课件：院内感染的防控.ppt

NICU院内感染的防控,孔祥永 八一儿童医院新生儿医学中心,定义,生后72小时之后发生的感染（迟发型）。 部分研究把院内感染定义为生后48小时之后出现的感染，以欧洲国家为主。 败血症、肺炎、呼吸机相关性肺炎、坏死性小肠结肠炎、脑膜炎、泌尿系感染、关节炎及软组织感染等。,发生率,普通婴儿：4.8-22/1000活产新生儿。 NICU：明显增高达8-40%；疑似病例则更高。,院内感染的危害,病死率： Gram negative 和真菌败血症25%； Gram positive 败血症9%。 慢性肺部疾病（100%） PVL（26%） 严重ROP（22%） 神经系统后遗症（60%） 和同期住院新生儿比较，平均住院时间约延长30-40%。 和同期住院新生儿比较，平均住院费用约增加20-35%。,院内感染新生儿的临床特点,反复呼吸暂停 喂养不耐受、腹胀 对呼吸支持的要求增加 反应差、嗜睡、肌张力低下 体温不稳定，皮肤发花 高血糖、无法解释的代谢性酸中毒 白细胞计数、分类异常；CRP增高,病原菌,八一儿童医院早产儿与足月儿NICU,2006.72008.5共出院新生儿3104例。 入院72h后血培养阳性者105例，占出院新生儿的3.4%。 中华儿科杂志 2010，48（1）：4-8,病毒感染,占住院新生儿感染的1%。 最普遍的病毒感染由肠道病毒引起。导致高死亡率，并引起一系列后遗症。 呼吸道合胞体病毒（RSV）在住院新生儿病毒感染原中居第二位（占14-37%）。37%的新生儿出现医源性的RSV感染，53%可诱发其他疾病，13%的死亡。 人类的副流感3型是细支气管炎和肺炎的最常见的原因。 轮状病毒的医源性传染也有报道。研究显示51%的医源性胃肠炎住院病人是由轮状病毒引起的，其中26%是早产儿。,新生儿易感原因,新生儿本身 免疫力免疫系统发育不完善（白细胞功能不足、低免疫球蛋白血症、皮肤粘膜屏障功能不成熟等） 男性新生儿：男性对脓毒败血症的易感可能与X染色体连锁相关因素有关。 母亲因素：妊娠高血压、糖尿病、母体感染、PROM、过期妊娠。,新生儿易感原因,医源性 机械通气 反复静脉穿刺 肠道喂养延迟或长期TPN 中心静脉置管 经验性使用抗生素 激素 H2受体阻断剂,新生儿易感原因,环境 父母或家属的探视 NICU空间狭小，清洁、消毒、管理 手卫生 皮肤护理 仪器、设备 玩具,新生儿正常定植菌群,胎儿处于子宫内无菌环境中，假如没有进行侵入性操作，那胎膜将是完整的，直到产程开始。在产程过程中，胎儿将接触到数个来源的微生物。如产道的细菌，周围环境空气的细菌、医护人员所携带的细菌及复苏仪器所携带细菌。,新生儿生后第一周的细菌菌群发展规律,Rotimi和Duerde研究： 生后第一周肠道内的优势菌群为厌氧菌。 所有新生儿都分离出了双歧杆菌，约78.3的新生儿分离出了双歧杆菌及梭状杆菌。 所有新生儿均分离到肠球菌，其中82.6分离到肠道杆菌，52.2%分离到厌氧球菌。,新生儿生后第一周的细菌菌群发展规律,Rotimi和Duerde研究： 而脐带分离出来的细菌中优势细菌为金黄色葡萄球菌，生后第一天约21.7的新生儿分离到该菌，而到生后第6天此比例上升至87。 草绿色链球菌是口腔中最常见的细菌，从生后第8小时起开始定植于该处。,NICU院内感染相关危险因素,胎龄（OR:5.89; 95% CI 2.96-11.58; p0.05） 早产（32周），新生儿发生院内感染约2660为早产儿。 出生体重：院内感染新生儿中低体重儿（1.52.5kg）及极低体重儿（1.01.5kg）比例分别为55.5和28.229.6 住院时间：无论胎龄如何，住院的时间与发生院内感染危险系数成正比（r=0.6，p0.05）。 外科手术：特别是在进行心脏外科手术等复杂操作情况下，发生院内感染危险率上升(OR: 4.03; 95% CI: 1.878.43; P 0.05)。,NICU院内感染相关危险因素,环境因素 气温过高一般使细菌定植率增加。 空气湿度增加也会让空气中不动杆菌繁殖加快，这与不动杆菌败血症密切相关。 有报道称温度和湿度过高会使空气周围细菌可在新生儿结膜定植。 