血栓弹力图指导管理pci患者血栓及出血风险课件

TEG血栓弹力图指导管理PCI患者血栓及出血风险,夏志强 美国血液技术公司,Chintala M et al. Proteinase-activated receptors: antagonism for the Proteinase-activated receptor 1 for thrombin, a novel approach To antiplatelet therapy for atherothrombotic disease. J Pharmacol Sci. 2008; 108:433-8.,PCI后血栓事件：以血小板为中心的问题,氯吡格雷 替格瑞洛,阿司匹林,氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性,血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,细胞因素 COX-1抑制不充分（ASA） COX-2 mRNA过度表达（ASA） 血小板更新加速 CYP3A 代谢活性降低 ADP 暴露增加 P2Y12 /P2Y1旁路上调,临床因素 依从性差 剂量不足 吸收差 药物间相互作用 其他：糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟,Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1505-1516 .,血小板反应多样性的可能机制,Bhatt DL. J Amer Coll Cardiol 2004,遗传因素 CYP基因多态性 GPIa基因多态性 P2Y12基因多态性 GPIIIa基因多态性 COX-1基因多态性,血小板反应多样性,高血小板反应性对PCI术后临床结果的影响 荟萃分析,5,6 studies,3059 PCI,临床终点：死亡，心梗，支架内血栓,J Am Coll Cardiol 2011;58:1945-54,6,目前抗血小板药物使用状况,目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗 -“One size fits all”. 未能对患者进行风险分层 无法判断患者的用药疗效 新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险,抗血小板药物监测-IIb类指南（2011）,7,高血小板反应性，可以作为PCI术后支架内血栓（ST）和心梗（MI）的风险因素； 基于治疗窗的个体化抗血小板治疗可以平衡更好的药效和合理的安全；,抗血小板治疗相关缺血和出血的共识和更新2013专家共识,基于治疗窗的个体化抗血小板治疗2013专家共识,J Am Coll Cardiol 2013;62:22612273,出血,血栓,个体化的凝血管理,平衡,血小板功能检测已出现多年，但至今仍缺乏预测、评估血栓和出血风险的有效手段. 新型检测方法的出现可能呈现出一丝曙光,10,目前TEG实验种类和主要用途,11,12,TEG血小板图检测原理,ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂 氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient) 替格瑞洛(倍林达) AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂 阿司匹林 Full (ADP & AA),血小板功能,PlateletMapping Assay,Copyright 2008 Haemonetics Corporation. Haemonetics and TEG are trademarks or registered trademarks of Haemonetics Corporation in the USA, other countries, or both. PlateletMapping is a trademark of Cora Healthcare. Plateletworks is a trademark of Helena Laboratories VerifyNow is a trademark of Accumetrics Inc. Plavix is a trademark of Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership. Nov 08 USA. COL-GR-000068 (AA),观察血小板抑制率，评估缺血性事件的发生 -研究方法,100例非急诊PCI患者； 用药： PCI术前给予氯吡格雷75mg/d超过1个月，未给予负荷剂量的氯吡格雷；术后持续使用6个月以上 PCI术前至少给予阿司匹林81mg/d持续7天以上，当天及PCI术后给予325mg/d 对于高血小板反应性的定义： ADP： 50% 聚集率(LTA) 30% 抑制(TEG-PM) 血样本的采集： PCI术前、术后3h、18h到24h间 观察缺血性事件的发生率,14,J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666,血小板抑制率评估缺血性事件的发生 -结果,15,J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666,以ADP抑制率30%为标准，预测缺血事件，其阳性预测值为67%，阴性预测值为94%。