【医学ppt课件】急腹症影像诊断 (精品121p)

急腹症影像诊断,Imaging Diagnosis of Acute Abdomen,Learning Objectives,Imaging methodology for Acute Abdomen, focusing on the selection of appropriate imaging methods for specific conditions of Acute Abdomen Typical imaging manifestations of some common conditions of Acute Abdomen,急腹症的定义(Definition of Acute Abdomen),急腹症是临床工作中的常见病，是一 组以急性腹痛为主要症状的疾病总称 Acute abdominal pain,急腹症的病因 (Etiology of Acute Abdomen),腹部本身(腹部脏器、腹膜、系膜、腹膜腔及腹膜后间隙）的急性疾病,如炎症、外伤、出血等 具有急腹症临床表现的其它系统或全身性的疾病，例如肺炎、血紫质病、低血钾症等,Diversity of the etiology of Acute Abdomen,急腹症影像诊断的发展历程,70年代以前 X线诊断肠梗阻、穿孔 70年代 超声及核素诊断应用 80年代 CT扫描应用于急腹症 90年代 MR扫描应用于急腹症,腹部平片 (plain radiography) CT (Computed tomography) USG (Ultrasonography) MRI (Magnetic resonance imaging) DSA (Digital subtraction angiography) 其它造影检查(IVP、Barium study of GI tract, etc),I、急腹症影像检查方法,腹部平片(abdominal plain film),优势(merits)： 显示腹腔内游离气体、腹水、肠腔内胀气或积液、 肠曲固定、腹内高密度影等 适应症(indications)： 消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内高密度异物或钙化等,腹部平片(abdominal plain film),局限性 (limitations)： 重叠投照，影响病变的准确定位 对腹部实质性脏器疾病、少量腹腔积液等的判断较困难 由于小肠在腹腔内迂回、扭曲，常难以精确判断梗阻部位 对急腹症病因的判断有相当大的难度,CT (computed tomography),优势 (merits)： 较全面、准确发现病变，显示病变的程度和范围 (lesion detection) 显示腹内较早期、微小的病变；合理使用窗技术，有利于显示腹腔内少量游离气体 在大多数情况下，还能判断病变的性质 (lesion characterization),CT (computed tomography),相对局限性 : (relative limitations) 价格较平片贵 由于检查时间相对较长，要求被检查者能保持体位不变 有些病人可能需要增强CT扫描,超声检查(ultrasonography),Cheap and easy to perform 可从不同切面探查病灶，有利于准确判断病变的起源和空间位置 急腹症时常常伴存的肠道郁张、积气会严重影 响USG对腹内病变的显示 操作者的经验将影响对病变的检出 (highly operator-dependent),MR Imaging,良好的组织分辨能力使MRI在发现腹腔内少量的 积液、出血、积气以及脂肪肿胀等方面颇具优势 对血管的显示优于CT平扫 MR水成像可以显示胆胰管(MRCP)、泌尿道(MRU) 情况,优势(merits):,MR Imaging,检查耗时长，腹痛病人不易合作，也不宜用于危 重病人 空间分辨率不如CT，解剖细节难于清晰显示 Poor availability and high examination cost,局限性(limitations):,DSA (digital subtraction angiography),优势(merits)： 准确判断出血部位和可能的病因 