课件：老年期痴呆.ppt

1,痴呆,第二临床医学院 招远祺,2,他是谁？,老年患何疾病？ 表现如何？ 怎么病逝？,3,教学安排,教/学分级要求 掌握 痴呆的主要临床特点 中医药辨证论治 熟悉：痴呆鉴别要点 了解：病因和发病机制。,4,教学安排,教学重点和难点 重点：痴呆的主要临床特点 难点：痴呆的诊断及鉴别,5,概说定义,老年期痴呆又称老年呆病 是由于慢性或进行性大脑结构的器质性损害引起的高级大脑（认知）功能障碍 一组慢性获得性、进行性精神衰退性症候群 在意识清醒的状态下出现持久的全面智能减退 记忆力、计算力、判断力、注意力、抽象思维能力、语言功能及其综合解决问题能量减退 情感和行为障碍 独立生活和工作能力丧失。,6,变性病 Alzheimer病(AD) 额颞叶痴呆 Pick病 路易体痴呆(LBD),可治性病因 正常压力脑积水颅内占位性病变维生素B12缺乏 甲状腺功能低下神经梅毒,非变性病: 血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病,痴呆（病因）分类,7,概说定义,老年性痴呆 亦称阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD) 是一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病 痴呆最常见的病因 Alzheimer(1907)首先描述,Alois Alzheimer(18641915),8,概说定义,血管性痴呆（VD） 指各种脑血管病变引起的脑损害所致的痴呆。 仅次于Alzheimer病&路易体痴呆，是痴呆第3位常见病因 我国VD所占比例较高, 患病率仅次于AD,9,概说临床特点,AD隐匿起病，多呈持续进展 VD多有（无症状性）卒中病史 波动性或阶梯式恶化 表现的智能障碍导致患者日常生活、社会交往和工作能力明显减退 常死于感染、褥疮等,10,流行病学,发病率、患病率随年龄增高而增加 AD占所有痴呆50%左右 65岁以上患病率约为5% 85岁以上为20%40% 男女患病率约为13，家族性AD约占10%以下 如家族中有先证患者，一级亲属女较男具有更高发病风险。 VD占所有痴呆20%左右 AD合并VD（混合性痴呆）占痴呆10%20%。,11,所属中医病证,“呆证/病”(dementia) “痴呆”(idiocy) “癫证”(depressive psychosis) “健忘”(forgettery) “郁证“(melancholia)等,12,中医病因病机,老年髓海空虚，髓减脑消 年高气行迟缓，脑络瘀阻 情志不遂，气结痰生，蒙闭清窍 饮食不节，痰湿内生，痰蒙神窍 或中风、眩晕等，积损正伤，脑脉痹阻,13,中医病因病机,病位在脑，与心、肝、脾、肾相关 主要病机 精、气、血亏损，髓海失养 风、火、痰、瘀内阻，上扰清窍 病理性质：本虚标实 本虚：阴精、气血亏虚 标实：气、火、痰、瘀,14,病因及发病机制AD,至今仍不清楚，有多种学说 可能与遗传和环境因素有关 而神经递质系统功能障碍学说如乙酰胆碱(acetylcholine，Ach)和谷胺酸（Glu）的减少等为临床实验获得多种治疗策略；其他如炎症反应、神经毒性损伤、氧化应激、自由基损伤、血小板活化、雌激素水平低下和免疫功能缺陷等可能有关。,15,病因,环境因素: 文化程度低吸烟脑外伤重金属接触史等 长期用雌激素非甾体抗炎药可能有保护作用,遗传因素: FAD为常染色体显性遗传 21, 14, 19, 1号染色体某些基因突变与AD有关 一级亲属患有人患Down综合征,16,病因&发病机制,17,病因及发病机制AD,神经递质系统功能障碍学说 如乙酰胆碱(Ach)和谷胺酸（Glu）减少等为临床实验获得多种治疗策略 其他如炎症反应、神经毒性损伤、氧化应激、自由基损伤、血小板活化、雌激素水平低下和免疫功能缺陷等,18,病理,AD大体病理特征: 颞顶&前额叶萎缩,正常脑,AD脑,19,AD的组织病理学特征,病理,老年斑(SP) 神经原纤维缠结(NFTs) 神经元丢失伴胶质细胞增生 神经元颗粒空泡变性 血管淀粉样变,20,血管病变: 脑动脉粥样硬化糖尿病高血压 卒中史可提示,病因及发病机制VD,神经变性: 部分病人可能合并神经变性,低文化程度,高龄,21,梗死脑组织过大: 容积超过80150ml 关键部位梗死: 额叶颞叶&边缘 多梗死性痴呆(multi-infarct dementia, MID) 皮质下白质基底节&丘脑多发性腔隙梗死,病因&发病机制,2. 发病机制,MID是VD中最常见类型, 占VD的39.4%,22,病理,脑动脉粥样硬化 脑梗死 弥漫性局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死 大面积梗死灶 关键部位梗死: 丘脑边缘脑&额叶等 脑白质疏松 脑萎缩&侧脑室扩大,脑血管病变是VD的基础 出血性或缺血性, 缺血性多见,23,AD起病隐匿,AD临床表现,早期: 以记忆障碍为主的全面认知功能减退,计算障碍 时间&地点定向障碍: 迷路 语言&命名障碍 社会能力下降, 不能正常工作或家庭理财,记忆障碍(memory impairment): 典型首发征象 近记忆障碍远记忆障碍语义记忆障碍,24,记忆障碍 早期以近记忆力受损为主，也可伴有远记忆力障碍，但与近记忆力损害相比程度较轻。 