【医学ppt课件】呼吸机相关性肺炎的防治

呼吸机相关性肺炎的防治,青岛大学医学院附属医院呼吸科 蒋捍东,呼吸机相关肺炎-VAP,呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia, VAP）是指气管插管或开始机械通气（MV）48小时以后发生的肺炎 VAP是ICU中最常见的感染，ICU中VAP的感染率为6-52% 呼吸道插管病人肺炎的发生率比无插管病人高6-21倍 病人气管插管和机械通气后，发生肺炎的危险性每天增加1-3% VAP病人的死亡率比非VAP病人高10倍,Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,VAP发生率和死亡率,VAP诊断,VAP的临床诊断依据 胸片上出现新的浸润影或原有浸润影持续进展； 发热38.3； 外周血白细胞计数增高1012109/mL； 脓性呼吸道分泌物。 其中为必须条件，结合中的两到三条，可建立临床诊断。该标准的敏感性为69%，特异性为75%。,VAP和机械通气时间的相关性,Fagon JY .Am Rev Respir Dis 1989;139(4):877-84,MV时间,VAP发生的危险因素,抗生素治疗不当导致VAP病死率升高,抗生素治疗不当，VAP的病死率明显升高 临床诊断符合VAP的病人应当尽早使用合理的抗生素治疗 延迟抗生素治疗是导致病死率升高的独立危险因素,Iregui M, et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia . Chest, 2002;122:262-268,耐药菌感染是导致VAP病人死亡率高的重要因素,VAP的危险病原菌主要是高度耐药菌，包括： 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌等 铜绿假单胞菌和不动杆菌所致VAP的病死率可高达87%，而其他细菌所致VAP的病死率相对较低，为55% 革兰阳性菌中，MRSA或MSSA引起的VAP，病死率分别为86%和12%，MRSA所致VAP的死亡危险性比MSSA所致者高20.7倍,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867903,耐药病原菌感染的预测因素,机械通气时间(MV)7天 前15天内使用抗生素 前15天内使用广谱抗生素(三代头孢菌素，氟喹诺酮类和/或亚胺培南),Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867903,VAP的常见病原菌,最常见的革兰阴性菌是铜绿假单胞菌，占25%左右 最常见的革兰阳性菌为葡萄球菌，占22%左右，其中多数为MRSA,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867903,VAP病原菌分布,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867903,支气管镜检技术检出的VAP病原菌；数据来自24项研究1689例次VAP共2490株细菌,VAP分类,早发性VAP：开始机械通气的4天内发病 晚发性VAP：开始机械通气的5天后发病 也有人认为机械通气7天内发生的VAP为早发性VAP 早发性VAP和晚发性VAP的病原菌、病情严重程度和预后有明显不同,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867903,不同时期VAP的病原菌特点,早发性VAP： 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 MSSA 敏感的肠杆菌科细菌 晚发性VAP： 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 MRSA 多重耐药的革兰阴性杆菌,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867903,VAP的经验性治疗,VAP的经验性治疗,合理的抗生素选择和足量用药,要获得充分治疗，不仅需要使用正确的抗生素，而且要采用最佳的剂量和正确的给药途径（口服、静脉或吸入），以确保抗生素进入感染部位，必要时采用联合治疗 选择合适的给药方案时也要考虑具体抗生素的药效学特性。有些抗生素穿透性好，可以在肺组织中达到很高的局部浓度 PK/PD指导用药,抗菌素治疗疗程,常规抗生素治疗10-21天 针对VAP接受恰当的初始经验治疗8天的患者，其结局与治疗14天的患者的结局相似 如果病原菌为铜绿假单胞菌或不动杆菌属中的一种细菌，则可见短疗程有复发率较高的趋势。,病情恶化或不缓解的原因,病原菌判断错误：耐药菌：（细菌、分支杆菌、病毒、真菌） 不恰当的抗菌治疗 诊断错误：肺不张、肺栓子、ARDS、肺出血、基础疾病、肿瘤 并发症：肺气肿或肺脓肿、艰难梭菌结肠炎、隐性感染、药物热,防止VAP的措施,吸除气管导管气囊上方的积液,防止VAP的措施,洗手、戴手套 防止微生物的经手传播,防止VAP的措施,床头摇高30（有禁忌症者除外） 所有插管病人 所有鼻饲病人 减少革兰阴性杆菌的返流和误吸,30 ,0 ,防止VAP的措施,只使用无菌水 口腔护理 营养管冲洗 鼻饲药物 冲洗吸引导管 自来水中可能含有假单孢菌,防止VAP的措施,避免胃内容物过多 -减少镇静剂和抗胆碱能药物的应用 -鼻饲以后检查胃液残余俩 -使用促进胃动力药物 -必要时通过经鼻空肠营养管给予喂食 应激性溃疡的预防用药 ：在有应激性溃疡出血高危因素的病人中，建议不要使用硫糖铝来降低危险。,防止VAP的措施,经口腔插管 经鼻腔插管时间过长可能导致院内获得性副鼻窦炎的发生，从而引起VAP的发生或加重 持续气管插管气囊上方吸引,防止VAP的措施,严格消毒呼吸治疗器具 -呼吸回路、湿化器和热湿交换器 -雾化器 -吸引管,系统查找上颌窦炎,根据项随机、对照临床试验得出结论：在经鼻途径进行气管插管的病人中，系统查找上颌窦炎可以降低的发生率,呼吸机通气管道的更换频率,呼吸机通气管道的更换频率不影响的发生率。较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。 建议：每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。,气道湿化,与加热湿化器（heated humidifier）相比，人工鼻（heat and moisture exchanger）可能与发生率略有下降相关。 建议：在没有禁忌证（如咯血或需要大的分钟通气量）的病人中，建议使用温湿交换器。 湿化器更换频率：建议每周一次更换温湿交换器。,气管吸痰器,吸痰器类型（开放式或封闭式）对发生率没有影响。每天一次定期更换和不定期更换封闭式吸痰器对发生率没有影响。费用方面考虑倾向于使用封闭式吸痰器，并只在有临床指征时更换。 建议：使用封闭式气管吸痰器，每例新病人和有临床指征时都要更换。,小 结,院内获得性肺炎是最常见的难治性感染之一，尤其是VAP，发病率和病死率高，病原菌的耐药程度高 特治星的特点是抗菌谱广，抗菌活性强，不容易诱导耐药 根据临床试验结果、VAP的病原菌特点和专家共识，VAP的经验治疗应当首选特治星 如果怀疑合并MRSA感染，则应当联合