课件：7外科感染.ppt

第 七 章 外科感染病人 的护理,第一节 概 述,外科感染,指需外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后等并发的感染。,外科感染的特点,1.多为混合性感染 2.局部症状明显 3.多有器质性病变，常有化脓,一、分类（一）,按病菌种类和疾病性质分为 非特异性 感染 特异性 感染,外科感染的分类(二）,按病变进程分类,慢性感染,亚急性感染,急性感染,（三）其他分类：,1原发性感染 2继发性感 3外源性、内源性感染 4二重感染 5条件性感染 6医院内感染,机体的防御屏障,体表屏障 细胞屏障 免疫屏障,二、病因及发病机制,与致病微生物的数量与毒素有关 （一）病菌的致病因素 1.病菌的黏附作用 2.病菌的毒素 与胞外酶、外毒素、内毒素有关 3.病菌的量与增殖速度 伤口污染的细菌数105常引起感染 （二）机体的易感性 1.局部因素：皮肤黏膜完整性破坏、体腔阻塞、体内置管、 异物、血供、皮肤病变 2.全身因素：严重创伤或休克、疾病、长期使用某些药物、 严重营养不良、贫血、低蛋白血症、年龄、艾滋病 3.环境及其他因素的影响,（一）炎症反应 充血 水肿 坏死 化脓,三、外科感染的病理生理,（二）感染的转归,炎症完全 吸收、消退 局限化 脓肿 转为慢性感染 全身性 扩散,四、临床表现,（一）局部表现 急性感染：红、肿、热、痛和功能障碍。 慢性感染：溃疡、窦道、肿胀、肿块或硬结。 脓肿形成时有波动感。 （二）全身症状 发热、头痛、腰背痛、乏力等全身不适。 器官-系统功能障碍 （三）特异性表现：见于特异性感染的病人。,五、辅助检查,（一）实验室检查 1.血常规 白细胞计数12109/L或4109/L或发现未成熟的白细胞，应警惕 2.生化检查 肝功能、血清蛋白、肾功能、免疫球蛋白等 3.细菌培养加药敏试验 （二）影像学检查 B 超、CT、MRI、X等,六、治疗原则,（一）局部治疗 1.非手术治疗 制动、休息 外用消炎药 物理疗法 2.手术治疗,（二）全身治疗 1.支持性治疗 2.抗菌素使用 3.对症治疗,思考,常见护理诊断和护理措施有哪些？ P: I:,第 二 节 浅部软组织的 化脓性感染,一、疖,概念：是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。 致病菌：多为金黄色葡萄球菌。 疖病：不同部位同时发生几处疖，或在一段时间内反复发生疖。多见免疫力低下的小儿或糖尿病病人。 临床表现：初期为红、肿、痛的小结节，后逐渐肿大，化脓后呈白色，破溃可见黄白色脓栓。 处理原则：初期可用热敷或物理疗法，或外用金黄散、鱼石脂软膏等药物；出现脓头者在其顶部涂石炭酸；脓肿形成时应及时切开引流；对有全身反应的疖病者，应用抗生素、休息，加强营养。 护理注意事项：头面部危险三角区部位感染禁忌挤压。,位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。,预防： 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。 治疗： 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流； 口服抗菌素。,二、痈,概念：指相邻的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。 致病菌：多为金黄色葡萄球菌。 感染部位：皮肤较厚的颈部和背部。 临床表现：初为小片皮肤肿硬，色暗红，界限不清，继而肿硬范围增大，出现明显的多个脓点，中央为紫褐色凹陷，破溃后呈蜂窝状，如“火山口”。可伴深部淋巴结肿胀，多有全身反应，严重者可发生脓毒症或菌血症。,治疗： 全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。 局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“+”切口，深达筋膜 ，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。,疖、痈的护理要点,保持疖、痈周围皮肤清洁，防止感染扩散。 避免挤压未成熟的疖、痈或感染病灶，尤其是“危险三角”的疖，避免感染引起颅内化脓性感染。 伴有全身反应的病人，注意休息，加强营养。 严格无菌操作，痈的创面、脓肿切开引流者，应及时换药，可服生肌散，促进肉芽生长。,三、急性蜂窝织炎,概念：指皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。 病因：皮肤、软组织损伤或局部化脓感染病灶扩散引起， 致病菌:多为乙型溶血性链球菌。毒性决定于溶血素、透明质酸酶和链激酶。,临床表现： 局部：浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅 速扩 散，病变部位与正常组织界限不清， 中央部分常坏死； 深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重。 新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。,产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌引起。 局部：进行性的皮肤、皮下组织及深筋膜坏死，脓液恶臭，局部有捻发音。 全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数； 口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔而影响心肺功能预后较差。