课件：抗菌药物的选择ppt课件.ppt

抗菌药物的选择 秦树林,1,2019,-,概述,2,2019,-,一、常用抗菌药物,3,2019,-,二、影响内酰胺类抗生素的因素 抗生素的血药浓度和组织浓度。 对细菌外膜的渗透性或穿透力。 对内酰胺酶的稳定性。 对细菌靶酶PBP的亲和力。,4,2019,-,抗生素的药效学特点,5,2019,-,三、合理应用抗生素,1. 合理选用类别、品种 重症细菌感染，应猛击。 首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。 2. 合理使用给药方案 剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。,6,2019,-,3. 合理联合应用。 4.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，支持治疗，包括营养支持， 5.原发病的治疗。,7,2019,-,常用抗菌药物的特点,8,2019,-,一、青霉素类,9,2019,-,二. 头孢菌素类,抗菌作用强，耐青霉素酶 临床疗效高，毒性低 过敏反应较青霉素类少,10,2019,-,（一）分类,第1代头孢菌素 对青霉素酶稳定， 对许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶不稳定 主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。,11,2019,-,第2代头孢菌素 对多数青霉素酶稳定 抗菌谱较第1代为广 对革兰阴性菌的作用较第1代强 对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。,12,2019,-,第3代头孢菌素 对多种青霉素酶稳 对革兰阴性菌的抗菌作用强 某些品种对绿脓杆菌有效 某些品种的血清半衰期较长,13,2019,-,第1代头孢菌素：,头孢氨苄（4号） 头孢唑啉（5号） 头孢拉定（6号） 头孢羟氨苄,14,2019,-,第2代头孢菌素：,头孢呋辛： 对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。 头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿,15,2019,-,第3代头孢菌素：,头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。 头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。 头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。 头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对-内酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄。 头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。,16,2019,-,第4代头孢菌素,1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。 2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。 3、对-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。 4、 增强对革兰阳性抗菌作用。 5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。,17,2019,-,1、头孢吡肟： 第一个用于临床的第4代头孢菌素 2、头孢吡罗：,18,2019,-,三、头霉素类,1. 抗菌谱似第2代头孢菌素 2.对产ESBL菌有效 3.对一些厌氧菌有效 头孢美唑： 头孢西丁：,19,2019,-,四、碳青霉烯类抗生素,亚胺培南： 抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强 对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。,20,2019,-,美洛培南： 抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。 用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。,21,2019,-,帕尼培南： 抗菌作用与亚胺培南相似， 对窄嗜假单胞菌耐药。 对各种细菌有12h的抗生素后效应。,22,2019,-,氨曲南： 对-内酰胺酶稳定 对G-菌作用强 对各种G+菌、厌氧菌耐药 不良反应少,五、单环类抗生素,23,2019,-,六、大环内酯类抗生素,主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性 药物不易透过血脑屏障 血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎,24,2019,-,新大环内酯类 阿奇霉素：半衰期长。 罗红霉素： 克拉霉素：,25,2019,-,七、氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性 某些品种对结核杆菌有作用 细菌对不同品种之间有交叉耐药 胃肠道吸收差 有耳、肾毒性,26,2019,-,前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。 耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,氨基糖苷类抗生素的耳毒性,27,2019,-,八、喹诺酮类抗菌药物,第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路感染。 第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。 第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。 新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。,28,2019,-,临床如何选择抗菌药物,主要根据 1、病变部位 2、病原菌的药敏 3、病情的轻重,29,2019,-,一、根据部位：,（一) 横隔以上的感染： 主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。 金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑 MRSA：首选万古霉素,30,2019,-,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗,1、青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： 大环内酯类， 青霉素，第1或2代头孢菌素， 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等),31,2019,-,2、老年人或有基础疾病患者：,常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择： 第2代头孢菌素 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类； 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。,32,2019,-,3、需要住院患者：,常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。 抗菌药物选择： (1) 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类； (2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。 (3) 新喹诺酮类或新大环内酯类； (4) 青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,33,2019,-,4、重症患者：,常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： (1) 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； (2) 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。 (3) 碳青霉烯类。 (4) 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。,34,2019,-,说明： (1)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。 (2)疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。