课件：白内障超声乳化及其并发症.ppt

白内障超声乳化及其并发症,西南医院眼科 李灿,理解超乳动力学的基本原理 更快地渡过“人机磨合期” 更好的掌握手术技术 提高手术安全性,超声乳化动力学基本指标,灌注系统 负压系统 能量系统,灌注系统Irrigation,瓶高Bottle height 灌注液瓶高度与患者眼睛的距离 稳定前房 标准高度 65 to 118cm 瓶高越高 液体流入的速度越快 前房压力越大 特殊病例避免过高，压迫悬韧带,负压系统,以负压为 基础 文丘里泵,以流量为 基础 蠕动泵,蠕动泵,探头开口被完全阻塞时才产生负压 负压上升慢 控制性提高，随行性下降,常规蠕动泵,堵塞,最大预设真空,堵塞消除,真空,0,在针头堵塞后，负压（吸力）从达到预设值需要一定的上升时间,蠕动泵 （堵塞时）,在堵塞时形成真空 管路紧缩 当达到最大真空时，液流停止，转轮停止转动,流量0立方厘米/分钟,蠕动泵 （堵塞消除时）,堵塞消除时，真空状态停止 被挤压的管路回弹，产生浪涌 流量XY X转轮旋转引起的液流 Y被挤压管路回弹引起的液流,流量XY立方厘米/分钟,浪涌,常规蠕动泵,堵塞,最大预设真空,堵塞消除,真空 或 流量,预设流速,液流停止,XY阻塞后浪涌,(X),(Y),文丘里泵,针头开口无需阻塞就可产生负压，负压上升快。吸引液流不会独立产生，液流随负压水平而变化 随行性提高，控制性下降,压缩空气,文丘里泵: 无堵塞,+,+,脚踏板控制集液盒内负压,Computer,V,眼内流出的液体量增加,控制阀,压缩空气,水平方向,集液盒内负压增加,2,3,1,+,文氏泵,以负压为基础的真空泵 文氏泵先产生真空，然后再产生液流 真空越高，流速越高 真空 流量（立方厘米/分钟） 50 17 100 23 200 35,文氏系统中的液流,不与是否堵塞相关：只要将脚踏开关置于2处，即可以产生真空,最大预设真空,真空,0,时间,堵塞,堵塞消除,流量,负压,堵塞消除时无浪涌液流产生,超乳动力学负压系统,文氏泵,蠕动泵,随时的真空状态 瞬时真空响应时间 随行性好 无“堵塞消除后浪涌” 医生不必主动去捕捉碎片,形成堵塞而建立负压 负压上升慢 堵塞消除后浪涌 主动追核 易控制,超声动力学超声能量系统,超声能量 碎核的主要力量 眼损伤的主要原因,超声能量系统,超声手柄的振动频率 Millennium =28.5 千赫兹 Infinity/ Legacy =40 千赫兹 Sovereign = 40 千赫兹,频率低，产热少，对眼组织影响小,能量释放模式的调节,能量调节 减少总超声能量的使用 增加超声能量的有效利用率 超声能量模式: 连续模式 脉冲模式-占空比 爆破模式,连续超声,特点：能量连续发出, 没有间歇 缺点： 脆弱的眼组织被低水平的能量和声波包围！,传统脉冲式超声,能量的释放按照固定的 50/50 “工作/间歇”模式进行 能量在长时间的“工作”中累积, 在间歇时间不足以降温！,脉动 =爆破时间+间歇时间,爆破=超声打开 乳化核 间歇 =超声关闭 清除组织 散热,冷超声,超声头只要其工作，就有热量产生 相对“冷”或不是很热：即单位时间内减少超声工作时间（On time)，较少超声工作时间内的针头产热将更容易、更快速地被灌注液体所中和，保持前房温度不上升或很小上升。,减少产热，同时带来碎核效率的降低,爱尔康公司 INFINITI,FMS 液流管理系统，提供较稳定、安静的眼内手术环境 个性化的能量输出 改进的传统超声功能 NeoSoniX 摆动碎核技术 AquaLase 水乳化技术 OZil 扭动超声,Infiniti Fluidic Management System (FMS) 液流管理系统特色,前房稳定性好，降低浪涌现象 负压设定可达650+mmHg，实际可到700mmHg以上；最大预设液流达到60cc/min，最高为100 cc/min 兼具蠕动泵的安全性及文式泵的快速负压反应,眼力健公司 白星技术,WHITESTAR 科技,能量释放：以微秒计的爆破, 间隔以微秒计的间歇 爆发和间歇时间可分开调节.,采用 500 毫秒白星,“白星”的意义,白星科技降低了碎核所需的能量 高的手术效率及相应高的有用能量降低了针头的生热. 