[医学]昏迷鉴别诊断课件

昏 迷,内蒙古医学院第三附属医院 神经科学教研室 王 东,意识障碍,意识（consciousness）是指 大脑的觉醒程度，是机体对自 身和周围环境的感知和理解的 功能，并通过语言、运动和行 为表达出来；当中枢神经系统 对内外环境的刺激所做出的应 答的能力，减退或消失会出现 不同程度的障碍 意识包括：意识内容和意识水平,正常意识活动由觉醒状态（意识水平）与意识内容两个不同但又相互关联的方面组成 觉醒状态是脑的一种生理过程，即睡眠-觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能 意识内容是人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能 一般说来，医学上所谓“意识存在”，是指能合理地判断自身和周围的环境，并能对自身和周围环境产生基本反应的觉醒状态 昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍,是大脑高级神经中枢功能 活动的综合表现 是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力,意识定义,意识内容,开关系统,知觉 情感 意志 行为等（皮层功能）,维持觉醒状态（投射系功能）,意识组成,开关系统,特异性上行投射系统 非特异性上行投射系统,特异性投射系统,非 特 异 性 投 射 系 统,非特异型上行投射系统,特异性上行投射系统,精确而固定地投射到大脑皮质相应的感觉区,产生特定的感觉 对皮质有一定的激醒作用 除非所有的感觉传入全部丧失,否则各传导束对意识水平的影响是很小的,非特异性上行投射系统,包括脑干网状结构中的上行激活系和上行抑制系 脑干网状结构分为在中央的“效应区”和包绕在其周围的“联络区” 效应区含较多大、中型神经元，形成几个核团，发出和接受大量传出、传入纤维 联络区主要是一些小型细胞，呈弥散分布，主要是接受特异性上行投射系统的侧支纤维并发出纤维与效应区的细胞相联系,网状结构与特异性投射系统的不同,投射通路经较多神经元转换，与特异性通路的三级神经元转换相比，传导速度要慢，易被药物阻断 神经元之间的依傍性的突触联系使其不能引起突触后的有效放电，而是引起下一神经元的电紧张变化或维持神经元的兴奋水平，从而对其他部位的神经兴奋起易化、抑制、募集等作用,网状结构,脑干网状结构是指在脑干内除界限清楚、机能明确的神经细胞核团和神经纤维束外，尚有纵横交错的神经纤维交织成网，网眼内散布着大小不等的神经细胞胞体。其结构占据脑干的广泛范围，头侧端起自丘脑板内核，尾侧端移行于颈髓的中间质外侧部网状结构。横断面占据脑干被盖部内侧2/3和外侧1/3。在脑干网状结构内散在分布着40余个细胞核团，其纤维与大脑、小脑、脊髓等均有密切联系,网状结构,其主要纤维束包括：脊髓网状束、网状脊髓束、小脑网状束、网状小脑束、网状丘脑纤维、网状丘脑下部纤维、皮质网状纤维、网状皮质纤维、纹状体网状纤维、网状纹状体纤维。此外，还有脑干网状结构与脑干其他结构的联系纤维，如红核网状纤维以及网状结构与各脑干神经核的联系纤维等,上行网状激活系,包括上行激活性脑干网状结构、丘脑非特异性核团、紧张性激活的驱动结构,上行激活性脑干网状结构,包括效应区背侧部分的细胞网状巨胞核、脑桥网状核、中脑网状核 其发出纤维上行，在中央灰质和红核之间的被盖部形成两个密集的纤维束 1.被盖中央腹侧束投射到边缘系统在转而到大脑皮质 2.被盖中央被侧束投射到丘脑非特异性核团,上行网状激活系,丘脑非特异性核团,包括丘脑的腹侧前核、网状核、中央核、中线核、内髓板核等 丘脑非特异性核团的活动对于大脑皮质的兴奋性有极大的影响 用微电极刺激丘脑特异性核团（丘脑腹外核、腹后核、枕核、膝状体核），大脑皮质感觉区神经元通常只放电一次，增大刺激强度也不能使神经元连续放电超过23次 刺激丘脑非特异性核团，无论刺激强度多大都不能引起大脑皮质感觉区神经元放电，而是引起广泛的两侧大脑皮质的募集式反应 刺激丘脑非特异性核团后再刺激丘脑特异性核团，可引起大脑皮质神经元45次以上的放电。