课件：成人徒手心肺复舒.ppt

兴安县人民医院 李敬文 2016年4月,新生儿窒息 复苏,2019/4/8,兴安县人民医院,2,一、新生儿窒息定义,新生儿窒息(asphyxiaofnewborn)是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和混合性酸中毒，常合并低血压，组织有相对或绝对缺血，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。我国新生儿死亡率约19，窒息仍是主要死因。窒息病死率约4。美国采用同样复苏方法，其窒息病死率10 年前已降低至0.11，加上窒息并发症总病死率也不足0.54。,2019/4/8,兴安县人民医院,3,新生儿窒息病因,窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期， 但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续。 1孕母因素 孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、休克、血型不合、糖尿病、高血压等；妊娠并发症：妊娠高血压综合征；孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄35岁或16岁及多胎妊娠等； 2胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。 3脐带因素：脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。,2019/4/8,兴安县人民医院,4,新生儿窒息病因,4胎儿因素 早产儿、巨大儿等；先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病等；宫内感染；呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入；胎儿宫内肺炎；膈疝；新生儿溶血症。 5分娩因素 ：急产、头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术；产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。,2019/4/8,兴安县人民医院,5,新生儿窒息病理生理,1窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变的 特征为：胎儿肺液从肺中清除；表面活性物质分泌；肺泡功能残气量建立；肺循环阻力下降，体循环阻力增加，导致动脉导管和卵圆孔功能性关闭。窒息时新生儿呼吸停止或抑制，致使肺泡不能扩张，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起表面活性物质产生减少、活性降低，以及肺血管阻力增加，胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。肺动脉高压可进一步造成组织严重缺氧、缺血、酸中毒，最后导致不可逆器官损伤。,2019/4/8,兴安县人民医院,6,新生儿窒息病理生理,2、窒息时各器官缺血缺氧改变 窒息开始时，缺氧和酸中毒引起机体产生经典的“潜水”反射，体内血液重新分布，即肺、肠、肾、肌肉和皮肤等非生命器官血管收缩，血流量减少以保证脑、心和肾上腺等生命器官的血流量。同时血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、精氨酸加压素、肾素、心钠素等分泌增加，使心肌收缩力增强，心率增快，心输出量增加，及外周血压轻度上升，心、脑血流灌注得以维持。如低氧血症持续存在，无氧代谢使代谢性酸中毒进一步加重，体内储存糖原耗尽，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。非生命器官血流量则进一步减少而导致各脏器受损。,2019/4/8,兴安县人民医院,7,新生儿窒息病理生理,3、呼吸改变 (1)原发性呼吸暂停(primaryapnea)：胎儿或新生儿缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。此阶段若病因解除，经清理呼吸道和触觉刺激即可恢复自主呼吸。 (2)继发性呼吸暂停(secondaryapnea)：若缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。 临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，均可按继发性呼吸暂停处理。,2019/4/8,兴安县人民医院,8,新生儿窒息病理生理,4血液生化和代谢改变 (1)Pa02 、 pH 及混合性酸中毒：为缺氧后无氧 代谢、气道阻塞所致。 (2)糖代谢紊乱：窒息早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放增加，血糖正常或增高，继之糖原耗竭而出现低血糖。 (3)高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素与白蛋白结合，降低肝脏酶活力，使未结合胆红素增加。 (4)低钠血症和低钙血症：由于心钠素和抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙泵失灵、钙内流可引起低钙血症。,2019/4/8,兴安县人民医院,9,新生儿窒息临床表现及诊断,1、胎儿宫内窒息 早期有胎动增加，胎心率160次分；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率100次/分；羊水胎粪污染。,2019/4/8,兴安县人民医院,10,新生儿窒息临床表现及诊断,2、新生儿窒息诊断和分度 Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿有无窒息及其程度的方法，由Apgar首先提出而命名。