,治 疗,患部休息、早期热敷理疗。 广泛切开引流换药。 抗菌素治疗。 营养支持。,四、丹毒（淋巴管网急性炎症感染),（一）病因病理：致病菌为乙型溶血性链球菌。 （二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹， 颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域 淋巴结肿大。足癣和丝虫感染可引起下肢丹毒反复发作导致淋巴水肿，在含高蛋白淋巴液刺激下局部皮肤增厚，肢体肿胀，甚至发展为象皮肿。,治 疗 休息、抬高患肢。 50%硫酸镁湿热敷。 静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。 下肢丹毒有足癣者应同时治疗。 淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 护理注意事项：肢体感染者卧床休息，抬高患肢，防止发生血栓性静脉炎。本病可接触性感染，需床边隔离。,五、急性淋巴管炎和淋巴结炎,概念：急性淋巴管炎指致病菌经破损的皮肤、粘膜或其它感染病灶侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。炎症扩散至局部淋巴结或经淋巴管蔓延至所属区域淋巴结，即为急性淋巴结炎。,急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎（丹毒）和管状淋巴管炎 管状淋巴管炎分为表浅淋巴管炎和深部淋巴管炎 表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区 急性淋巴结炎：局部淋巴结肿大、疼痛和触痛。,六、脓肿,概念：急性感染后，病灶局部组织发生坏死、液化而形成的脓液积聚，周围有一完整的脓腔壁将其包绕。 2.临床表现：红肿热痛的典型症状，大而深的脓肿，可有明显的全身症状。,护理,（一）护理评估 （二）护理诊断 （三）护理目标 （四）护理措施 （五）护理评价,第三节 手部急性化脓性感染,手的解剖特点,1.手的掌面皮肤表皮层较厚，角化明显 2.手的掌面皮下有很致密的条索连接，与皮肤垂直 3.组织结构致密 4.手部腱鞘与滑囊、筋膜间隙、前臂肌间隙相互沟通,手部急性化脓性感染,甲沟炎 指头炎 腱鞘炎 滑囊炎 掌深间隙感染,一、甲沟炎和指头炎,致病菌：金黄色葡萄球菌。 感染扩散过程：甲沟局部损伤感染一侧甲沟炎 半环形脓肿（对侧甲沟炎） 指甲下脓肿或指头炎 慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎。手指末节掌面皮下组织的化脓性感染指头炎。（脓性指头炎不及时治疗，可引起指骨缺血性坏死，形成慢性指骨骨髓炎，出现跳痛，指头张力明显增高时，即切开减压） 临床表现：甲沟炎：红、肿、痛。指头炎：早期肿胀、红、刺痛，继而剧烈跳痛，伴全身症状。 治疗：未形成脓肿时物理治疗和局部外用药物。形成脓肿后切开减压引流，若甲下积脓应拔除指甲。,（二）化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎,化脓性腱鞘炎 化脓性滑囊炎,（三）急性手掌深部间隙感染,掌中间隙感染 鱼际间隙感染,手部急性化脓性感染的护理,心理护理 病情观察：手的局部症状、体温、脉搏、血压的变化、全身性感染等。 疼痛护理：制动并抬高患肢、创面换药时动作轻柔、转移病人的注意力、适当的镇静止痛剂。 控制感染：有效抗菌素及有效引流。 健康指导：宣传教育、康复指导。,第 四 节 全 身 性 感 染,全身性感染的种类,菌血症,脓毒症,全身化脓性感染,通常指脓毒症和菌血症。 脓毒症：由感染引起的全身炎症反应，如T、P、R、神志有明显改变。菌血症是脓毒症的一种。 全身炎症反应综合征（SIRS） 由严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身反应。称如：体温、呼吸、循环，白细胞计数等明显改变。 菌血症：血细菌培养阳性者,全身性感染的致病菌,革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。 革兰氏阳性球菌：金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌。 无芽孢厌氧菌 真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等。属条件致病菌。,全身性感染的特点,革兰氏阴性杆菌感染：毒性决定于内毒素。脓毒症常较严重，表现为寒颤或间歇发热、四肢厥冷和“三低”现象（低体温、低白细胞、低血压），早期发生感染性休克（冷休克）。 革兰氏阳性球菌感染：毒性决定于外毒素。表现为发热，热型为稽留热和弛张热。易于血液播散形成转移性脓肿，休克（暖休克）发生迟。 无芽孢厌氧菌感染：常为厌氧、需氧菌混合感染，使组织坏死、形成脓肿，脓液有粪臭味。 真菌感染：酷似革兰氏阴性杆菌感染，临床常不易区别。,脓毒症、菌血症的共同临床表现,1.起病急、发展快、突发寒战、高热，可达40-41，或体温不升。 2.头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）、面色苍白或潮红、出冷汗。 3.神志淡漠或烦躁、谵妄甚至昏迷。 4.心率加快、脉搏细速、呼吸急促甚至困难。 5.代谢失调和不同程度的代谢性酸中毒。 6.