课件：甲状腺疾病.ppt

甲状腺疾病,刘琼,总论,甲状腺是人体最大的内分泌腺，合成的激素包括甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸(T3)。甲状腺激素对促进细胞分化、维持代谢平衡等起重要作用，它是通过核受体来调节基因表达的。原发于自身免疫过程的甲状腺功能紊乱可刺激甲状腺激素的过度产生（引起甲状腺毒症）；也可造成腺体破坏、甲状腺激素产生减少（甲状腺功能减退，甲减）。此外，甲状腺内瘤样变化导致良性结节和不同类型的甲状腺癌的发生。,内容,一.甲状腺解剖、生理、疾病分类 二.甲状腺功能测定 三.甲状腺功能亢进症 四.甲状腺功能减退症 五.单纯性甲状腺肿 六.甲状腺炎 七.甲状腺肿瘤 八.甲状腺结节,甲状腺解剖、生理、疾病分类,解剖 位于气管前、环状软骨和胸骨上切迹之间。 重约1220g，分左右两叶及峡部，约422CM。 甲状腺由滤泡细胞（甲状腺球蛋白）和滤泡旁细胞（C细胞：降钙素）组成。,生理1,合成: 碘化活性碘有机化（络氨酸残基）单碘络氨酸、双碘络氨酸藕联成T3、T4. 储存：以胶质的形式储存在滤泡中，量大，可维持50天，每天激素转换率仅为1 释放：在TSH刺激下，甲状腺球蛋白水解，释放T3、T4、单碘络氨酸、双碘络氨酸。,生理2,转运：甲状腺激素约有99.98T4和99.7T3以与蛋白（3种运载蛋白）结合的形式存在。其中甲状腺素结合球蛋白结合7080甲状腺素。真正具备生物活性的是游离甲状腺素。 代谢：正常时T4/T3=20/1，甲状腺分泌T4及20T3，其余80T3由T4转化来，由三型脱碘酶调节。 作用机制 ：通过核受体来调节基因表达,生理3,（一）下丘脑垂体甲状腺轴 甲状腺功能的调节： 下丘脑（TRH促甲状腺激素释放激素） + - 垂体前叶（TSH促甲状腺素） + - 甲状腺（甲状腺素）,生理4,（二）甲状腺的自身调节 缺碘：甲状腺优先合成T3 长期大量摄入碘：暂时抑制甲状腺内碘的有机化，少数人产生甲状腺肿和甲减，正常人则可避免这种抑制。 （三）其他调节因素,生理5,甲状腺功能的生理改变 1.妊娠期：第一阶段T3T4轻度升高，TSH轻度下降。产后68周恢复正常。 2.新生儿TSH、T3T4升高，第5天降至正常，第10天稍有降低，但仍然高于正常成人。早产儿TSH、T3T4降低。 3.老年人T4正常，T3降低、TSH稍低于年轻人。,生理6,甲状腺激素的生理作用 1.增加产热。 2.蛋白质代谢：诱导新的蛋白质合成，过多则导致蛋白质分解。 3.脂肪代谢：促进合成和分解，以降解较明显。 4.糖代谢：小剂量增加糖原合成，大剂量促进糖原分解，提示：甲状腺激素可诱发加重糖尿病。,生理7,5.维生素：甲亢：核黄素、Vb12、Vc、VA、Vd、Ve，甲减：体内胡萝卜素合成维生素A下降，在组织中积聚，形成皮肤特殊黄色，但巩膜不黄。 6.水和盐代谢：甲状腺激素有利尿、兴奋破骨、成骨细胞，导致骨质脱钙。甲减时伴粘液性水肿。 7.神经肌肉系统，生长、发育：对大脑的发育、功能有密切关系，在胎儿早期缺乏，损害常不可逆转，导致聋哑、痴呆。甲亢：肌肉、神经应激性增高、震颤，甲减：反应迟钝。,甲状腺疾病的分类,甲状腺疾病的分类 一.单纯性甲状腺肿（地方性、散发性） 二.甲状腺功能亢进症（Graves病、结节性毒症、垂体TSH瘤，碘源性甲亢、甲状腺炎伴甲亢症、甲状腺瘤伴甲亢、药源性。） 三.甲状腺功能减退症（呆小病;甲状腺性：手术、放射性碘治疗后、硫脲类药物治疗后;甲状腺上性垂体继发性、下丘脑三发性；周围组织抵抗） 四.甲状腺炎（急性、亚急性、慢性） 五.甲状腺肿瘤. 六.其他（异位、缺如）,甲状腺功能测定1,甲状腺激素合成功能（摄131碘率、显像） 血循环中甲状腺激素浓度（T3、T4、FT3、FT4、rT3） 下丘脑垂体甲状腺轴调节关系（血清TSH测定、TRH兴奋试验） 有关自身免疫检查（甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb、促甲状腺素受体抗体TRAb、）,甲状腺功能测定2,一.甲状腺摄131碘试验 示踪131碘进入甲状腺后，利用其能放出r射线的特性，测出甲状腺对131碘的摄取率，以了解无机碘进入甲状腺的数量和速度，从而反映甲状腺的功能状态。 