诊断的同时进行栓塞治疗 局限性(limitations)： 操作较复杂、时间较长 创伤性检查,影像学检查方法的选择,If available and affordable, CT should be the method of choice for patients with suspected acute abdomen Abdominal radiography and ultrasonography are the screening and second-line imaging tools MRI and DSA are indicated in only a small portion of patients for specific investigation purposes,II、正常腹部的平片和CT表现,1、腹壁及盆壁,（1）X线平片 胁腹脂线 肾周脂肪影 腰大肌、腰方肌在肌鞘内脂肪组织的比衬 下，可显示其边缘,正常腹部平片,正常腹部平片,1、腹壁及盆壁,（2）CT 上述结构显示更加直观、清晰,CT显示腹壁结构,2、实质脏器,（1）X线平片 显示脏器的轮廓、形状 间接推断它们的大小,2、实质脏器,（2）CT 可直观、清晰地显示脏器轮廓、形状、大小 还能显示它们的质地和内部细微的解剖结构， 如肝内动、静脉和胆管、脏器内的血管等,1）肝脏,X线平片 肝下缘微突向上或较平直 肝下缘与肝外缘相交形成肝角 - 锐角 CT 不同的断面，肝脏形态不同，所显示的解 剖结构亦不同,2）脾脏,X线平片 脾上极与膈肌影相重叠融合，不能显示 脾下极可显示，外形较圆钝 CT 可显示脾脏的解剖结构、脾动静脉以及与周 围腹腔结构的毗邻关系,3）肾脏,X线平片 只能显示其轮廓、大小及形状以及肾区高密度结石影 CT 可尤其是增强CT三期扫描，可清晰地显示肾脏皮、髓质，肾盏、肾盂等 可判断肾脏的排泄功能,4）胰腺,X线平片 除了高密度钙化/结石影或气体影，一般不能显 示 CT 可显示胰腺实质、胰管及其周围的血管、脂肪 和解剖间隙,平片显示脏器轮廓,The shadows of Liver, Spleen and Kidney,腹腔内钙化灶,Chronic Pancreatitis,泌尿道阳性结石,肝、胆、脾、胰、肾CT表现,5）空腔脏器,X线平片 依其内容物不同而有不同的X线表现 CT 可显示空腔脏器壁的病变及向外浸润的情况,1）胃、十二指肠球部、结肠： 在腔内气体的比衬下，平片可显示其内壁 CT可显示腔内、壁、腔外情况 2）小肠： 肠腔内容物、肠壁均呈中等密度，平片不能分辨 CT扫描表现为软组织样密度 3）膀胱、胆囊： 周围有少量脂肪，平片上偶尔可显示部分边缘 CT可显示其内、外壁及腔内情况,GI Tract Air Pattern,III、基本病变的影像表现,1、腹腔积气 (pneumoperitoneum),游离气腹： 某种原因导致腹腔内积气且随体位改变而游动 局限性气腹： 指腹腔内气体局限于某处，不随体位改变而游动,（1）病因 胃肠穿孔，尤其是胃、十二指肠、结肠穿孔 腹腔内产气菌感染 手术、外伤,（2）影像表现 站立位投照：膈下透明的新月形气体影 侧卧水平位投照：气体浮游至靠上方侧腹壁与腹内脏器外侧壁之间 仰卧前后位投照：气体聚集于腹腔前分，可使肝镰状韧带和脏器外侧壁显示 CT表现：游离气体大多聚集于腹腔前份,气 腹,Erect,Left Lateral Decubitus,气 腹,Supine,CT 大量气、液腹,2腹腔积液 (peritoneal fluid collection) （1）病因 炎症 外伤 肝硬化 低蛋白血症,（2）影像表现 仰卧位投照：液体主要聚集于盆腔、肝肾隐窝；其次为双侧结肠旁沟，可随体位改变而移动；大量积液时，肠曲浮游于腹中部，肠间隙加宽 侧卧水平位投照：腹液流向近地侧，使近地侧密度加大，而肠间隙相对变窄 CT表现：腹腔内不规则形液体密度区域,腹腔积液,轮廓、形态、大小改变 邻近脏器受压移位 CT可以直观显示脏器的增大、对邻近脏器的推移以及可能的原因,3、腹腔实质脏器增大,Splenomegaly,4、肠管扩张 (intestinal dilatation) （1）病因 常见于梗阻性病变 炎症 外伤,（2）复习相关知识 空肠位于左上腹，粘膜皱襞呈弹簧状；回肠位于右下腹，粘膜皱襞较少；结肠内充气可显示结肠代 