静脉血栓栓塞症课件

下肢深静脉血栓栓塞症,目录,病历,患者女性， 左跟骨折病史 肺栓塞家族史 骨折后石膏固定一周后出现左下肢酸痛，患肢体抬高后缓解，下垂后加重，Neuhof试验（+）,诱因及危险因素,深静脉血栓形成的原发性危险因素,诱因及危险因素,深静脉血栓形成的继发性危险因素,发病时间,急性期,迁延期,后遗症期,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南渊第三版(2017) 中华医学会外科学分会血管外科学组,下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准 （2015年修订稿） 中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会,急性期（发病后14 d 以内）,发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛； 患肢广泛性肿胀(凹陷性水肿)，软组织张力增高； 患肢皮肤呈暗红色，温度升高； 患肢浅静脉显露或扩张（发病1-2周后）； 血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。,Homans征：患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。,急性期（发病后14 d 以内）,彩色超声多普勒：静脉增粗，腔内充满低实性回声，无血流信号。静脉造影：静脉充盈缺损，全下肢（或节段）深静脉阻塞； 急性期血浆D-二聚体高于正常，血白细胞总数增高，血沉增快； 并发肺栓塞或肺梗塞，则有胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、心悸、休克等。,血浆D二聚体测定:D二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢DVT时，血液D二聚体的浓度升高，但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、危重及恶性肿瘤时，D二聚体也会升高，因此，D二聚体检查的敏感性较高，特异性差。可用于急性VTE的筛查，特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。D-二聚体0.5mg/L时可排除血栓的存在，其准确性高达95%。,血凝块,严重的临床表现(股青肿),严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血，临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色。皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。,严重的临床表现（PE）,静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移，堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应的临床表现。,迁延期（发病后14 d3 个月）,患肢肿胀、胀痛及酸胀沉重； 浅静脉怒张或曲张；足靴区皮色呈暗褐色； 彩色超声多普勒：血栓回声增强，呈强、低实性回声，阻塞的管腔内出现点状血流或血流柱。静脉造影:静脉充盈缺损，全下肢(或节段)深静脉阻塞或狭窄。,彩色多普勒超声检查:敏感性、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高(90%)，对周围型小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分,可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，而对于高、中度可能的患者，建议作血管造影等影像学检查。,后遗症期(发病3 个月以后，或6个月),下肢浅静脉怒张或曲张； 活动后肢体呈指陷性水肿、胀痛； 出现营养障碍改变：皮肤色素沉着，淤血性皮炎； 小腿溃疡； 彩色超声多普勒：血栓强回声和低回声混杂，有间断血流信号，瓣膜功能不全，管腔明显增粗，竹节状消失，血液返流。静脉造影：静脉充盈缺损，全下肢（或节段)深静脉阻塞或狭窄；静脉再通，呈扩张状，管壁毛糙，管腔不规则狭窄，瓣膜阴影消失；侧支循环形成,呈扩张扭曲状。,血栓后综合（PTS）,慢性下肢静脉功能不全,注意：在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%-55%的患者发展为PTS，其中5%-10%的患者发展为严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。,发病部位,后遗症期(发病3 个月以后，或6个月),（1）周围型：包括小腿肌肉静脉丛血栓形成及小腿深静脉血栓形成两型。起病隐匿，小腿疼痛，Homans 征阳性。 （2）中央型（髂-股静脉血栓形成)：发病急骤，先有腹股沟区胀痛，随后下肢迅速出现广泛性粗肿、胀痛，股三角区压痛，Homans 征阴性。 （3）混和型（全下肢深静脉血栓形成)：患肢皮肤呈暗红色，广泛粗肿、胀疼，股三角区压痛，Homans 征阳性。,小腿肌间静脉血栓（MCVT）：是原发于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓。其中以比目鱼肌静脉丛血栓最为常见。二者在发生小腿深静脉血栓的比例中分别占 39%和 29%。其原因可能与比目鱼肌的肌间静脉血流动力学有关。人体在跑跳等运动状态时，主要靠腓肠肌提供动力，而站立时主要靠比目鱼肌提供稳定性。所以，患者卧床休息时，小腿肌间静脉管腔扩张，血液瘀滞，而比目鱼肌静脉较腓肠肌静脉血液瘀滞严重，所以更易形成血栓。观点：1、CMVT 能够自然消融，很少会发生肺栓塞等严重并发症；2、在发生肺栓塞的患者中，约有 5%-33%与 CMVT相关。,排除疾病,急性动脉栓塞 急性淋巴管炎 丹毒 原发性盆腔 肿瘤 小腿损伤性血肿 小腿肌纤维组织炎等疾病,临床可能性评估和诊断流程,DVT临床可能性评估,预测下肢深静脉血栓形成的临床模型(wells评分),临床可能性：低度0，中度1-2分，高度3，若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准,DVT诊断流程,推荐: 1、对于血栓发病因素明显，症状体征典型的患者，首选超声检查。 2、当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、wells评分为低度可能时，行血D二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。,（一）DVT的早期治疗,1、抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓，降低PTS发生率。 推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班）或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24小时后，停低分子肝素. 推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。,DVT治疗-长期（前3个月）和延长（未设定停药日期）的抗凝选择,1. 对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗（1B级）。 2. 腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C级） 3. 腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C级）。 4. 对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，我们认为没有必要在3个月后换用抗凝药物（2C级）。,2016 ACCP指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗,（一）DVT的早期治疗,达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。,（一）DVT的早期治疗,2、普通肝素：剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。起始剂量为80-100U/Kg静脉注射，之后以10-20U.Kg-1.h-1静脉泵入，以后每4-6小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT）再做调整,使其延长至正常对照值的1.5-2.5倍。肝素可引起血小板减少症（HIT）,常于应用肝素5d后出现，在使用的第3-10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降30-50%，或应用肝素5d后血小板计数进行性下降(8-10)109/L以下，应高度怀疑，此时可行相关抗体的实验室检测进行确诊，HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班利伐沙班等)治疗。,不良反应多,（一）DVT的早期治疗,3、低分子肝素（如那屈肝素等)：出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/Kg，每12小时1次，皮下注射。肾功能不全者慎用。 4、维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR），治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.5-6.0mg/d，2-3d后开始测定INR,当INR稳定在2.0-3.0，并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗，华法林对胎儿有害、孕妇禁用。,（一）DVT的早期治疗,5、直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法，前三周15mg,bid。维持剂量20mg qd。 6、直接a因子抑制剂：阿加曲班：静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素。主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。,（一）DVT的早期治疗,2.溶栓治疗：推荐对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的患者，可首选CDT（导管接触性溶栓）。如条件允许，可行PMT（经皮机械性血栓清除术）与CDT联合清除血栓，出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。 推荐：成功行CDT或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。 推荐：对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE，建议置入下腔静脉滤器。 对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT,拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。,（二）DVT的慢性期治疗,推荐一：对于不伴有肿瘤的下肢DVT