对诊断甲亢意义较大，但目前已被测T3T4TSH等代替，但可以作为： 1.甲亢服131碘治疗者估计用药量的参考。 2.亚甲炎：T4增高，但摄131碘降低。,甲状腺功能测定3,二.甲状腺显像原理同摄131碘率 用于1.甲状腺结节： 热结节：自主性功能亢进性腺瘤，先天性一叶缺如，局部甲状腺组织增生。 冷结节：甲状腺癌、腺瘤、囊肿、出血、钙化、纤维化、甲状腺炎。 2.异位甲状腺。,甲状腺功能测定4,TT4、TT3、TSH、FT3、FT4的测定： 1.TT4为甲状腺功能状态最基本的体外筛选试验. 2.TT3是诊断甲亢最灵敏的一种指标。一般，TT3和TT4水平一致，但在T3甲亢、轻度或亚临床甲减时，两者变化不相平行。 3. FT3、FT4不受血清中甲状腺激素结合球蛋白影响。 FT3对甲亢诊断非常灵敏；非甲状腺疾病：低T3综合症。,甲状腺功能测定5,TSH测定是诊断原发性甲减最灵敏的一种指标，对甲亢、甲减均有诊断价值。,甲状腺功能体外新战略诊断程序,甲亢 升高 未能测出 FT4 正常 FT3 升高 正常 亚临甲亢 TSH 正常 正常甲状腺功能状态 升高 FT4 正常 亚临床甲减 减低 甲减,甲状腺功能体外新战略诊断程序,TRH兴奋试验 注射TRH后测TSH水平 甲减 TRH 明显兴奋 原发性甲减 兴奋试验 明显升高或延迟反应 下丘脑 无反应 垂体病变,常用甲状腺功能试验的合理选择1,弥漫性 弥漫性甲亢 可 高 甲肿 温结节 结节性甲肿伴甲亢 疑 TT4 结节性 扫描 甲 FT4 热结节 自主性功能亢进性腺瘤 亢 正常或 有反应 非甲亢 模糊 TRH试验 正常 无反应 T3 高 T3型甲亢,常用甲状腺功能试验的合理选择2,继发性甲减 可 低 原发性甲减 TT4 疑 FT4 正常 非甲减 正常 测TSH 低 继发性甲减 甲 模糊 正常模糊 减 活跃 原发性甲减 TRH试验 无反应 继发性甲减（垂体） 有反应 继发性甲减（下丘脑）,一.甲状腺功能亢进症,是指多种病因引起的甲状腺高功能状态， 产生过量甲状腺激素而导致的临床综合征。常见的原因为弥漫性毒性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能性腺瘤、垂体分泌TSH肿瘤等。 Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）约占甲亢的8085。,弥漫性毒性甲状腺肿（Graves1）,临床表现： 1.高代谢与高交感神经兴奋症候群：怕热、多汗、多食易饥、体重减轻、乏力、心悸、便次增加等。 2.甲状腺体征：弥漫性、对称性肿大，质地轻、中度硬，有时可触及震颤，可闻及血管杂音，少数甲状腺肿大不明显。 3.眼征畏光、流泪、复视、眼球明显突出、眼睑和球结膜充血、水肿、眼裂增宽、瞬目减少、角膜溃疡、失明。,Graves病2,诊断要点：1.高代谢状态2.甲状腺弥漫性肿大 3.实验室检查TSHTT3TT4FT3FT4诊断成立。甲状腺刺激抗体（TS-Ab）阳性，TSH受体抗体（TR-Ab）阳性，甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab)阳性，甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）阳性。,Graves病3,治疗方案及原则 （一）抗甲状腺药物 常用：甲巯咪唑（他巴唑）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。 全疗程：1.52.0年或更长。通常分三个阶段：症状控制期、减量期、维持期。 控制期：13月，他巴唑510mgTID，30mg/d. 减量期：24月，每月减量5mg，减至维持量510mg/d. 维持期：1年或更长。,Graves病4,控制期及减量期应1月随访1次，根据临床表现及甲状腺功能调整药量，防止药物性甲减的发生。 控制期及减量期及突眼严重者可加用左旋甲状腺素（优甲乐2550ug/d）可以防治因抗甲状腺药物过量所致的甲减和甲状腺肿大以及突眼的加重。 主要副作用：粒细胞减少症（0.5%）皮疹（5）用药期应监测白细胞数目，控制期每周1次，减量期每24周1次，白细胞低于4109/L加用升白细胞药物，白细胞低于3109/L或粒细胞低于1.5109/L应当停药。