腹透病人营养不良的管理课件

,腹透病人营养不良的管理,董捷 北京大学第一医院肾内科 -血液净化并发症论坛，2007，济南-,临床-营养-管理,通过合理的工作流程和完整的营养评估体系，结合临床疾病需要，对营养和饮食状况进行不断的评估、调整，其最终目的是达到体内各种营养素的均衡。,全面的营养评估项目,饮食调查 饮食蛋白质摄入与代谢平衡 热量的摄入与消耗平衡 主观综合性营养评估（SGA) 人体测量 握力试验 生物电阻抗 生化检查,营养管理流程-CQI,教 育,食谱分析,营养评估,营养不良的管理方法,High prevalence of malnutrition in PD population,Prevalence of malnutrition (%),Wang,Jun,2001-Jan,2002 ,多中心横断面 BJ,90 pts,Logistic Analysis in A Cross-section Study in 90 CAPD Patients in 2002,Malnutrition,DPI DEI,Tccr,DM,RRF,Long time on PD,CVD,CRP,董捷等。中华医学杂志 2003,RRF inevitably lost after 2-3 yrs,HIDAKA, et al. NEPHROLOGY 2003; 8:184191,Jan, 2002- Jun, 2002 思考和假想,Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997; 30:334-342,CAPD/CCPD与HD患者的生存率比较 (1990-94),随访月,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,9,0,0,6,1,2,1,8,2,4,3,0,3,6,4,2,4,8,5,4,100,CAPD,HD,生存率 %,腹透病人水和溶质的清除,Cheng et al. Clin Nephrol 2006,GroupI： Total Kt/V 1.7, residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2 GroupII： Total Kt/V 1.7, residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2 GroupIII： Total Kt/V 1.7, residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2,J Am Soc Nephrol 12:2450-2457,2001,RRF和透析充分性低的CAPD患者每日平均蛋白摄入和热量摄入均低,RRF与营养不良,AY-M Wang，KI，2006,对腹透病人实施综合营养管理措施，包括残余肾功能正在丢失和已经丢失的病人 主要涉及水、小分子溶质平衡和蛋白质能量摄入 可操作性强,Jun, 2002- now 预防营养不良的综合策略,策略一：稳定的营养摄入,2003 DOQI Guideline DPI 1.2-1.3g/kg/d (50% of high biologic value) DEI 30-35kcal/kg/d,腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普遍低于推荐值,随访期间总的营养不良发生率由53%下降至34% （P0.05）,2002.12,2003.12,Total,Xinkui T, Jie D, Tao W et al. J Renal Nutri 2003,我们实施的营养摄入标准 DPI 0.8-1.2g/kg/d (50% of high biologic value) DEI 30-35kcal/kg/d,实施技巧 饮食调整 蛋白质结构调整，量质 喜好食物调查及食品交换份 及早添加各种口服营养制剂 保证透析充分性 纠正合并症 减少药物副作用,策略二：小分子溶质清除充分,Adequacy: The KDOQI Recommendations 2001,Guideline 15: For CAPD, the delivered PD dose should be a total Kt/V of at least 2.0 per week and a total creatinine clearance of at least 60 L/wk/1.73m2 for H & HA transporters and 50 L/wk in L and LA transporters,AJKD 2001; 37 (Suppl 1): S84,ADEMEX研究 2002: NO,965个腹透病人 随机对照研究 对照组：传统的4*2L/天CAPD 实验组：增加剂量使Ccr在60L/周,Kt/V在2.0 生存情况：1年及2年生存率无差别,新的阈值（目标值）,溶质 CAPD Kt/V 1.7 (Evidence level A) 水分 无目标值，容量平衡 Wk Lo et al. ISPD Guidelines/Recommendations. PDI 2006,Time dependent multivariate analysis of small solute transport on patients survival in anuric patients (NECOSAD),Jansen MAM et al. Kidney Int, 2005,小分子溶质清除充分吗？,Based on DPI level Kt/V=1.5 BUN: 20-25mmol/l 没有尿毒症症状,Kt/V,DPI,氮平衡,Kt/V,策略三：容量平衡,腹膜透析水与溶质清除的变化,策略三：容量平衡,水份摄入约1-1.5L/d，摄盐6g 利尿剂平均增加尿量100-200ml，不保护残肾 适当选用高浓度透析液（协议护理） 新型透析液（葡聚糖透析液）,体表无水肿 服两种或以下降压药，BP140/90mmHg BIA，DEXA细胞外液/总体水稳定,实施综合的营养管理策略，使得残肾丢失过程中病人营养状况保持稳定。,董捷, 王海燕。中华内科杂志，2007，第1期,营养管理成效一,病例选择和方法,June, 2002,June, 2003,71 CAPD patients,n=4 n= 9 n=43 n=15,43 CAPD patients,HD,RT,PD,Death,Renal and dialytic Kt/V and Ccr in 43 CAPD patients during 2-yr follow-up,Repeated-ANOVA analysis showed significant differences in rKt/V, TKt/V and rCcr among 6, 12，18 and 24months after dialysis (*P=0.02),血白蛋白水平上升,38(g/l) 37.5 37 36.5 36 35.5 35 34.5 34 33.5 33,Fig 1 Serum albumin levels in 43 CAPD patients during 2-year follow-up,(month),营养不良发生率下降,80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%,Fig 2 The prevalence of malnutrition in 43 CAPD patients during 2-year follow-up,(month),Associated factors of malnutrition in 43 CAPD patients during 2-yr follow-up,Repeated-ANOVA analysis showed no difference in DPI, DEI, CRP, CO2CP, ECW/TBW, nECW among 6, 12，18 and 24months after dialysis (P0.05),实施综合的营养管理策略，使得残肾已经丢失的腹透病人营养状况保持稳定。,Dong J, Wang HY. Unpublished data.,营养管理成效二,病例选择和方法,June, 2004,55 CAPD patients,n=4 n= 2 n=35 n=14,35 CAPD patients,HD,RT,PD,Death,Baseline levels of nutritional indexes in oliguric and anuric CAPD patients with DPI0.75g/kg/d and 0.75g/kg/d (n=55),P=0.017,P=0.017,6月后两组DPI水平趋于一致,P=0.029,6月后两组DEI水平趋于一致,少尿和无尿腹透病人透析充分性和容量控制均保持稳定 DPI0.75g/kg/d (group 1)和DPI0.75g/kg/d (group 2) on 0, 6, 12, 18, 24月,P=0.387,两组病人血Alb水平均保持良好,P=0.473,两组病人LBM维持稳定,实施综合的营养管理策略，腹透病人营养不良发生率明显下降，很多影响营养状况的因素得到控制。,Dong J, Wang HY. Blood Purification, 2006,营养管理成效三,Feb,2005-Jul,2005,第二次横断面，PKUPD，205pts,Related Factors of Malnutrition,Malnutrition,DPI DEI,Long time on PD,RRF,Tccr,DM,CVD,CRP,综合营养管理的下一步！,生物相容性更好的透析液 减少各种并发症 治疗慢性炎症的制剂 维生素等抗氧化剂 抗细胞因子：IL-1受体拮抗剂、TNF受体抗体、thalidomide,Mehrotra et al. Kidney Int 2003; 64 (Suppl 88):S13-S25,希望之路-,治疗心血管疾病：Asprin, ACEI, HMG-CoA还原酶抑制剂 维持更好的容量平衡 有效的口服营养制剂