课件：温病学第九章.ppt

2,1.定义 春温是感受温热病邪引起的、发生于春季、或冬春之交的一种急性外感热病。,一、概述,3,2.解释 伏寒化温冬季感受寒邪，不即发病，寒邪伏藏在体内，郁伏化热，到春季伏邪外发而发病。素问阴阳应象大论 “冬伤于寒，春必病温”。,4,邪伏部位,晋代王叔和：“藏于肌肤,至春变为温病”。 隋代巢元方：“藏于肌骨”。 清代喻嘉言：辛苦之人“邪藏肌肤”，膏粱之辈“藏于骨髓” 。 实质上邪伏部位，不过是根据春温发病时的临床表现推断而来的。由于各家观察的情况不同而已。,5,临床特征,初起即见高热烦渴，尿赤，舌红苔黄等里热证，甚则闭窍（神昏）、动风（痉厥）、动血（斑疹、出血）。起病急、病情重、传变快、变化多、热象重、伤津严重。 部分病人留有后遗症。,6,发病季节：春季或冬春之交 发病类型：伏邪温病。,7,外因 伏寒化温病邪：是春季的一种温邪，其产生是冬季感受寒邪，不即发病，寒邪潜伏体内，郁而化热，至春阳气升发，伏邪自内外发；或时令之邪引动伏邪发病。 内因 人体阴精素亏（阴虚火旺之人） 人体素有蕴热（蕴热之体）,二、病因发病,8,发病 伏邪自发 郁发气分（发于阳分）：素体蕴热者，初起即见气分证，病情轻，预后好。 郁发营分（发于阴分）：素体阴虚或阴虚火旺者，初起即见营分证，病情重，预后差。 新感引发,9,致病特点 初起即里热偏盛 易伤津耗液 病变过程中易动血（斑疹显露，出血）、动风（痉厥）、闭窍（神昏）,10,病发于阳与病发于阴 病发于阳：发于气分，初起见三阳经证，邪气相对较弱，正气相对强盛，或素体蕴热之人初起多表现为气分证。 病发于阴：发于营分，邪气酷烈，邪毒较盛，阴精素亏之人，初起多表现为营分证，甚至入血分。累及手厥阴心包或足厥阴肝，病情就尤其危重。,三、病机演变,11,发于气分病机传变 发于气分即发于三阳，表现为发于少阳，发于阳明，热在胸膈。由新感引动者可表现为表里同病或表里三焦俱热，表解后里热炽盛。亦可有三阳的表里相传，由于热盛伤津而里传入营血。,12,发于营分病机传变 邪热在营，既有营阴受损，心神被扰神昏、谵语，又可窜入血络而致斑疹隐隐。内传入血分，热迫动血，斑疹显露，吐、衄、尿、便血等出血，或热与血结。,13,疾病后期 由于本病每有肾精先耗，疾病后期灼伤肝肾真阴，而致水不涵木，筋脉失于濡养，又可引起虚风内动；又有气血亏耗，肝肾阴伤，再加痰瘀阻于经络、脏腑，出现手足拘急，肢体瘫痪，耳目不聪，失语痴呆等后遗症。,14,卫 气 同 病 顺 逆 伏 寒新感引发 化 温伏邪自发 病 邪 卫 顺 逆 营 同 病,热郁胸膈 热灼胸膈 热郁胆腑（热在少阳） 阳明热盛津伤 阳明热结津伤 阳明腑实，阴液亏损 阳明腑实，气液两虚 阳明腑实，小肠热盛 阳明热盛动风,热灼营阴 热闭心包 营热动风,热盛动血 热与血结 血热动风,邪退正复 痊 愈,阴虚火灼 真阴亏损 阴虚风动 邪留阴分,热闭厥脱 阳气暴脱,气分,营分,血分,寒邪 伏藏 寒郁化热,冬不藏 精之体,（气分兼表）表寒里热,（营分兼表）卫营同病,气营（血）两燔,后遗症,死亡,15,（一）诊断依据 （二）鉴别诊断,四、诊断,16,季节 初起临床特征 本病过程中极易出现斑疹、痉厥、等危重证，后期出现肾阴耗竭、虚风内动等表现。 本病临床多见于流行性脑脊髓膜炎，可作脑脊液常规检查和脑脊液涂片和培养，瘀点涂片、血培养、免疫血清学检查等。,（一）诊断依据,17,（二）鉴别诊断,1、风温 风温与春温同发于春天同属于外感急性热病，风温是新感温病，初起表现为肺卫表热证。春温是里热病伏邪外发，初起以里热伤阴证为主。,18,鉴别要点 风 温 春 温 病因 风热病邪 温热病邪 发病季节 冬春 春 初起症状 肺卫表热证：发热， 里热证：高热， 恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤 舌边尖红，脉浮数， 舌红苔黄，脉弦数 后期表现 多伤肺胃之阴 易伤肝肾之阴 初起治法 辛凉解表 苦寒清里,风温与春温的鉴别要点,19,2、暑温 暑温与春温初起都见里热亢盛证，发病季节有严格区别，发于夏至之前者为春温，发于夏至之后者为暑温。