严重者出现感染性休克、多器官功能障碍；也可出现黄疸或皮下出血、瘀斑等。,辅助检查,血常规：白细胞计数，常大于2030109万，或降低，核左移，出现中毒颗粒。 尿常规：不同程度的氮质血症、溶血；尿中出现蛋白、管型和酮体等肝肾功能受损的表现。 寒战高热时作血液细菌培养或霉菌培养。,全身性感染的治疗原则,处理原发感染灶 控制感染 全身支持疗法,全身性感染的护理诊断,1.体温过高 2.营养失调 3.焦虑 4.潜在并发症：感染性休克 水、电解质紊乱,全身性感染的护理措施,1.控制感染，维持正常体温 2.营养支持 3.心理护理 4.健康指导,第 四节 特 异 性 感 染,常见的外科特异性感染,破伤风 气性坏疽,一、破伤风(tetanus),破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。 破伤风杆菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境,破伤风的病因,致病菌：革兰氏阳性厌氧芽孢杆菌。 毒性：外毒素（痉挛毒素和溶血毒素）。 致病条件：伤口和缺氧环境。,病理生理,破伤风杆菌产生的外毒素：痉挛毒素与溶血毒素。是一种毒血症。 痉挛毒素对神经有特殊亲和力，作用于脊髓前角细胞或神经肌肉终板，导致随意肌紧张与痉挛。 溶血毒素局部组织坏死和心肌损害。,破伤风的临床表现,1、潜伏期：平均6-12日。越短越重。 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、反射亢进、烦躁不安。持续12-24小时。 3、发作期：横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（张口困难），以后顺次面肌（苦笑面容）、颈、背、腹、四肢（角弓反张） 、膈肌和肋间肌。,可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。 病程一般34周。 死亡原因：窒息、心衰、肺部感染 特点： 每次发作持续数秒至数分。 声光、震动、触摸均能诱发。 发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热。,破伤风的预防,创伤后及时彻底清理伤口，改善局部血运是关键。 主动免疫：注射破伤风类毒素。 被动免疫：注射破伤风抗毒血清。,1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 2、被动免疫：TAT1500-3000U、人体破伤风免疫球蛋白，有效期10天，必要时1周后追加一次量。,破伤风类毒素的用量与间隔,处理原则,1、消除毒素来源 彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口。 2、中和游离毒素 早期应用，毒素已和神经结合就难以奏效。 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u 深部肌肉注射1次,破伤风的治疗,3、控制和解除痉挛 镇静药、解痉药，如10%水合氯醛保留灌肠、苯巴比妥肌内注射、地西泮肌注或静脉滴注。必要时人工冬眠。 痉挛频繁发作不易控制者用硫喷妥钠，适合已做气管切开者。 新生儿慎用镇静剂，可酌情使用洛贝林、可拉明 4、防治并发症 呼吸道并发症：窒息、肺不张、肺部感染。 水电解质失衡、营养不良： 防止感染：大剂量抗生素应用抑制破伤风梭菌。如青霉素、甲硝唑。,破伤风的护理诊断,1.有窒息的危险 2.有受伤的危险 3.体液不足 4.潜在并发症,破伤风的护理措施,一般护理 （1）环境要求 （2）减少外界刺激 （3）保持静脉输液通路通畅，加强营养 （4）严格消毒隔离，防止交叉感染 2.严密观察病情变化 专人护理 3.呼吸道管理 4. 维持水、电解质、酸碱平衡 5.保护病人，防止受伤 6 .人工冬眠的护理，控制痉挛 7.并发症的护理 8.加强基础护理 9.健康教育,控制和解除痉挛,单人病室，环境安静，避免声光刺激。 较轻者使用镇静剂、安眠药：安定 1020mg 肌注或静滴Qd;苯巴比妥钠 0.1-0.2g肌注;10%水合氯醛20-40ml灌肠 3次/日. 较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250ml iv drip 4次/日。 抽搐严重者：硫喷妥钠0.25-0.5g肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。 高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢化考的松200-400mg加5%葡萄糖250ml iv drip,二、气性坏疽,定义：气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。以肌坏死或肌炎为特征。 引发气性坏疽的病菌广泛存在于土壤和人畜粪便中，虽然容易进入伤口，但并不一定致病。气性坏疽多出现在大面积损伤且创口未得到及时清理的情况下，尤其是下肢和腿部等肌肉丰富部位受到严重创伤后，少数则发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。,气性坏疽的病因,致病菌：革兰氏阳性梭状芽孢杆菌，主要是产气荚膜杆菌。 毒性：外毒素和酶。 致病条件：人体抵抗力下降和伤口的缺氧环境。,气性坏疽的临床表现,病情发展迅速，12-24小时内可引起全身情况迅速恶化。 潜伏期：一般伤后1-4天。 局部：前驱症状表现为伤肢沉重，肿胀或疼痛，以后变为胀裂样剧痛，肿胀、压痛显著，伤口周围皮肤水肿、