婴儿放置处被污染，特别是暖箱和红外线辐射台，感染的风险最大（odds ratio= 7.48，P0.01）。因此需要细心清理与消毒，暖箱内的水要每日一换。,NICU院内感染相关危险因素,与医务人员的医疗活动相关因素 最常见的医源性感染是因为医务人员的手。许多研究表明，严格的洗手措施能够防止院内感染爆发。 洗手要遵照标准的洗手程序，在紧急情况下可以用消毒剂来替代洗手达到手部的清洁卫生。 洗手的时间过短往往达不到有效的清洁目的。 Pittet等发现在一所教学医院里，医生、护理员以及其他医疗人员洗手的顺应性较护士还要差一些。,NICU院内感染相关危险因素,与医务人员的医疗活动相关因素 在医疗材料中，中心静脉导管发生院内感染比率为最高，达48.9，是一个显著的危险因素。 气管插管及经消毒的吸痰管都与院内感染有关。 机械通气病人也易发生院内感染。 重复使用一次性材料，这种不健康但在许多医疗单位确实存在的行为也是导致院内感染爆发的一个因素。,NICU院内感染相关危险因素,与医务人员的医疗活动相关因素 不合理使用抗生素 有研究报道新生儿预防性应用抗生素时，耐药菌感染导致院内感染发病率会增加。64.8100出现院内感染的新生儿发病前接受过广谱抗生素治疗。 抗生素使用时间过长是新生儿特别是早产儿晚期败血症的另一个危险因素，特别是会增加发生真菌性败血症的危险。,NICU院内感染相关危险因素,与医务人员的医疗活动相关因素 TPN 肠外营养及脂肪乳是早产儿晚期败血症的非常显著的危险因素之一 。 研究报道，脂肪乳会增加凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌以及马拉色菌属等菌败血症的发生。 在体外脂肪乳可抑制IL-2活化淋巴细胞，降低中性粒细胞的吞噬功能。 TPN导致晚期败血症的另一个可能的原因是由于延迟了肠内喂养，影响肠道正常菌群的建立 。,低感染率 A）呼吸道管理 气管插管内吸痰采用闭合式方式或2人操作（其中一人带无菌手套）。 有吸痰适应症 每个患儿有专用的气道保养液。,高感染率 1人操作开放式吸痰 常规时间间隔吸痰 多人共用保养液。,低感染率 B）抽取化验标本 使用细穿刺针。 消毒之后不再接触穿刺部位 C)环境管理 接触患儿前洗手 用清洁的毯子包裹患儿。,高感染率 穿刺针过粗 消毒之后再次接触穿刺部位 用戴手套代替洗手 处置时患儿接触工作人员衣服。,低感染率 D）静脉通路管理 尽量集中操作。 深静脉置管小于7天 尽量减少静脉穿刺 接触TPN通道尽量无菌操作 TPN液的配制使用超净工作台 注意更换深静脉置管的敷料,高感染率 接触次数过多 过久使用深静脉通道 过多静脉穿刺，习惯性备用 接触TPN通道时仅使用酒精消毒。 在一般房间配制TPN。 仅在必须更换时才更换敷料。,Gowning No gowning p value n=104 n=108 _ Infections 25(24%) 18 (16.6%) ns Site of infections Blood 7 5 ns Respiratory 5 4 ns Eyes 3 4 ns NEC 1 (0.96%) 0 ns MRSA infection 0 0 ns MRSA colonization 2 (1.9%) 0 ns Deaths (related to infection) 0 0 ns International J Nursing Practice 1995; 1: 52-58,目前NICU预防院内感染的主要策略,NICU环境管理 规范的诊疗护理操作 预防性使用药物,NICU环境管理,NICU应设在环境清洁、相对独立的区域，建筑材料与手术室相似，便于清扫、消毒。 为了保证手的清洗和消毒，洗手的设备尤为重要，是保证洗手后不再污染的重要因素，洗手池必须数量充足，位置合理，便于使用。最好备有擦手纸。 新生儿监护病房应空气新鲜，室温控制在24-26，相对湿度55%-65%。,NICU环境管理,用于多人的清洁工具：毛毯，喉镜片，超声探头，工作笔，亚麻袋和干燥的拖把等。这些设施易储存耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。 