对刚发生的事、刚说过的话不能记忆，忘记熟悉的人名，而对年代久远事记忆相对清楚。,25,认知障碍 随着病情进展逐渐出现，掌握新知识、熟练运用及社交能力下降，随时间推移加重。 严重时出现定向力障碍，先出现时间定向障碍再出现空间定向障碍，此时患者经常迷路，甚至在自己非常熟悉的环境中(如自己家中)也不能顺利到达。（走失！）,26,精神症状 处于疾病早期的患者，有较严重抑郁倾向。 随后患者开始出现人格障碍和精神症状，如妄想症，幻觉和错觉。 虚构偶见，但常于起病几年后出现，且不明显。,27,晚期,临床表现,癫痫发作 锥体外系症状: 肌强直&运动迟缓等 尿便失禁 锥体系症状: Babinski征(+),认知功能减退更明显 精神症状突出&古怪行为 社会功能异常明显,28,并发症 褥疮、营养不良、骨折、肺炎等,临床表现,29,老年期痴呆死亡原因临床分析,87例住院死亡AD、VD 死亡原因主要为感染和全身衰竭 VD组的吞咽障碍发生率高于AD组 吞咽障碍是导致发生感染和全身衰竭的主要原因。 黄绍宽，广东医学，2006，7,30,有（无症状性）卒中史,VD临床表现,智能衰退达到痴呆程度(病史& MMSE测查) 与AD相比, VD执行功能损害较重 时间&地点定向事件或语义记忆损害较轻 可表现表情淡漠少语焦虑抑郁&欣快等 合并皮质&皮质下损害表现,波动性病程或阶梯式恶化,31,神经影像学支持VD的证据: 多发性梗死 单一大面积脑血管病 关键部位脑血管病 皮质下脑室旁白质疏松(leukoaraiosis),临床表现,CT: 双侧多发性低密度病灶 MRI: 双侧多发性T1WI低信号, T2WI高信号病灶,32,AD辅助检查,神经心理学检查: 认知功能障碍明显 简易精神状态检查量表(MMSE) 韦氏成人智力量表(WAIS-RC) 临床痴呆评定量表(CDR),ELISA检测: 一般正常。,CT & MRI: 脑皮质（海马）萎缩明显,基因监测: 为诊断提供参考 APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FAD ApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据,33,Alzheimer病PET表现 (左: 健康人, 右:Alzheimer病患者),辅助检查,34,AD的诊断&鉴别诊断,1. 诊断,临床诊断主要根据: 详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等,诊断准确性: 85%90%,35,常用的诊断标准: 国际疾病分类第十版(ICD-10) 美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册 (DSM-R) 美国神经病学语言障碍&卒中-老年性痴呆 和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA),1. 诊断,诊断&鉴别诊断,36,AD诊断标准( NINCDS-ADRDA 的很可能标准),发病年龄4090岁, 多在65岁以后 临床症状确认痴呆, MMSE达到痴呆划界分 必须有2种或2种以上的认知功能障碍 进行性加重的近记忆&其他智能障碍 排除意识障碍, 但可伴精神行为异常 排除可导致进行性记忆&认知功能障碍的脑病,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,37,2. 鉴别诊断,认知障碍尚轻, 不符合痴呆标准 MMSE24分 多数仅有记忆障碍, 无其他认知障碍 部分患者可能是AD的早期表现,(1) 轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI),诊断&鉴别诊断,38,诊断&鉴别诊断,颞叶内侧萎缩:MRI 作为 MCI的生物学指标,正常,MCI,39,抑郁症常被误诊为痴呆 抑郁症临床常见，可治疗 两者鉴别非常重要,诊断&鉴别诊断,要点提示,40,41,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,(3) 其他神经系统变性病,Huntington病(HD) 舞蹈样不自主运动痴呆家族史,进行性核上性麻痹(PSP) 核上性眼肌麻痹轴性肌张力障碍痴呆,42,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,(3) 其他神经系统变性病,Huntington病(HD) 舞蹈样不自主运动痴呆家族史,43,病理特征 路易小体(Lewy body), 神经变性病 临床特征 波动性认知障碍 形象的视幻觉 帕金森综合征（Dopa疗效不佳） 临床&病理表现：介于PD与AD之间,2. 鉴别诊断,(3) 路易体痴呆(dementia with Lewy body, DLB),44,中风病史 + 明显局灶NS体征 + CT证据 多梗死性痴呆 关键部位梗死性痴呆,2. 