,20,3、风热感冒 以表热证为主，很少传变入里。,21,（一）辨证要点 初起在气在营 发于气病情较轻，预后较好 发于营病情较重，预后较差 察表证之有无 不兼表伏邪自发 兼 表新感引动伏气 审特异性症状昏、痉、厥、脱、斑疹或出血,五、辨证论治,22,（二）治则治法 1、治则：清泄里热，注意透邪外出 2、治法：新感引动：先表再里或表里双解； 发于气分：苦寒清泄里热； 发于营分：清营泄热，透邪外达； 热盛动血：清热凉血解毒； 热盛动风：凉肝熄风； 热闭心窍：清心开窍； 亡阳虚脱：扶正固脱； 后期肝肾阴伤：滋填真阴。,23,常见证型诊治,（一）初发证治 （二）邪盛气分 （三）热炽营血 （四）热入心包,（五）阳气暴脱 （六）热盛动风 （七）热灼真阴 （八）邪留阴分,24,（一）初发证治,1、气分郁热 【证候与病机】身热，口苦而渴，干呕心烦，小便短赤，胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦数。 【病机关键】 春温初起发于少阳，热郁胆腑。 【辨证要点】 身热，心烦而渴，口苦干呕。,25,【治法】苦寒清热，宣郁透邪 【方药】黄芩汤加豆豉、玄参方 （柳宝诒温热逢源）,26,27,28,（一）初发证治,2、卫气同病 【证候与病机】发热恶寒，无汗或有汗，头项强痛，肢体酸痛，心烦口渴，腹胀，大便干燥，唇焦，舌苔黄燥，脉滑数或弦数。 【病机关键】时邪困表，里热内蕴 【辨证要点】恶寒发热，头痛身痛，苔黄燥，脉数有力。,29,【治法】解表清里 【方药】葱豉桔梗汤（通俗伤寒论）加黄芩、增损双解散（伤寒温疫条辨）,30,（一）初发证治,3、热灼营分 【证候与病机】身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干而反不甚渴，舌质红绛，苔薄或无苔，脉细数。 【病机关键】春温发于营分，或气热传营，热灼营阴，心神被扰。 【辨证要点】身热夜甚，心烦躁扰，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。,31,【治法】清营泄热 【方药】清营汤温病条辨 叶天士：“入营犹可透热转气”,32,（一）初发证治,4、卫营同病 【证候与病机】发热，微恶风寒，咽痛，咳嗽，口渴，心烦躁扰，甚或时有谵语，肌肤斑疹隐隐，舌红或绛，苔白黄相兼或少苔，脉浮弦数。 【病机关键】风热病邪引动春温发于营分 【辨证要点】发热恶寒、斑疹隐隐、舌绛,33,【治法】泄卫透营 【方药】银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大 青叶、倍玄参方温病条辨,34,（二）邪盛气分,1、热灼胸膈 【证候与病机】身热心烦，坐卧不安，咽干咽痛，口渴，舌边尖红，苔薄黄而干，脉数。身热不已，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽痛，面赤口渴，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄或黄白相兼而燥，脉滑数。,35,【病机关键】热郁胸膈气分；热聚胸膈，燥热在肠腑，但非腑实证 【辨证要点】心烦懊憹，坐卧不安，口渴；身热烦躁，胸膈灼热如焚，大便秘结,36,【治法】清宣膈热，或兼以通便泄热。 【方药】凉膈散,37,（二）邪盛气分,2、阳明热盛 【证候与病机】壮热恶热，面赤，汗多，心烦，渴喜凉饮，舌红，苔黄燥，脉洪大或滑数。 【病机关键】春温发于阳明，或少阳热邪里传 【辨证要点】四大 【方药】白虎汤,38,（二）邪盛气分,3、热结肠腑（三证） （1）阳明腑实，阴液亏损 【证候】身热，腹胀满，便秘或热结旁流，口干，咽燥，唇裂，舌苔焦燥，脉沉细。,39,【病机关键】阴液亏损，阳明腑实 【辨证要点】身热，腹胀满，便秘或热结旁流，口干，咽燥，唇裂，脉沉细。,40,【治法】滋阴增液，攻下腑实 【方药】增液承气汤,41,（2）阳明腑实，气液两虚 【证候】身热，腹满便秘，口干，咽燥，倦怠少气，或撮空摸床，肢体颤动，目不了了，苔干黄或焦黑，脉沉弱或沉细。