课件：肺栓塞鉴别诊断进修生讲课下.ppt

病例2,患者男性，45岁，因活动后胸闷、气短2年，加重20天入院。患者于2年前出现活动后胸闷、气短，并进行性加重，近半年出现纳差，明显消瘦。外院超声心动图提示肺动脉栓塞。,动脉血气：pH 7.5，PCO2 31.2mmHg，PO2 61.4mmHg，HCO3- 24.3mmol/L。 心电图：右心室肥厚，不完全性右束支传导阻滞 超声心动图：右室舒张末内径：39mm，左室舒张末内径32mm，右室流出道可见占位性病变并向主肺动脉内延伸，并影响肺动脉瓣的开放，估测肺动脉收缩压86mmHg。,放射性核素肺灌注检查：右肺未见显影，左肺形态完整，未见明显放射性缺损区，考虑肺动脉堵塞，累及右肺动脉主干。 电子束计算机断层成像（EBCT）：右室流出道、主肺动脉及左右肺动脉内大量肿块，边界清楚，主肺动脉内肿块可见分叶或分隔现象，考虑起源于肺动脉的肿瘤。 多普勒血管超声：双下肢深静脉未见异常。,患者于2000年9月行肺动脉肿快切除术。 术中所见：右心房、室增大，右心室流出道及主肺动脉被白色肿物堵塞，肿物坚韧，大小如12 cm5 cm5cm，与血管内膜粘连紧密，远心端接近左右肺门，即肺动脉分叉处，近心端达肺动脉瓣下水平，肺动脉瓣受肿瘤压迫损害，几乎完全缺如。 术后病理诊断：肺动脉恶性间叶瘤。,王某，女，39岁。活动时胸闷气短半年，休息后缓解，近两个月气短开始加重，伴干咳，四天前出现咳嗽、咯咳血。 血气：PH:7.458，PCo2:30.4mmHg，PO2：57.3mmHg。 ECG：右室肥厚（重度顺钟向转位），ST-T改变。 UCG：收缩期三尖瓣中量高速返流，舒张期肺动脉瓣少中量返流。估算肺动及收缩压约70mmHg，平均压超过35mmHg。,病例3,术前UFCT：肺动脉内大量充盈缺损，累及主肺动脉，左，右肺动脉及各叶段分支动脉，右心增大。,术后病理诊断：（主，左，右肺动脉及远端）纤维肉瘤。,肺动脉内占位血栓？肿瘤？,肺动脉内肿瘤与肺动脉内血栓临床上难于鉴别，肺动脉内肿瘤多为恶性肿瘤，堵塞肺动脉导致肺动脉高压，易与血栓栓塞性肺动脉高压相混淆。肺动脉内肿瘤有如下特点： 起病隐匿，渐进发展，缺乏肺栓塞的突发性。 多有发热、食欲减退和体重下降等全身表现。 一般缺乏血栓栓子来源如下肢深静脉血栓形成等。 影象学检查多表现为主肺动脉及左、右肺动脉甚至右室流出道内较大肿块，肿块边界不规则，可见分叶或分隔现象，并呈膨胀性生长。 正电子发射体层摄影（PET）可见肿瘤部位吸收氟脱氧葡萄糖（FDG-PET）增多。 抗凝或溶栓治疗后病情仍然进一步恶化。,第三部分 肺血栓栓塞症与肺血管炎,患者，女性，18岁，因活动后气短、下肢水肿7个月，加重3周入院。当地心脏超声发现重度肺动脉高压，诊断原发性肺动脉高压。 既往体健，未服用减肥药。家族史、月经史无异常。 查体：左上肢100/70mmHg，右上肢110/70mmHg，双下肢血压测量不清楚，但双侧股动脉搏动尚可。心率130次/分。双肺可闻及血管性杂音，P2亢进分裂，三尖瓣区闻及收缩期杂音，肝右肋下触及，双下肢明显水肿。颈部和脐周未闻及血管杂音。,例1,血气分析：pH7.52，PO272.9mmHg，PCO236.2mmH，SO2 94.9% 心电图:窦性心动过速，右心肥厚，电轴明显右偏，广泛ST-T改变。 心脏超声：左心房、室不大，右心房、室明显扩大，左室射血分数60%。估测肺动脉收缩压120mmHg。其余未见异常。 肺功能：轻度限制性通气功能障碍，FEV1/FVC:82%，小气道功能减退，肺弥散功能中度减退。,两肺外周肺纹理少，右心房、室扩大，肺动脉段凸。肺实质和间质未见明显异常。,血、尿、便常规、肝肾功能、甲状腺功能指标正常，乙肝、丙肝、HIV阴性，血沉：1mm/h ASO: 27.2 IU/mL，CRP 17.3mg/L ， RF 9.0 IU/L （送协和医院）免疫学全套检查未见异常。 