目前普通的清洁方法不足以清除上述设备及静态环境中的MRSA，加强对员工的教育对保证清洁的最佳效果，减少医疗区域中MRSA的污染和扩散具有重要意义。 研究资料表明医院使用的电脑是院内感染潜在的一个污染源，清洁电脑配件，如鼠标、键盘和U盘，必须纳入日常清洁程序中。,NICU环境管理探视,研究发现，探视前、后其婴儿室内的空气培养合格率分别为76.67、16.67，提示，探视后空气污染严重，可增加新生儿医院感染的风险。 本着保护性隔离，避免交叉感染的原则，允许家属在规定时间内探视。 加强患儿家属健康教育。,NICU环境管理手,正确的手的清洁卫生包括手的消毒，保持皮肤的完好以及指甲的情况，禁忌穿戴人工指甲和珠宝首饰。 能遵从手的清洁卫生规定的人很少。真正按照手的清洁卫生规定执行的不到总人数的一半。,NICU环境管理手,使用手套并不建议在医护工作者和探访者中常规施行。 增加洗手或者减少护理流动可能更有效。 但是在为隔离目的或者处理污物时则是必须戴手套的。,检查病人前 操作前 检查病人后 操作后 接触病人物品前后,世界卫生组织要求：,诊疗护理操作,减少气管插管天数 加强呼吸机管道的维护 吸痰特别是气管插管内吸痰的规范 重视基础护理,预防性药物的使用抗生素,在一定程度上是使用抗生素和免疫预防对于防止NICU院内感染是合理和容易的。 但是谨慎的使用抗生素也是预防院内感染的更重要的措施之一。 抗生素只应在那些已经证实或者高度怀疑的病人中使用，治疗疗程应该完全。 在感染已经被控制或者确认病情并不是由于细菌感染引起的时候，应该及时撤除。,预防性药物的使用抗真菌,目前较常用的药物为氟康唑，Healy等的回顾性研究表明，预防性应用氟康唑和降低侵入性真菌感染是相关的，使超低出生体重儿的真菌感染率由7%下降到2%。 另有研究报道，预防性使用氟康唑可以降低真菌感染的发生率，但在死亡率上却无明显下降。提出在预防性应用氟康唑降低真菌感染发生率时，应关注氟康唑使用的副作用。 出于安全性的考虑，普遍应用大扶康进行预防性治疗时还应极其谨慎。,预防性药物的使用益生菌,新生儿肠道菌群定植是一个复杂的过程，是营养因素、免疫因素和环境因素综合作用的结果。 研究证实应用益生菌可以减少发生坏死性小肠结肠炎的风险，能改善新生儿肠道免疫系统。 加强肠道稳定性，减轻肠道炎症反应，可以明显减少败血症的发生率 。 仍需要进更进一步的研究验证，对益生菌菌种的安全性做出合理评估。,预防性药物的使用乳铁蛋白,乳铁蛋白（Lactoferrin ）是一种糖蛋白，存在于母乳中，初乳含量丰富。是先天性免疫的一部分。可以杀死细菌、病毒、真菌及原虫，具有抗生素样活性。,NHMRC CLINICAL TRIALS CENTRE,Dear Colleague, Does lactoferrin reduce sepsis, death and antibiotic use in preterm infants? Invitation to join LIFT Lactoferrin Infant Feeding Trial We invite you to join an application to the Australian National Health and Medical Council for funds to conduct LIFT. This is a randomised trial of bovine lactoferrin, a low-cost milk protein added to feeds, to reduce infection, death William Tarnow-Mordi, on behalf of the LIFT Investigators Advisory Group:-,NICU院内感染的诊断,早期诊断是控制院内感染，防止其扩展的重要手段。 如怀疑有感染发生，应作细菌培养、尿培养，必要时腰椎穿刺脑脊液检查。 目前，尚未发现能令人十分满意的判断感染的检测方法，血培养的结果需要几天的时间，而且阴性结果并不能排除临床感染的存在以及与此相关的高死亡率。