,仅仅使用抑制率的局限性,16,17,方法:选择225例择期PCI的患者，连续观察术后3年内缺血性及出血性事件 患者用药情况： 所有病人在PCI当日均给heparin 所有病人在PCI当日均给ASA 325mg，然后 QD（81-325mg） 66 患者PCI术后给Plavix（300/600mg） ，然后 75mg，QD 123 患者给 Eptifibatide (Integrilin) 检测方法: LTA and TEG 时间点: PCI术后18 -24 小时 (非Integrilin 患者) 5 天 (Integrilin 患者) 终点: 主要事件 ：心脏病死亡，支架血栓，MI，缺血脑梗，非计划的血管再造 次要事件 ：出血,观察使用药物后剩余的血小板功能 -MAADP（ ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度）,Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,18,59/225 (26%)患者3年内出现缺血事件 2% 在1个月内 26% 在3年内 98% 的缺血事件的患者仍然是在服用 ASA 24% (14/59) 的缺血事件发生在波立维停药后3-9个月,实验结果- 缺血事件,Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,MAADP预测PCI术后长期的缺血及出血事件,Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,缺血风险,出血风险,合适的治疗范围,缺血事件组,非缺血事件组,MAADP=47,MAADP=31,得到了一个治疗窗用于指导临床：31mm MAADP 47mm,19,20,药物治疗范围应在 MAADP = 31mm 47mm； 只有TEG 能够鉴别血栓事件风险及出血事件风险，而 LTA, Verify Now 等只能鉴别血栓事件风险； MAADP用于评估患者对抗血小板药物的反应性；,结论,Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,TEG血小板图检测结果解读,21,Sources: 1、J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666 2、Heart. 2012;98:706e711 3、Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,仅仅使用抑制率的局限性,22,支架内血栓患者个性化抗血小板治疗,方法：39例支架内血栓患者，根据抗血小板药物反应性予以调药及其后 监测 起始用药：75或150mgASA,和75mg Plavix，QD 检测方法: TEG ASA低反应：AA抑制率75 岁） prasugrel低反应：改用 ticagrelor 90 mg ，bid,Heart 2012;98:706e711,试验结果干预后APT效果评价,91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。 85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果。 截止发稿前（2012.5），所有患者未发生新的支架内血栓。,TEG PlateletMapping的临床应用案例,预示血栓和出血风险 监测抗血小板药物的疗效,案例一、术后一周出现支架内血栓,急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。 二次入院时，加测血栓弹力图,无论ADP抑制率还是AA抑制率均47mm,26,案例二、需要停药时，您有依据吗？,62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年， 于2008年7月停波立维。 8月3日复查，发现复梗。 4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术前后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。 输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常； 输完后做TEG血小板图，,27,28,输血后TEG血小板图实验,氯吡格雷抑制率95.5%,阿司匹林抑制率为0%,29,再次支架术后一个月后TEG血小板图 (再服波立维半片/日两周后）,服用氯吡格雷半片后抑制率为74%,阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%,案例三、抗血小板药物三联疗法,30,45 岁男性，高血压 5 年，高血脂症 10 年，否认糖尿病病史，抽烟 20 年，每天 20 支。 2009 年 7 月冠状动脉造影 (CAG) 显示右冠状动脉 (RCA) 中段 100 闭塞，左前降支 (LAD) 动脉中段 100 狭窄，左旋支(LCX) 90 狭窄。 2009 年 8月 17 日在右冠状动脉 (RCA) 置入药物支架 4 枚；2009 年 8 月 24 日在左前降支 (LAD) 和左旋支(LCX) 分别置入药物支架 2 枚。 手术后三天，2009 年 8 月 27 日清晨时突发胸痛，持续不缓解。,急诊冠状动脉造影 (CAG) 及光学相干断层扫描 (OCT),左前降支 (LAD) 原支架内血栓形成，100闭塞；左旋支 (LCX)、右冠状动脉 (RCA) 远段少量血栓形成 光学相干断层扫描 (OCT) 显示所有支架均贴壁完全,31,使用血栓弹力图 (TEG) 检测血小板功能,32,使用阿司匹林/氯吡格雷/西洛他唑三联疗法,-阿司匹林 100mg Qd; -氯吡格雷 75mg Qd; -西洛他唑 100mg Bid