切口不会灼伤,还可不用灌注套,使手术切口降到1.2mm.,博士伦公司 双线控制,相同能量设定条件下Millennium28.5kHz手柄单位时间内振动周期减少、有效振动行程更长 产生的热量低，从而减少对眼组织的热损伤。 双线性控制技术-可在任何负压下激活超声能量；负压及超声能量可同时线性控制,超声乳化术,隧道切口,三种切口： 巩膜隧道切口 角巩膜缘切口 透明角膜切口 隧道切口隧道长1.5-1.75mm，超过散大的瞳孔缘（8mm）。,切口并发症,切口太浅隧道松软,易损伤,自闭困难 切口太深隧道易出血,隧道短 内切口太靠后虹膜损伤,虹膜脱出 内切口太靠前内皮损伤,角膜皱褶 钝刀断面粗糙,后弹力层撕脱,自闭差,球结膜水肿结膜囊积水切开引流 切口周围白色混浊角膜基质纤维水肿 隧道长-皱褶-角膜组织松弛液体渗入 切口小-器械反复进入 钝刀-内切口不平整 角膜雾状水肿 灌注液-500ml加50%葡萄糖5ml.世可 高眼压降低瓶高 后弹力层脱离前房注水,或注气 钝刀,器械反复进出切口 切口灼伤自闭差,散光,异物感切口轻微漏水.提高流量.缝合切口 切口过小,隧道长,超乳头太垂直,过高能量,粘弹剂阻塞,注入粘弹剂,作用维持前房；维系前囊膜一定的张力。 注入粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出适可。 粘弹剂注意不要注入到切口处虹膜下面，易反推虹膜脱出于切口外，恢复困难。,撕囊,四基本要素 确保撕囊的清晰度 能自如控制撕囊大小 能改变撕囊方向 能挽救已撕向周边的裂口,动物眼:随意大小;不扰动晶体皮质 撕囊镊一尖端斜插入晶体即弧形撕囊 在转折处换方向时，撕囊镊应抓住囊膜缘靠近端。 撕囊过程尽量不扰动晶体皮质，否则会影响囊膜的清晰度。 囊膜向赤道部放射状撕裂，立即改变方向；如继续向赤道部，即改用囊膜剪改变方向。 膨胀的晶体，囊口宜撕小约4mm.,全白的白内障，观察囊膜裂开处皮质的变化。 成熟期白内障，核过大、硬，必须要求完整的环形撕囊。 剥皮方法：把囊膜翻过去折叠起来撕囊，增加囊膜的清晰度 囊口太小，在植入人工晶体后适当扩大囊口，以减少术后囊袋收缩综合症。 浅前房是囊袋撕裂的最主要原因注入粘弹剂充分，使晶体前表面扁平，减少张力，撕囊方向易控制。 撕囊向周边撕裂至赤道部，裂口延至悬韧带会感觉囊膜撕动困难。,前房再形成 囊镊补救撕回 囊膜剪剪开反向或同向再撕 截囊针割断悬韧带 开罐截囊,囊膜染色 台盼篮：0.1 Vision Blue(荷兰DORC公司) 吲哚青绿:0.5 25mg0.5ml注射用水后4 .5mlBSS -270mOsm渗透压 （碘过敏者忌用）,核游离,水分离见水从囊膜下的流动；水分层”金环” 如全白白内障，或皮质大部分混浊或核大者可直接水分层。 初学时充分游离核 二级以下软核不要求核完全游离，真核劈开后水自然流入层间。 后极性先天性白内障可不做水分离或不过多的做水分离，因可能后囊膜发育不良。 对于撕囊裂致赤道部者，不能过分水分离。,水分离并发症,核脱入前房 囊袋撕裂 后囊膜破裂,超乳,动物眼练习时眼-脑-手-脚一线式配合 初学者选2-3级核 劈核时注意避免对悬韧带的牵拉。 对软核超乳头前端与灌注蓝套不能太远。 软核劈核困难，行碗状吃核。 靠近周边软核尽量不用超声，而采用二档抽吸。 超乳头放于虹膜平面,不能离角膜太近。 尽量不反复进出前房，可造成伤口对合不良、后弹力层脱离、反复带入结膜囊里细菌入眼内。 核3-4级，囊膜为开罐式截囊，注意不要让核翻转,劈核法,四分法 拦截式 削梨法 碗状吃核法 预劈法,超乳并发症,囊口撕裂:超乳头或劈核刀损伤 囊膜撕裂:扳核 后囊破裂 超乳头 硬核碎块 浪涌前房塌陷注意设备及管道 高负压 悬韧带离断:转核,扳核,劈核刀牵拉,处理原则,最后一核块时后囊破裂可以不停用超声，可在持续的负压吸引下将核吃完。