,NICU院内感染的诊断,强调临床表现 国外一项研究3303例血培养阳性婴儿调查表明 少吃、少动、喂养困难、体温38 呼吸表浅、频率60次/min 烦躁不安或精神萎靡、有惊厥史、前囟膨隆、四肢循环差等是新生儿败血症的独立预测指标 存在上述任一种表现提示为新生儿败血症 其敏感性为87%，特异性54% Weber MW,et al. Pediatr Infect Dis,2003,22:711-717,NICU院内感染的诊断,常规实验室指标：外周血象 新生儿WBC在生后早期正常波动范围较大，必须注意胎龄和采血时间； WBC减少（25109/L; 3d者20109/L)，应高度怀疑感染； 但50%发生院内感染的新生儿WBC可在正常范围内； I/T Ratio: 研究认为I/T0.2在败血症诊断中的敏感性超过70%； 25%的败血症患儿伴血小板减少，常15mm/h。,NICU院内感染的诊断,常规实验室指标：CRP CRP是机体在应激状态下由肝脏合成的急性相蛋白； 研究认为，在感染发生24h内，以CRP10mg/L诊断，其敏感性为78%，特异性为94%； 但一般情况下，CRP和疾病的严重程度无相关性； 要动态观察CRP，可及早发出警告，指导治疗。,NICU院内感染的诊断,常规实验室指标：血培养 血培养作为“金指标”尚有不同意见； 但对指导临床诊治及耐药菌株流行病学研究都有重要参考价值； 敏感性和抽血量有关，1ml血培养敏感性为30%-40%，3ml升至70%-80%； 一般新生儿血培养最低抽血量为1ml； 血培养耗时较长，可能延误最佳治疗时机； 也有假阳性可能。,NICU院内感染的诊断,新的实验室指标：降钙素原（PCT) PCT在健康人血清中水平极低，感染时会在2-6h内迅速升高，6-12h达峰值； PCT反应了系统炎症反应程度，经抗生素治疗后，PCT的浓度会显著下降。 研究表明，PCT在细菌感染中均明显升高；而病毒感染或细菌定植时PCT则正常或轻微升高，因而其鉴别价值优于CRP； PCT与感染程度有较好的相关性，动态监测能确定危重患儿的预后及治疗效果。,NICU院内感染的诊断,新的实验室指标：IL-6 IL-6是一种多功能因子，其在炎症反应中具有抗炎及促炎双重作用； 研究认为，CRP联合IL-6对鉴别败血症和非败血症的精确度较高，敏感性89%，特异性73%； 对动态CRP监测相比，未提高预测价值； 尚处于研究阶段，还未在临床开展。,NICU院内感染的诊断,新的实验室指标：PCR技术 通过设计细菌16SrRNA基因保守区引物，建立了可以检测所有细菌的16SrRNA PCR方法； 对细菌检测具有高度的特异性，和血培养在诊断败血症上有显著相关性； 该项技术在临床开展，可以减少抗生素的应用和缩短患儿住在NICU的时间。,NICU院内感染的诊断,新的实验室指标：血清可溶性细胞间粘附分子-1（sICAM-1） sICAM-1又称CD54； 在新生儿感染，特别是极低出生体重儿败血症中出现较早； 早期诊断新生儿败血症有重要价值，据报道敏感性可达93%。,NICU院内感染的诊断,确诊标准 具有临床表现，并且血培养或无菌体腔内培养出阳性菌； 血培养为条件致病菌，则必须另一次血、或无菌体液、或导管头培养出同种细菌。 临床诊断 具有临床表现且具备以下任一条： 常规实验室检查2项； 血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。,院内感染药敏及治疗,院内感染大多数病原菌为耐药的条件致病菌，造成治疗上的困难； 以阴性杆菌为主，真菌的感染比例上升较快； 金葡菌无论是否耐甲氧西林金葡菌（MRSA),对青霉素的耐药率均高达95%以上，但对万古、替考拉宁敏感度高； G-性菌对大多数常用抗生素的耐药率在30%-60%，仅对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药率低。,院内感染药敏及治疗,目前NICU中感染的肺炎克雷白杆菌以产ESBL为主，对常用的青霉素类及头孢类耐药率很高； 碳青霉烯类抗菌效能好，一直是治疗产ESBL菌株感染的首选药物，但近几年敏感性呈下降趋势； CoNS对头孢菌素、亚胺培南等有较高耐药性，对万古、替考拉宁敏感性较好； 鲍曼不动杆菌有高度耐药性，