肝胆超声正常,化验,只凭肺灌注检查很容易误诊为肺栓塞,肺灌注呈现双肺多发性肺段性放射性缺损或稀疏，提示肺血管堵塞。,双肺多发性肺动脉狭窄、闭塞，肺动脉管壁增厚，未见充盈缺损。 右心房室明显增大。 两肺灌注不均匀，右肺透过度增高。 主动脉弓降部和降主动脉管壁环形增厚，且管径粗细不均匀，最窄处4.9mm，弓动脉分支近端显影好。 最后诊断： 多发大动脉炎累及肺动脉，重度肺动脉高压,肺血管增强CT,右房,右室,左房,左室,例2,刘某，女，28岁。因间断胸痛，发热8月于2005年10月11日入院。 患者8月前无明显诱因出现右胸背、肩胛区痛，吸气时加重，无活动后气短。2周后出现畏寒，发热（最高39，咳嗽，咳痰，偶见痰中带血丝。当地医院怀疑右上肺结核，给予正规抗结核治疗。2个月后仍然间断发热，体温波动在37.5 38 。此后使用过多种抗菌素治疗仍然无效。,外院肺活检和支气管镜检查未明确诊断。 8月在上海经过肺通气灌注检查和肺CT检查诊断为肺栓塞。给予华法林抗凝治疗，但仍有低热。 患者自发病以来一般情况尚可，无体重减轻，饮食和睡眠正常，日常体力活动无明显症状。,查体：四肢血压无异常，右肺闻及血管杂音。 血沉：70mm/h. CRP: 23.3mg/L 肝肾功能正常，免疫学全套检查正常。 心脏超声检查无异常。 双下肢深静脉未见血栓形成。,肺通气：基本正常,肺灌注：右中下肺缺损,外院2005年8月30日肺通气灌注提示肺栓塞,肺增强CT：肺动脉增宽，左右肺动脉主干，两下肺动脉干，左舌叶、右中叶及两下叶各基底段肺动脉分支管壁增厚，管腔变窄。右中叶未见显影。 胸主动脉及头臂动脉分支血管管壁无增厚，管腔无狭窄，显影良好。 CT结果提示肺血管炎，不除外合并肺血栓栓塞。,外院：2005年3月18日肺CT,2005年10月12日,肺纹理偏少，特别是左肺,患者入院后给予强的松治疗后，体温很快恢复正常，血沉和CRP逐渐恢复。,最后诊断：肺血管炎,肺栓塞与肺血管炎鉴别 相似点： 劳力性气短，咯血 心电图：右室负荷增加。 心脏彩超：肺动脉高压。 肺通气灌注：肺灌注缺损。 不同点： 肺栓塞多有血栓易患因素，下肢静脉血栓形成。 肺血管炎者多为中轻年，且女性多见。 肺血管炎患者查体肺野可闻及血管杂音。 肺血管炎病程中有发热，咳嗽，乏力等全身症状。 部分肺血管炎是结缔组织病的一个表现，因此患者还存在结缔组织病的其他表现。 肺血管炎可有血沉快，CRP增高，RF阳性等异常。,增强CT和肺血管造影有助于两者鉴别 肺栓塞；肺血管充盈缺损，缺支。 肺血管炎：肺血管多发狭窄，扭曲，管腔变细和扩张并存，管腔呈鼠尾状改变，部分患者可继发血栓形成导致充盈缺损。,第四部分 肺栓塞与呼吸系统疾病合并肺动脉高压,楚某，男，14岁，因反复胸闷气短两年，加重伴咳嗽咯血7 天入院。既往有反复肺部感染病史。 查体：BP105/65mmHg，体形稍瘦，双肺呼吸音粗糙，可闻及 少量干湿罗音，心界向左扩大，心率：140次/分，律齐， P2A2，心尖区可闻及IV/VI级SM，向左腋下传导。 胸片：双肺中心肺动脉明显扩张，外周肺动脉相对纤细，主 动脉结不宽，肺动脉段明显突出，心影大，以左室为著。 UCG：收缩期三尖瓣口中量返流，估测肺动脉压约102mmHg。 血气分析：PH：7.366，PCO2：42.8mmHg，PO2：51.1mmHg。,病例1,肺核素显像：左肺及右肺背段血流灌注减低缺损，通气/灌注不匹配，左下肢深静脉回流不通畅，肺栓塞高度可疑。,肺灌注,肺通气,心脏,两侧胸廊不对称，左侧较小，左肺容积缩小，纵隔左移，肺气肿，肺大泡，多发间质性改变，主要累及左肺及右肺上叶，相应左肺动脉及右肺上、叶肺动脉普遍细小，上述左肺及肺动脉发育差，考虑为肺部感染性病变后果，继发性肺动脉高压。,诊断：肺气肿，肺间质病 多发肺动脉狭窄闭塞（慢性感染所致） 肺动脉高压,病例2,杨某某，女，42岁，因发作性咳嗽，咳痰，胸痛，胸闷2月入院。 