内容包括皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸五项指标；每项0 2分，总共10分，810分为正常，47分为轻度窒息，03 分为重度窒息；分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分。1分钟评分仅是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助于判断复苏效果及预后。,2019/4/8,兴安县人民医院,11,新生儿窒息临床表现及诊断,单独的Apgar评分不应作为评估低氧血症或产时窒 息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存 在其他严重疾病时。美国儿科学会和妇产科学会 年窒息诊断标准： （1）脐动脉血显示严重代谢性或混合型酸中毒，PH分钟； （3）有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低； （4）多脏器受损。,2019/4/8,兴安县人民医院,12,新生儿窒息临床表现及诊断,新生儿Apgar评分标准 体征 评 分 标 准 0 1 2 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红，四肢青紫 全身红 心率(次/分) 无 100 弹足底或插鼻管反应 无反应 有些动作，如皱眉 哭，喷嚏 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼吸 无 慢，不规则 正常，哭声响,2019/4/8,兴安县人民医院,13,新生儿窒息常见并发症,缺氧缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。 中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血； 呼吸系统：羊水或胎粪吸人综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等；,2019/4/8,兴安县人民医院,14,新生儿窒息常见并发症,心血管系统：缺氧缺血性心肌损害，表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等； 泌尿系统：肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等； 代谢方面：低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等； 消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或时间延长等。,2019/4/8,兴安县人民医院,15,新生儿窒息常见并发症,血液系统： DIC（常在生后数小时或数天内出现）；血小板减少（骨髓缺血性损伤可致骨髓抑制，57天后可逐渐恢复）。,2019/4/8,兴安县人民医院,16,新生儿窒息复苏方案,生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产、儿科医生共同协作进行。 1复苏方案 采用国际公认的ABCDE复苏方案。 A(airway)清理呼吸道； B(breathing)建立呼吸； C(circulation)维持正常循环； D(drugs)药物治疗； E(evaluation)评估。,2019/4/8,兴安县人民医院,17,新生儿窒息复苏方案,前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估决策措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。 应严格按照ABCD步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。,2019/4/8,兴安县人民医院,18,2019/4/8,兴安县人民医院,19,新生儿窒息复苏方案,2019/4/8,兴安县人民医院,20,新生儿窒息复苏方案,(1)初步复苏步骤(要求30秒内完成)： 保暖：新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上，设置腹壁温度为365； 摆好体位：肩部以布卷垫高23cm，使颈部轻微伸仰。 擦干：用温热干毛巾揩干头部及全身。,2019/4/8,兴安县人民医院,21,复苏时正确和不正确的头位,2019/4/8,兴安县人民医院,22,新生儿窒息复苏方案,(1)最初复苏步骤(要求30秒内完成)： 清理呼吸道：肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部，排除其口、咽、鼻的分泌物。新生儿娩出后立即用吸球或吸痰管，应先口咽，后鼻腔，吸净口、咽和鼻腔的粘液。如羊水混有较多胎粪，且新生儿无活力，在婴儿呼吸前，应做气管插管行气管内吸引，将胎粪吸出，如羊水污染但新生儿有活力（有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率 100次/分）新生儿娩出后吸净口腔和鼻腔粘液即可无需常规气管插管吸引胎粪。 触觉刺激：经上述处理后婴儿仍无呼吸，可拍打足底或摩擦背部2次诱发自主呼吸。,2019/4/8,兴安县人民医院,23,刺激新生儿呼吸的可行的方法,2019/4/8,兴安县人民医院,24,吸引胎粪,2019/4/8,兴安县人民医院,25,2019/4/8,兴安县人民医院,26,常压给氧(如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧)。,2019/4/8,兴安县人民医院,27,2019/4/8,兴安县人民医院,28,新生儿窒息复苏方案,(2)气囊面罩正压人工呼吸： 指征：呼吸暂停或抽泣样呼吸；心率100次分，可逐步减少并停止正压 人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/分，须继续气囊面罩或气管插管正压通气。