可见其本身虽不能单独引起大脑皮质神经元的放电，但可改变皮质的兴奋性，增强皮质的反应性,大脑皮质清醒状态的发生机理,在正常状态下皮质清醒状态是持续的，维持这种持续性清醒状态的机理是什么？,紧张性激活的驱动结构,包括丘脑下部后区、中脑中央灰质 特定点纤维通路：,上述论述所阐明的问题 1,在脑桥下1/3以下损害脑干背侧网状结构不发生昏迷，而在此水平以上损害两侧旁中央网状结构即发生昏迷 损害发生在中脑和间脑交界区，导致上行网状激活系和紧张性激活的驱动结构便可导致持久的意识丧失 损害发生在驱动结构可发生阵发性昏迷，系因上行网状激活系保持完好，当外界刺激达一定阈值就可出现短暂清醒，一旦刺激降低则又昏迷,上述论述所阐明的问题 2,颅外病变波及网状结构，使其突触传递发生阻断，可引起昏迷 脑缺血缺氧可使去甲肾上腺素合成停止，是脑神经元间兴奋性介质丧失，神经冲动阻断，大脑皮质兴奋水平极度降低而发生昏迷 酸中毒使网状结构神经元突触后膜对介质敏感性极度降低时可造成昏迷 脑代谢障碍（如低血糖、镇静剂、农药等）可因影响上行网状激活系功能而导致昏迷,大脑皮质持续清醒状态的调节,大脑皮质要在中等水平的兴奋时即适度的持续清醒状态下，才能对外界刺激发生适宜的反应 大脑皮质有主要起于运动区、运动前区、感觉区和少量起于枕叶、颞叶的纤维直接到丘脑非特异性核团和脑干网状结构的联系（皮质-丘脑间环形通路），是皮质兴奋维持下去,清醒,良好的觉醒状态,完整的意识内容,意识包括：意识内容和意识水平（觉醒程度）,3特殊类型的意识障碍,（1）去皮层综合征：见缺氧、皮质广泛损害的疾病。 患者能无意识地睁眼闭眼，光及角膜反射存在，对外界刺激 无反应，无自发性言语及有目的动作，呈上肢屈、下肢伸姿 势，可有病理征，因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损故 可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作,（2）无动性缄默症：脑干上部或丘脑网状激活系统及 前额叶-边缘系统损害。对外界刺激无意识反应，四肢 不能动，可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼 或眼球运动，可保留睡眠-醒觉周期，也可出现睡眠过 度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或 呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留 或失禁，无锥体束征,去大脑强直,病人角弓反张，四肢强直性伸直，肩关节内旋，肘关节伸直过度旋前，腕关节屈曲，下肢伸直，踝关节及趾关节跖屈，给予刺激时此种痉挛加剧 脑干网状结构对牵张反射有易化中枢和抑制中枢，易化区接受上行感觉通路的侧支及前庭外侧核的冲动而放电易化牵张反射，抑制区接受大脑皮质，基底节和小脑的冲动而放电抑制牵张反射，互相保持平衡 在中脑上丘与下丘之间及红核的下方水平面上将麻醉动物脑干切断，称为去大脑动物 去大脑强直主要是一种反射性的伸肌紧张性亢进，由于中脑水平切断脑干以后，来自红核以上部位的下行抑制性影响被阻断，网状抑制系统的活动降低，易化系统的作用因失去对抗而占优势，导致伸肌反射的亢进,持续一个月以上的VS为持续性植物状 态（PVS），分为： 完全性植物状 态（CVS）； 不完全性植物状态,植物状态（VS）,一种临床特殊的意识障碍，为对自身和外界的认知功能完全丧失， 能睁眼，有睡眠-觉醒周期，丘脑下部及脑干功能基本保存,有人认为，去皮质状态、无动性缄默症，其临床症状基本相似，均表现为貌似清醒 