鉴别诊断,(4) 血管性痴呆(VD),诊断&鉴别诊断,45,正常颅压脑积水: 痴呆步态异常尿失禁三联征,(5) 其他可治性痴呆,代谢缺氧性脑病: 代谢疾病&脑缺氧病史+特征性对称病灶,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,46,VD诊断&鉴别诊断,多有高血压或糖尿病史, 阶段式加重病程,1. 多梗死性痴呆(MID)诊断标准,多伴随突发脑血管事件, 抑郁等情绪改变,局灶性神经功能缺损的定位体征,CT/MRI: 多发性脑梗死, 可伴脑白质疏松改变,47,诊断&鉴别诊断,进展性病程, 通常在数周至数月内 高血压动脉硬化病史 主要表现: 痴呆步态异常(步态失用)尿失禁, 可有精神症状 CT/MRI: 明显的皮质下脑室旁白质广泛疏松,Binswanger病: 皮质下动脉粥样硬化性脑病 (subcortical arteriosclerotic encephalopathy, SAE ),2. 多梗死性痴呆鉴别诊断,48,2. 多梗死性痴呆鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,Binswanger病: 皮质下动脉粥样硬化性脑病(SAE),MRI: 皮质下 脑室旁白质疏松,49,2. 多梗死性痴呆鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,进行性多灶性白质脑病,特点: 急性或亚急性病程 痴呆&局灶性皮质功能障碍 36个月死亡 多见于艾滋病淋巴瘤白血病或器官移植后服用 免疫抑制剂患者,50,痴呆的中医辨证论治,1髓海不足(Insufficient reservoir of mallow) 治法：填精补髓，开窍醒神。 方剂：补天大造丸加减。 2肝肾亏损(Deficiency of the liver and the kidney) 治法：滋补肝肾，安神定志。 方剂：左归丸合加味定志丸加减。 3脾肾两虚(Deficiency of both the spleen and the kidney) 治法：补肾健脾，益气生精。 方剂：还少丹加减。,51,痴呆的中医辨证论治,4心肝火旺(Hyperactivity of the heart-liver fire) 治法：清热泻火，镇静安神。 代表方剂：黄连解毒汤加减。 5痰浊阻窍(Stagnation of phlegm in orifices) 治法：健脾化痰，开窍醒神。 代表方剂：指迷汤加减。 6气滞血瘀(Blood stasis due to stagnation of qi) 治法：活血化瘀，开窍醒脑。 代表方剂：通窍活血汤加减。,52,痴呆的中医辨证论治,中成药 口服华佗再造丸、百路达(银杏叶制剂)、龟鹿补肾液 静脉应用金纳多注射液、复方丹参注射液、川芎嗪注射液、醒脑静注射液、参麦注射液等。,53,老年痴呆的复方用药规律研究,1979-2004年，复方1232首 补虚药、活血化瘀药、利水渗湿药、化痰平喘药、开窍药、安神药 单味药使用频次 石菖蒲、川芎、远志、丹参、熟地、当归、枸杞、茯苓、黄芪、山茱萸 以石菖蒲为主的药对药组是治疗老年性痴呆方剂的基本结构； 利水渗湿药、泻下药的运用是不可忽视的配伍药类。 周鲁，等。辽宁中医杂志，2005，3,54,治疗阿尔茨海默症的天然药物,抗炎活性 川芎嗪和阿魏酸，旋覆花内酯，去氢吴茱萸碱、吴茱萸次碱和柠檬苷，南非醉茄根 抗氧化、清除自由基活性 金丝桃金丝桃苷、银杏黄酮类成分 二氢丹参酮、丹参酮I、亚甲基丹参酮和隐丹参酮 假马齿苋：酸枣仁苷元 木兰提取物厚朴酚与木兰醇 红花五味子：五味子酚 耿红梅，等。中国药房 2006,13：1019,55,1. 胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂,副作用: 中枢症状: 头晕 胃肠道症状: 恶心呕吐&腹泻等 肝脏毒性,AD脑胆碱能神经元通路变性& AChE耗损 AChE抑制剂可轻微改善认知功能,AD的治疗,56,他克林(tacrine): 10mg, qid, 6w后20mg, qid 多奈哌齐(donepezil, 安理申): 5mg, QN, 46w, 10mg, QN 雷司替明(rivastigmine, 艾斯能): 1.56mg, bid 加兰他敏(Reminyl): 412mg, bid 毒扁豆碱(physostigmine) 依斯的明(eptastigmine),1. 胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂,治疗,57,2. 抗精神病药抗抑郁药&抗焦虑药,适用: AD合并情绪&行为障碍 注意: 老年人用药副作用,抗精神病药: 如利培酮(维思通)24mg/d 抗抑郁药: 如氟西汀1020mg /d ,或帕罗西汀 抗焦虑药,治疗,58,改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效,维生素E 单胺氧化酶抑制剂：司林吉兰(selegillin) 银杏(Gingko biloba), 金纳多 脑复康 都可喜,3. 神经保护性治疗,治疗,59,尽量维持生活能力、积极参与社会活动 加强家庭和社会对病人的照顾和帮助 对肢体强