,2019/4/8,兴安县人民医院,29,2019/4/8,兴安县人民医院,30,复苏气囊的类型,2019/4/8,兴安县人民医院,31,自动充气气囊: 储氧器的类型,2019/4/8,兴安县人民医院,32,自动充气气囊：氧浓度的控制,连接储氧器 能给患者输送90%100% 浓度的氧,2019/4/8,兴安县人民医院,33,气囊和面罩：设备,面罩： 边缘：有软垫、无软垫 形状：圆形、解剖形 大小,2019/4/8,兴安县人民医院,34,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上? 压力计是否工作？ 减压阀是否打开？,2019/4/8,兴安县人民医院,35,胸廓扩张不良,可能的原因： 密封不良 气道阻塞 压力不足,2019/4/8,兴安县人民医院,36,面罩的密封性,*良好的气体密封性对于正压给氧非常重要。 气流充气气囊需要密封才能充盈 只有密封时挤压气囊肺部才会充气,2019/4/8,兴安县人民医院,37,挤压气囊的力度该多大？,明显的胸廓起伏 双侧呼吸音 肤色和心率的改善,2019/4/8,兴安县人民医院,38,新生儿窒息复苏方案,（3)气管插管指征: 需气管内吸出胎粪; 气囊面罩通气无效或延长; 胸外按压; 经气管给药。 特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝。 注意：极重窒息儿(胎心消失，Apgar评01分)娩出后置于保暖台摆好体位，立即插管，同时进行胸外按压和给药多能取得较好的复苏效果。,2019/4/8,兴安县人民医院,39,气管内插管：设备,设备应清洁，避免污染 最好是管径一致、一次性的无菌气管导管,2019/4/8,兴安县人民医院,40,气管导管: 选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号 可修短导管至13-15 cm 可使用金属导管芯 型号 (mm) 体重 孕周 (内径) (g) (wks) 2.5 1,000 28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 3,000 38,2019/4/8,兴安县人民医院,41,喉镜的准备工作：,选择镜片型号： -0号用于早产儿 -1号用于足月儿 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器，调节到100 mm Hg 使用大号吸引管 ( 10F) 吸引分泌物 小号吸引管用于气管导管,2019/4/8,兴安县人民医院,42,气管内插管：新生儿摆位,2019/4/8,兴安县人民医院,43,插管准备,固定头部 提供常压氧,2019/4/8,兴安县人民医院,44,寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” 下压环状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物,2019/4/8,兴安县人民医院,45,插入导管,右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试,2019/4/8,兴安县人民医院,46,气管内插管：检查导管位置,导管位于正确位置的体征： 每次呼吸时胸廓有起伏 双肺区都有呼吸音 通气时胃无扩张 呼气时，蒸汽凝结在导管内壁 CO2检测仪变色 (或呼气时读数2%3%),2019/4/8,兴安县人民医院,47,气管内插管：气管内的导管定位,端-唇距离测量法 插入深度 体重 (kg) (到上唇cm) 1* 7 2 8 3 9 4 10 * 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。,2019/4/8,兴安县人民医院,48,2019/4/8,兴安县人民医院,49,新生儿窒息复苏方案,(3)胸外心脏按压： 指征：经过30秒有效的正压通气后，心率60次/分。 方法：用双拇指或中食指(按压胸骨体下13处，频率为90次/分(每按压3次，正压通气1次)，按压深度为胸廓前后径的1/3。 首选拇指法。由胸外心脏按压操作者大声数“1-2-3-吸”以保证心脏按压和正压通气配合默契。,2019/4/8,兴安县人民医院,50,胸外按压：方法,2019/4/8,兴安县人民医院,51,胸外按压：拇指法,拇指按压胸骨 其余手指支撑背部,2019/4/8,兴安县人民医院,52,胸外按压：双指法,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部,2019/4/8,兴安县人民医院,53,胸外按压,拇指法 压力必须用在胸骨上,2019/4/8,兴安县人民医院,54,双指法正确和不正确的用力,2019/4/8,兴安县人民医院,55,下压的时长短于松开的时长,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,2019/4/8,兴安县人民医院,56,胸外按压：配合通气,2019/4/8,兴安县人民医院,57,2019/4/8,兴安县人民医院,58,新生儿窒息复苏方案,(4)药物治疗： 肾上腺素： 经100%氧正压人工呼吸、同时胸外心脏按压30秒后，心率仍60次/分，应立即给予1:10000肾上腺素0.103mlkg，脐静脉导管内或气管内注入，气管内注入的量是静脉用量的3倍，0.31mlkg，分钟后可重复一次。 扩容剂：给药30秒后，如心率100次/分，并有血容量不足表现时，给予生理盐水，剂量为每次lOmlkg，于10分钟以上静脉缓慢输注。,2019/4/8,兴安县人民医院,59,2019/4/8,兴安县人民医院,60,新生儿窒息复苏方案,碳酸氢钠： 在复苏过程中一般不鼓励使用碳酸氢钠，如经上述处理无效，且确定有代谢性酸中毒，可给予5碳酸氢钠35mlkg，加等量5葡萄糖液，缓慢静脉推注(510分钟)。 纳洛酮(naloxone)： 仅用于正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后仍出现严重的呼吸抑制，并且其母产前46小时有注射麻醉药史的新生儿。每次0.1mgkg，静脉或气管内注入，间隔0 5 1小时可重复12次。注意：母亲疑有吸毒史或持续使用美沙酮的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥。,2019/4/8,兴安县人民医院,61,新生儿窒息预防,加强围产期保健，及时处理高危妊娠。 A.年龄小于16或大于35岁。 B.有异常生育者。 C 并发妊娠期高血