,Graves病5,抗甲状腺药的停药指征（尚未明确）。 其他药物：1.碘剂忌用含碘药物，复方碘化钠溶液仅在手术前及甲状腺危象时用。 2.B受体阻断剂 作用机理：1.阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用2.阻断外周组织T4向T3的转化。心得安1040mg，每天34次，有支气管疾病者可选用B1受体阻断药，如美托洛尔。,Graves病6,（二）.放射性碘治疗 机制：131I被甲状腺摄取后释放B射线，破坏甲状腺组织细胞。 适应征：1.中度甲亢2.年龄25岁以上3.经口服药物治疗无效或过敏。4.不宜或不愿手术者。（美国是大于21岁GD患者首选） 禁忌征：1.妊娠、哺乳期妇女.2.25岁以下3.严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核4.外周血白细胞3109/L或中粒 1.5109/L。5.重症侵润性突眼6.甲状腺危象,Graves病7,（三.）手术 适应征：1.中重度甲亢，长期服药无效2.甲状腺肿大有压迫症状3.胸骨后甲肿4.结节性甲肿伴甲亢。 禁忌征：1.伴严重侵润性突眼2.合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术3.妊娠前3月和第6月以后。,二.甲状腺功能减退症1,1.是甲状腺激素的合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。 2.分型： 胎儿期或出生不久：呆小病（克汀病） 发育前儿童：幼年甲状腺功能减退症 成人期：甲状腺功能减退症。 原发性甲减：由甲状腺病变所致 继发性甲减：因垂体TSH缺乏所致 三发性甲减：下丘脑TRH缺乏所致。,二.甲状腺功能减退症2,临床表现 起病隐匿，症状不典型，可有乏力、困倦、畏寒、便秘、体重增加、反应迟钝、表情淡漠、脱发、声嘶、颜面水肿、手掌皮肤发黄、心脏扩大、心包积液、粘液性水肿昏迷。 诊断要点 典型表现、体征、实验室检查TSH TT3 TT4 FT3FT4以FT4为主。,三.单纯甲状腺肿,是以缺碘、致甲状腺肿物质或相关酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大。 诊断要点：甲状腺肿大、甲状腺功能基本正常。 治疗：1.适量甲状腺激素抑制过多的内源性TSH分泌，补充内生的甲状腺激素的不足，达到缓解甲状腺增生的目的。2.碘补充3.手术。,四.甲状腺炎,（一）亚急性甲状腺炎 1.病因不清，与病毒感染有关。病前常有上感史。 2.多见女性，病程一般约23月，可数周至半年。典型者分期： 早期甲亢症状：畏寒发热、甲状腺疼痛（1周内） 中期伴甲减症状： 恢复期：95甲状腺功能恢复正常，5持续甲减。 3.辅查：血沉增高、C反应蛋白增高，T3T4增高，但甲状腺摄碘率减低。,四.甲状腺炎,（二）慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本病） 1.典型表现：逐渐增大的甲状腺、逐渐发生的甲减。 2.抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb0)增高 甲状腺功能：TSH正常或增高，FT4正常或降低。 3.治疗：多数无需治疗，临床或亚临床甲减者用足量甲状腺激素替代治疗。,五.甲状腺结节,任何甲状腺肿，不论甲状腺功能为正常、减退或亢进，以及腺体有无结节，都有癌的可能。 区别结节良恶性的原则： 1.年龄和性别2.单个多见恶性3.坚硬、固定、不痛的恶性多见4.钙化的癌症可能性小5.长快的恶性可疑6.同时邻近颈淋巴结肿大者恶性可疑7.足量甲状腺激素抑制治疗后增大者恶性可疑8.甲状腺扫描凉、冷结节恶性可疑9细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。,五.甲状腺结节,治疗方案及原则 1.甲状腺功能正常（或减退）的良性结节（结节性增生、腺瘤、囊肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎），给予甲状腺素抑制TSH分泌，使良性结节缩小。 2.温结节，先用甲状腺素抑制治疗，严密观察23个月，如结节缩小，多为良性病变，无变化或增