,35,2019,-,医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗,轻中症HAP： 常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。 抗菌药物选择： (1) 第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者) (2) 内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂 (3) 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克 林霉素联合大环内酯类,36,2019,-,重症HAP： 常见病原体： 铜绿假单胞菌， MRSA， 不动杆菌， 肠杆菌科细菌， 厌氧菌等。,37,2019,-,抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一 (1)抗假单胞菌内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。 (2) 广谱内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。 (3)碳青霉烯类(如亚胺培南) (4)必要时联合万古霉素(针对MRSA) (5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。,38,2019,-,(二）横隔以下的感染：,可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素 腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑 胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮； 泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物 消化道感染：喹诺酮类抗菌药物,39,2019,-,二、根据病原菌,1、脑膜炎双球菌： 青霉素 头孢三嗪,40,2019,-,2、肺炎链球菌： 首选：青霉素G 替换：头孢呋辛 头孢克罗 头孢羟氨苄 头孢氨苄,41,2019,-,表、 肺炎球菌肺炎的治疗,肺炎球菌的级别 首选抗生素 替代抗生素 青霉素敏感 青霉素G或V，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟 头孢曲松、大环内酯类 氨苄西林、多西环素 青霉素低耐 MIC 0.121ug/ml 青霉素G 200300MU IV Q4H， 头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林， 氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素 青霉素高耐 MIC 1ug/ml 万古霉素，氟喹诺酮类,2019,-,42,3、金葡菌：,MSSA 首选：苯唑西林单用或联合利福平、 庆大霉素 替代：头孢唑林或头孢呋辛， 克林霉素， 复方磺胺甲恶唑， 氟喹诺酮类。,43,2019,-,MRSA 首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星 替代(需经体外药敏试验)： 氟喹诺酮类 碳青霉烯类 壁霉素,44,2019,-,4、流感嗜血杆菌： 首选：第2，3代头孢菌素， 新大环内酯类 复方磺胺甲恶唑， 氟喹诺酮类。 替代： -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,45,2019,-,5、肠球菌： (1)尿道感染: 首选氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。 替换-万古霉素、氟喹诺酮类。 (2）伤口感染，腹腔感染： 首选氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。 替换-万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。,46,2019,-,(3）心内膜炎： 首选青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。 替换-万古霉素+庆大霉素或链霉素。 (4）万古霉素耐药株的治疗： 首选：奎奴普丁-达福普丁 某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺酮 类敏感，但临床结果不定。 替换：替考拉宁（大多数耐药） 新生霉素+环丙沙星或多西环素 呋喃妥因（尿道感染） 氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素,47,2019,-,6、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染） 首选：亚胺培南 3代头孢菌素 -内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮 氨曲南 替换：氨基糖苷类 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 哌拉西林 头孢吡肟,48,2019,-,7、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染） 首选： 3代头孢菌素 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 替换： 亚胺培南 氨基糖苷类 氟喹诺酮（耐药株多） 第 1代或2代头孢菌素 氨曲南 哌拉西林 -内酰胺酶抑制剂复合药,49,2019,-,大肠杆菌（泌尿道感染） 首选：氨苄西林（只限敏感株） 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氨基糖苷类 头孢菌素类 抗假单胞青霉素类 替换：亚胺培南 氨曲南 氟喹诺酮（耐药株增多）,50,2019,-,8、产ESBL的大肠杆菌、肺炎可雷伯菌 碳青霉烯类 -内酰胺酶抑制剂复合药 头霉素类 4代头孢菌素，如头孢吡肟,51,2019,-,9、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染） 首选：亚胺培南 氟喹诺酮+/-阿米卡星 氟喹诺酮+/-头孢他啶或头孢 哌酮-舒巴坦 替换： 头孢吡肟 哌拉西林,52,2019,-,10、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染） 首选：哌拉西林+氨基糖苷类 替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类 或-头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟 或环丙沙星,53,2019,-,铜绿假单胞菌（尿道感染） 首选：氨基糖苷类 哌拉西林 氟喹诺酮类 替换：碳青霉烯类 或头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟,54,2019,-,11、阴沟肠杆菌 （菌血症和肺炎） 首选： 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 抗假单胞青霉素类 替换： 3代头孢菌素类 或氨曲南 或头孢吡肟,55,2019,-,阴沟肠杆菌 （尿道感染） 首选：3代头孢菌素类 替换：抗假单胞青霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 碳青霉烯类,56,2019,-,12、嗜麦芽窄食假单胞菌 （1）该菌是广谱抗生素，特别是亚胺培南大量使用后新出现的致病菌； （2）它以天然的外膜通透性差而广泛耐药 （3）治疗： 替卡西林/克拉维酸+环丙沙星 替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMP,57,2019,-,13、军团菌： 首选：红霉素或联合利福平，环丙沙星，左氧氟沙星 替代：新大环内酯类联合利福平 强力霉素联合利福平,58,2019,-,14、厌氧菌： 首选：甲硝唑， 克林霉素， -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 替代：替硝唑， 氨苄西林， 阿莫西林， 头孢西丁,59,2019,-,15、真菌： 首选：氟康唑，两性霉素B（新型隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌） 替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌，隐球菌) 伊曲康唑(曲霉菌，组织胞浆菌，隐球菌属，部分念珠菌),60,2019,-,16、巨细胞病毒 首选：更昔洛韦单用或联合静脉用丙种球蛋白(IVIG) 替代：磷甲酸钠,61,2019,-,17、卡氏肺孢子虫 首选：复方磺胺甲恶唑， 替代：戊烷脒， 氨苯砜,62,2019,-,后面内容直接删除就行 资料可