外院纤维支气管镜检查：左下肺基底段气管内见较多半透明胶冻样分泌物，左上肺及右肺未见异常。肺灌注显像提示左肺下叶无明显灌注，疑诊肺栓塞。,增强CT：未见肺栓塞征象。左下肺支气管近心段略扩张，远端基底端支气管管壁不规则增厚，管腔狭窄和闭塞，左下肺动脉及肺静脉闭塞，考虑为炎性病变所致。 UCG:基本正常。 血气分析基本正常。,心电图基本正常,肺灌注：左下肺部分基底段缺损,左下肺纹理少,诊断：左下肺动脉及肺静脉闭塞（慢性炎症所致）,秦桂花，女，既往有支气管扩张，气管炎史，因气短胸闷入院，外院仅做肺灌注检查发现灌注缺损就诊断肺栓塞，我院增强CT提示左下肺血管细小，左肺支气管扩张，考虑慢性炎症导致肺血管细小和闭塞。,病例3,肺灌注：左下肺缺损,如何鉴别肺栓塞与呼吸系统疾病（肺间质或肺实质病变）并发肺动脉高压？ 既往反复呼吸系统疾病史（肺炎、COPD、支扩等)。 重视呼吸系统查体（桶状胸、哮鸣音、Velcro音）。 重视胸片、血气分析和肺功能检查（往往这些简单检查即可明确诊断）。 警惕肺灌注的假阳性结果。,第五部分 结缔组织病与肺栓塞 多种结缔组织病（如系统性红斑狼疮、血管炎、白塞氏病、干燥综合征、抗磷脂抗体综合征等）可伴发肺血栓形成，甚至动、静脉血栓形成。,患者女性，35岁，因活动后气短7年，加重半月入院。 症状：7年前无明显原因出现左下肢肿痛，1月后出现活动后气短，当地医院诊断肺栓塞，左下肢深静脉血栓形成。一直坚持服用华法林抗凝治疗，但活动耐力仍然逐渐减退。近半个月来症状加重。近2年面部出现红斑。 婚育史：有过2次自然流产史；停经半年。 家族史：无异常,例1,血压100/70mmHg，呼吸20次/分。双肺清晰。心率66次/分，心律齐， P2亢进分裂，三尖瓣听诊区闻及/6收缩期杂音，颈部及脐周未闻及血管杂音。肝脾未触及，双下肢无水肿。 心电图：窦性心律，电轴右偏，右室肥厚 超声心动图：左心房、室不大，左室射血分数 50%，右房、室明显扩大，估测肺动脉收缩压60mmHg。 下肢血管超声提示左下肢深静脉陈旧性血栓。,体检,血常规：白细胞：5.57x109/L ，红细胞4.83x1012/L，血红蛋白155 g/L；血小板63x109/L。 甲状腺功能指标 ：正常。 尿常规：潜血+ ，余正常。 肝肾功能：正常。 乙肝、丙肝：阴性。 HIV：阴性。 CRP和血沉正常。 血气分析：pH 7.45, PaO2 73.5mmHg, PaCO2 30.4mmHg,实验室检查,两肺纹理重，左肺纹理较右肺稀疏，肺动脉段凸，右房室明显增大。,肺通气灌注扫描提示多发性肺血流灌注缺损，符合肺栓塞改变。,肺灌注,肺通气,肺血管增强CT 右房室明显增大，双侧肺动脉内可见多发充盈缺损。,抗双链DNA抗体：（+）1：10 抗核抗体：1：160 抗Sm：28/29kd 狼疮抗凝物：74.2sec (27.0-41.0sec) 补体C4 ：8.8mg/dl (12-36mg/dl) 抗心磷脂抗体阴性，抗RNP，抗Scl-70，抗J0-1、抗SSA、抗SSB抗体均阴性；补体C3正常；免疫球蛋白G、免疫球蛋白A 正常。,由于考虑到患者年轻且未发现静脉血栓形成的易患因素，因此有必要进一步查找血栓形成的原因：补充免疫学检查,病史特点： 1.年轻女性，无明显诱因出现静脉血栓栓塞。 2.自然流产史。 3.血小板减少。 4.患者近2年出现面部红斑。 5.相关免疫学指标异常。 对于一个无明显诱因出现静脉血栓栓塞的患者（特别是年轻患者）要进一步查找血栓形成的原因（如结缔组织病、凝血和抗凝血因子异常等），以便得到更彻底的治疗。该患者在抗凝基础上加用激素等免疫抑制剂治疗，症状明显改善。,最后诊断：系统性红斑狼疮（协和医院诊断），慢性血栓栓塞性肺动脉高压，深静脉血栓形成,对于一个肺栓塞患者诊断思维 明确肺动脉内血栓