用更为积极的策略，严密监测，及早发现肿瘤复发，以便采取有效的治疗,29,高危患者 指初次手术时，肉眼见到肿瘤浸入到周围组织，肿瘤未能全部切除、或肿瘤有远处转移或放射碘去除残余甲状腺后行放射碘扫描时在甲状腺床外部位发现有131I的摄取存在。 长期随诊和治疗的目的是治愈或延迟肿瘤相关病症，降低病死率；或采用防止肿瘤生长的疗法，以缩小肿瘤体积。,30,TSH抑制治疗副作用,亚临床甲亢 缺血性心脏病者心绞痛加重 心房纤颤危险性增加 绝经妇女骨质疏松危险性增加,31,调查：出院医嘱 (n=744),32,告知服用T4制剂的人群中,大多数人使用的T4剂量不足 (纠正甲状腺功能低下) 有3例有明确的医嘱表明应该将TSH水平控制在正常低值 有10例明确书面告知T4制剂需终生服用 有4人被告知服用T4制剂后甲状腺功能可停药有4人被告知每日二次口服T4制剂 有4人被告知每日三次口服T4制剂,33,电话回访病人术后状况,对744人进行电话回访，与其中的273位病人或家属取得了联系 210位曾经或仍然在门诊随访 112位 主要在外科门诊复查 46 位 主要在内科门诊复查 16 位 主要在核医学门诊复查 10 位 主要在放疗，中医或其他门诊复查 其余的63位从来没有进行过任何方式的复查随访,34,电话回访病人术后状况之一 210位随访病人情况,35,电话回访病人术后状况之 63位回访成功的病人情况,从未复查原因 经济原因 本人不知情 家属刻意隐瞒 自认为手术后问题已经解决 没有特殊不适 医生没有交代随访的必要性 其中有15人目前正在服用T4制剂，但是只有2人规律服用 另有9人曾经使用过T4制剂，现在已经自行停药,36,调查局限性,没有进行患者的危险性分析资料 随访成功率较低,37,除局部姑息治疗之外，很少使用放疗 有些研究报道显示放疗提高了生存率。但不清楚能否减少手术或放射碘后癌肿的复发。 仅仅适用于不能手术者或者手术时见腺外转移，巨大癌肿，手术或131I治疗无效者推荐41，B,ATA指南：辅助性放疗有作用吗？,38,没有支持分化型甲状腺癌辅助化疗资料 不推荐分化型甲状腺癌常规进行辅助化疗 推荐42. F,ATA指南：辅助性化疗有作用吗？,39,调查：出院医嘱 (n=744),40,电话回访病人术后状况之 210位随访病人情况,41,生存率,42,43,调查结果与指南比较的启示,医生对术后管理认识还不到位 缺乏相应术后管理方法 术后医嘱交待不够详尽，科学，准确 应该尽快结合中国国情制定甲状腺结节及甲状腺癌治疗指南，各科医生通力合作提高甲状腺癌的诊治水