,42,【病机关键】阳明腑实，气液两虚 【辨证要点】身热，腹满便秘，口干，咽燥，倦怠少气,43,【治法】滋阴益气，攻下腑实 【方药】新加黄龙汤（吴鞠通温病条辨）,44,（3）阳明腑实，小肠热盛 【证候】身热，腹满便秘，烦渴，小便红赤，涓滴不畅，溺时疼痛，舌红苔黄。 【病机关键】热伏较久，二肠热盛，津液耗伤 【辨证要点】身热，腹满便秘，烦渴，小便赤涩、 疼痛,45,【治法】通导大小肠，养阴生津 【方药】导赤承气汤,46,春温阳明热结三证,47,五加减承气汤,48,49,（三）热炽营血,1、气营（血）两燔 【证候与病机】壮热，目赤，头痛，口渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐。甚或大渴引饮，头痛如劈，骨节烦痛，烦躁不安，甚则昏狂谵妄，或发斑吐血，舌绛，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力。,50,【病机关键】气营、气血两燔 【辨证要点】 气分热加营分热：壮热，口渴，苔黄兼心烦、谵语、斑疹隐隐、舌绛。 气分热加血分热：以壮热，口渴，苔黄兼斑疹透发、或吐衄下血、舌深绛。,51,【治法】气营或气血两清 【方药】玉女煎去牛膝熟地加细生地、玄参方，气营两清；化斑汤，气血两清；清瘟败毒饮，清气凉血解毒。,52,（三）热炽营血,2、热盛动血 【证候】身体灼热，烦躁不安，甚或昏狂谵妄，斑疹密布，色深红或紫黑，或吐衄血、便血、尿血，舌质深绛，脉数。,53,【病机关键】血分热毒炽盛，迫血妄行 【辨证要点】灼热，神志改变，斑疹显露，或出血，舌质深绛。,54,【治法】凉血散血，清热解毒 【方药】犀角地黄汤温病条辨 热毒甚加大青叶、知母、栀子； 斑色紫黑加大青叶、玄参、丹参、紫草； 神昏加三宝； 出血加侧柏叶、白茅根、大小蓟、茜草,55,（三）热炽营血,3、热与血结 【证候与病机】身热，少腹坚满，按之疼痛，小便自利，大便色黑，神志如狂，或时清时乱，口干而漱水不欲咽，舌紫绛色暗或有瘀斑，脉沉实而涩。,56,【病机关键】热与血结，蓄于下焦 【辨证要点】身热，少腹硬满疼痛，神志如狂，舌紫绛有瘀斑，脉沉涩,57,【治法】泄热通结，活血逐瘀 【方药】桃仁承气汤温病条辨 俞根初通俗伤寒论桃仁承气汤：桃仁9 五灵脂6 生蒲黄4.5 鲜生地24 生川军6 元明粉3 生甘草2 犀角汁四匙冲 凉血活血，化瘀止痛力强。,58,（四）热入心包,【证候】身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，或痰壅气阻，舌謇肢厥。,59,【病机关键】春温里热炽盛，灼津成痰，痰热阻闭心窍，心神失灵 【辨证要点】身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，或痰壅气阻，舌謇肢厥。,60,【治法】清心开窍 【方药】清宫汤送服安宫牛黄丸，或至宝丹，或紫雪丹,61,（五）阳气暴脱,【证候与病机】热势骤降，四肢厥冷，面色青灰，冷汗淋漓，皮肤花纹，斑疹成片，色紫暗，唇指青紫，呼吸弱，血压低，神情模糊，进而神志不清，舌质淡暗，苔灰滑，脉伏难及或至数不清，或微细欲绝。,62,【病机关键】此为伏热久留，阴损及阳所致的阴阳两脱，属气血阴阳不能接续，神气散乱之征。 【辨证要点】热势骤降，冷汗肢厥，斑疹紫暗，脉微欲绝。,63,【治法】回阳救逆。 【方药】回阳救急汤伤寒六书。 四逆汤合六君子汤加五味子、肉桂、麝香、龙骨、牡蛎。参附汤回阳，麝香开窍，参苓草温壮心阳，龙牡五味固脱。,64,（六）热盛动风,【证候与病机】高热不退，头痛头胀，烦渴，烦闷躁扰，甚则狂乱，神昏，四肢抽搐，颈项强直，甚或角弓反张，舌干红绛，脉弦数。,65,【病机关键】热盛引动肝风 【辨证要点】高热，烦渴，痉厥。,66,【治法】清热凉肝息风 【方药】羚角钩藤汤 通俗伤寒论,67,春温动风三证,68,（七）热灼真阴,1、真阴亏损 【证候与病机】低热不退，午后面部颧红，手足心热甚于手足背，咽燥齿黑，或神疲耳聋，舌质干绛，甚则紫晦痿软，脉虚软或结代。