而缺乏认知功能，在临床上很难鉴别，故主张用“植物状态”一词概括,植物状态诊断标准,（1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令,（7）丘脑下部和脑干功能基本保存,（6）可有无目的性眼球跟随运动,（5）能自动睁眼或在刺激下睁眼,（4）不能理解或表达语言,（3）有睡眠-觉醒周期,（2）保持自主呼吸和血压,认知功能丧失：对自身或外界刺激 （视、听、触、痛）缺乏有意识的 情感和行为反应,丘脑下部和脑干功能：指呼吸、心 跳、血压及脑干反射（瞳孔对光、 角膜、头-眼、前庭-眼、咳嗽、吞 咽、作呕反射）,（IVS）；过渡性或短暂性植物状态（TVS）,反应 评分 肢体运动 无 0 刺激后运动 1 无目的随意活动 2 有目的随意活动 3 眼球运动 无 0 不持续眼球跟踪 1 持续眼球跟踪 2 有意注视 3 执行指令 无 0 微弱动作 1 偶能执行简单指令 2 能执行各种指令 3,我国意识障碍专业组PVS评估量表,反应 评分 进食 胃管营养 0 能吞咽液体 1 能吞咽稠食 2 能咀嚼 3 情感反应 无 0 偶流泪 1 能苦笑 2 正常情感反应 3 言语 无 0 能哼哼 1 能说单词 2 能说整句 3,量表使用,CVS 3分 IVS 4 7分 TVS 8 9分 脱离VS 1112分 意识基本恢复 12分,PVS疗效标准 基本痊愈12分 明显好转 提高46分 仍 12分 或CVSTVS 或脱离VS 好转 提高13分 仍 12分 或CVSIVS 或IVS TVS 未好转 评分无变化,二、鉴别诊断,（1）意志缺乏症： 见于双侧额叶病变，患者处于清醒状态 并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其 感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存 在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态,（2）闭锁综合征 ：由于双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损， 导致几乎全部运动功能丧失，脑桥及以下脑神经均瘫痪， 表现四肢瘫，不能讲话和吞咽，可自主睁眼或用眼球垂直 活动示意，看似昏迷，实为清醒,（3）木僵：缄默不语，不吃不喝，保持一固定姿势僵住不动， 可有蜡样屈曲及违拗症，甚至尿潴留，通常对外界刺激无反 应，只有强力的外界直接刺激能阻断上述情况，多见于精神症,（4）功能性不反应状态：见于癔病或强力的精神刺激后产生的 一种精神抑制状态，无脑器质性疾病；表现为僵卧、双目紧闭、 呼吸增快、肢体紧张、对外界刺激可无反应，扒开眼睑时有抵 抗性紧闭反应和眼球向上转动，瞳孔光反射正常,闭锁综合征与醒状昏迷的比较,三、脑死亡的判断,所有的脑功能出现不可逆的终止,（1）无反应,（2）脑干反射缺失,（3）呼吸反应缺失,昏迷简易鉴别诊断流程,意识障碍的病因,可分为颅内、外病变两类 颅内病变 1.肿块性或破坏性病变 2.弥漫性病变 颅外病变 1.代谢性脑病：（肝脑、肾脑、肺脑、心脑（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱）胰脑、胃肠脑、酮性酸中毒、非酮性高渗、低血糖、内分泌脑（垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象）、缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击）、电解质、酸碱失衡、体温失衡（中暑、低温昏迷）、营养缺乏 2.中毒性脑病 ：感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、