或于破孔注入粘弹剂后超声. (经验) 破口较大注入粘弹剂后娩出。 退出时保留前房深度,避免破孔扩大. 小块核掉入玻璃体腔可以不理会 大块核掉入，如在玻璃体前部，可试着用镊子取出，不易取出或在玻璃体腔后部马上行玻切，或关切口次日行玻切手术。 禁忌用器械在玻璃体腔内搔动。,超乳中灌吸问题,灌注不足: 瓶低; 管道不畅 灌注管破裂或连接松动漏水 切口小 切口过大漏水 瓶空 吸引不足 针头或管道阻塞 管道老化 管道破损 负压设定偏低或流量偏低,参数,流速、负压与前房深度及稳定性密切相关。 新型超乳机（如眼力健、爱尔康等近两代新型机）其液流系统较前明显改善，有较好的稳定性。 旧仪器，或非一次性管道，即不能产生即刻的高负压且也会形成浪涌现象，而至前房不稳定。负压及流速均应下调。 高度近视及玻切术后瓶高下调,什么情况下增加瓶高？ 前房浅 使用高负压时 由于堵塞解除后的浪涌导致前房塌陷 什么情况下降低瓶高？ 近视和玻切术后病人 视神经乳头受损 降低负压 关闭连续灌注,I/A,囊袋注满液体后I/A即是安全的。 12点位皮质不易吸出，可植入人工晶体后，转动人工晶体，其襻活动周边皮质再吸出。 悬韧带松弛者I/A时后囊极易返折吸住。 后囊破裂后，如破裂不大，用粘弹剂在破口处压住玻璃体，降低吊瓶及流速，I/A远离破口，最后再抽吸破口周围皮质。 破裂口大，残留大量皮质，应用前部玻切头 破口大,周边残留较多皮质，先清除前房内玻璃体后改手动I/A 破口小,先植入人工晶体，人工晶体可压住破口处玻璃体利于残留皮质的抽吸。,人工晶体植入,从切口下虹膜表面-囊袋.囊袋注入充分。 悬韧带松弛者植入硬晶体时后襻采用后襻旋入法。 后囊破裂视破口大小选择人工晶体植入位置。破口较小时仍可植入囊袋内。 残留一半囊膜时需悬吊一襻，残留2/3囊膜可直接放入睫状沟-襻能否支撑且平衡。 玻璃体溢出者必清楚干净。术毕瞳孔圆 后囊破裂玻璃体溢出后或前部玻切后低眼压,注入BSS至眼压正常,PCCC,对于后囊钙化或混浊，或先天性白内障5岁以下儿童均考虑行PCCC。 后囊钙化或明显混浊增厚，用囊膜剪剪除约3mm裂孔。 PCCC，先用截囊针于后囊膜与玻璃体之间截开后囊膜一小孔，再用撕囊镊撕后囊约3-4 mm。 对于不能行后发障激光的幼儿先天性白内障，建议行人工晶体光学面镶嵌在后囊孔或行前部玻切，能有效预防后发障。,特殊病例超声乳化,高度近视： 其玻璃体液化,液化的玻璃体可从悬韧带渗出，术中低眼压。 瞳孔散大较困难，故散瞳时间应充分，且术中瞳孔易缩小，灌注液中可加肾上腺素。 核大、厚、囊袋大、囊膜薄,术中后囊波动大，后房不稳定，后囊易破裂。 降低瓶高及流速。,玻切术后： 玻璃体腔为房水充填，术中前房极深 瞳孔易缩小 降低负压及流速 前房灌注 后囊下混浊明显，尽量抛光，术后YAG激光,小瞳孔： 青光眼术后、长期用缩瞳剂、眼内炎症后、葡萄膜炎。 可使用瞳孔开大器（虹膜拉钩） 凭感觉撕囊，在换方向时可用调位钩拉开虹膜；或是否感觉囊膜撕动困难来判断是否撕裂至赤道部。 超声时一定在瞳孔区，用负压将劈开的核拉至瞳孔区再超。,晶体不全脱位： 在脱位区注入粘弹剂压住玻璃体。 小前囊口 植入囊袋张力环 晶体脱位核转动困难，可水分离后采用爆破模式（减少对晶体核的牵拉）劈核，核块在瞳孔区乳化 I/A时首先在脱离部用粘弹剂支撑囊袋，处理远离脱位区的皮质后在吸出脱离部皮质 无核的白内障，直接用I/A 脱位小于1/4,直接植入人工晶体；脱位约1/2,在脱位部悬吊一襻。,膨胀期白内障 皮质膨胀，前囊膜张力大，易撕向赤道部 囊口偏小 粘弹剂充分；利用囊膜剪 过熟期白内障 前囊膜小切口放出液化皮质，再注入粘弹剂 裸核 最后一块核超声改低负压。,术中严重并发症,爆发性脉络膜上腔出血 核掉入玻璃体腔,术后并发症,角膜水肿及失代偿：内皮细胞，超声能量，机械损伤，后弹力层撕脱，灌注液，玻璃体接触 葡萄膜炎：反应性常见 高眼压 人工晶体毒性 人工晶体夹持，移位 囊袋阻滞综合症 黄斑囊样水肿 屈光不正：人工晶体测量误差，切口散光 眼内炎,散瞳：术前4060分钟