,69,【病机关键】春温邪热久羁，灼伤下焦肝肾真阴，阴亏不能制阳，或阴竭阳浮。 【辨证要点】身热不甚，手足心热甚于手足背，口干齿焦，舌质干绛或紫暗痿软。,70,【治法】滋补肝肾，滋养阴液 【方药】加减复脉汤温病条辨 炙甘草12 干地黄12 白芍18 麦冬12 阿胶9 麻仁9 脉虚大欲散加人参益气固脱,71,（七）热灼真阴,2、阴虚风动 【证候与病机】低热，手指蠕动，或口角颤动，两目上视、斜视，心中憺憺大动或作痛，甚则时时欲脱，形消神倦，齿黑唇裂，舌绛而干，或光绛无苔，或焦干紫晦，脉虚软或细促。,72,【病机关键】肾阴耗损，水不涵木，虚风内动 【辨证要点】低热，手足蠕动或心中憺憺大动，形消神倦，齿黑唇裂，舌绛而干，脉虚。,73,【治法】滋阴养血，潜阳熄风。 【方药】三甲复脉汤或大定风珠,74,75,76,（七）热灼真阴,3、阴虚火炽 【证候与病机】身热不甚，心烦不得卧，口干咽燥，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。,77,【病机关键】热伤肾阴，心火炽盛（真阴伤，心火 相对实） 【辨证要点】身热，心烦不得卧，舌红，脉细数。,78,【治法】清心火，育肾阴。 【方药】黄连阿胶汤温病条辨,79,（八）邪留阴分,（八）邪留阴分 【证候与病机】夜热早凉，热退无汗，能食形廋，舌红苔少，脉沉细略数。,80,【病机关键】春温后期，余邪留伏阴分。 【辨证要点】夜热早凉，舌红苔少，脉细数。,81,【治法】滋阴清热，搜邪透络。 【方药】青蒿鳖甲汤,82,阴虚动风与热盛动风比较,二证虽均属动风证，但病机、证候、治法皆不相同，本证由邪热久羁伤阴，水不涵木，筋脉失养虚风内动，属虚，称虚风，发于温病后期邪少虚多，临床表现多为四末（指趾）及口角，抽动多徐缓无力，表现为蠕动、颤动、热盛动风由邪热炽盛，风火相煽，热极生风，属实，称实风，发于温病中期或极期，邪盛正气抗邪有力，临床表现，多为躯干、四肢、抽搐多强急有力，表现为两手紧握，角弓反张。,83,阴虚有热三证邪正多少，治法，方药,84,王，女，53岁，农民。1992年2月7日急诊。急诊号：4364 病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上9点时，患者突然出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。 症状：患者呈昏迷状态，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛。 检查：体温39.8，脉搏98/分，白细胞计数：总数21000/mm3, 中性90%，淋巴10%。瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散在出血点。,病案举例,85,本病的中医病名。 本病例的病因病机。 确立治则和治法。 选择处方。,思考,86,参考答案,春温 因为伏寒化温（温热病邪）。病机是邪自内发，内陷心营，神机失运。 治法为清心凉营开窍。 处方用清营汤加安宫牛黄丸，药用水牛角、生地、银花、连翘、竹叶、麦冬、黄连、板蓝根等。,87,曹，男，33岁。体瘦， 中学教导主任，1964年12月21日就诊。 主诉：昨日开始鼻塞流涕，恶寒微发热，延医诊治，认为属外感，用中西医结合治疗。 处方：索密痛强桑菊饮片，服后未见好转。次日午后，恶寒高热（39以上），无汗，虽加两床棉被，但仍觉凛凛恶寒，头痛难忍，全身骨节疼痛，口苦，胃纳呆滞，面色微黄，舌质较红，尖部略有芒刺，苔薄，脉浮数。 主证：恶寒高热无汗，头痛难忍，全身骨节疼痛，口苦，舌红，苔薄白，脉浮数。,病案举例,88,本病的中医病名。 本病例的病因病机。 确立治则和治法。 选择处方。,思考,89,参考答案,冬温（风温） 冬季气候异常变化，出现非节之暖，先受温气，继而感寒。病机是寒邪束表，里热内蕴。 治法为外解表寒，内清里热（解表清里）。 处方用葱豉桔梗汤加黄芩、葛根。葱白三枝，豆豉10g，桔梗6g，栀子6g，连翘6g