十二指肠降段梗阻，胃、十二指肠球部扩大，立位或侧卧水平位投照，出现“双泡征” 小肠及其系膜扭转，可出现空回肠位置异常 肠壁血运障碍，可出现肠壁及其粘膜皱襞水肿、增厚,Dilatation of Jejunum,Intestinal Swelling,Wall Thickening in SLE,绞窄性肠坏死,急性小肠缺血及坏死,4 days later,Acute intestinal ischemia,在邻近充气肠曲对比下可显示其轮廓 畸胎瘤肿块内可见牙、骨和脂肪 假肿块-两端闭锁的绞窄肠段 CT能够显示肿块细节，如起源、大小、质地、周界、比邻、血供等情况,5. 腹内肿块影 (intraabdominal mass shadow),阳性结石泌尿系结石、阑尾粪石、部分胆囊结石 钙斑胎粪性腹膜炎、腹内畸胎瘤 异物误食、外伤等 CT在显示和判断成分方面极具优势,6、腹内高密度影,腹腔内金属异物,Pregnancy complicated with Acute Pancreatitis,Pregnancy complicated with Acute Pancreatitis,Fetus Head,肾、输尿管结石,腹脂线异常 腹壁软组织肿胀 腹壁软组织间积气 腹肌张力异常,7腹壁异常,（1）病因 炎症 外伤 某些全身性疾病的腹壁表现,（2）X线表现 腹脂线增宽、透明度下降甚至消失 腹壁软组织增厚、密度增加或降低 腹壁软组织间积气,（3）CT表现 同上述，但显示更清晰、判断更可靠 腹壁脂线增宽，脂肪密度增加 腹壁软组织增厚、密度增加 腹壁软组织间积气,急性胰腺炎腹壁改变,急腹症时，胸膜、肺底、横膈及下胸壁软组织可 发生改变。如急性胰腺炎所致的下肺贴附性肺不 张、胸腔积液、下胸壁水肿等,8、下胸部异常,Traumatic Changes of Thorax,IV、常见急腹症的影像表现,1、胃肠道穿孔 (perforation of GI tract) 与急性腹膜炎 (acute peritonitis) 2、单纯性小肠梗阻 (intestinal obstruction) 3、肝脓肿 (hepatic abscess) 4、急性胆囊炎 (acute cholecystitis) 5、急性胰腺炎 (acute pancreatitis) 6、泌尿道感染 (infectious diseases of urinary tract) 7、腹部外伤 (abdominal trauma),1、胃肠道穿孔与急性腹膜炎,（1）病因 溃疡 (peptic ulcer) 外伤 (trauma) 炎症 (inflammation) 肿瘤 (neoplasm) 其中以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见,影像表现,X线征象出现的时间： 除游离气腹征象出现较早外，其它征 象的出现一般需要6小时以上 气腹征象 腹膜炎征象,气腹征象,胃、十二指肠球部、结肠穿孔，游离气腹出现率高 小肠、阑尾穿孔，游离气腹出现率低 腹膜间位（升、降结肠）、腹膜后空腔脏器穿孔，气体进入腹膜后间隙，腹腔内无游离气体 因此，无游离气腹征象，并不能排除胃肠穿孔!,Perforation of Duodenal Ulcer,Abdominal Trauma - Pneumoperitoneum,腹腔积液 胃肠液，炎性渗液 胁腹脂线模糊（炎性渗出所致） 相邻肠曲反应性郁张，甚至肠麻痹 (paralytic ileus) 局限性腹膜炎 腹腔脓肿,腹膜炎征象,右上腹腹膜炎,局限性腹膜炎 腹腔脓肿,脓腔气影 含气、液空腔或气泡征象 软组织炎性肿块 脓腔内无气体（平片不易显示） 相邻脏器受压、推移 脓肿周围炎症浸润，相邻腹脂线增宽、模糊 炎症扩散，沿腹腔内间隙、隐窝、韧带、筋膜等引流 上腹腔炎性引流，导致胸腔积液、肺底炎症、肺不张,Acute Appendicitis,Duodenal Perforation,Perforation of Duodenal Ulcer,Leakage of CM,2、单纯性小肠梗阻,（1） 病因 肠道肿瘤 蛔虫团 胆石 肠粘连,指由于机械性因素引起肠道通畅障碍，而 无血液循环障碍,（2）X线检查目的,梗阻的类型 机械性、动力性、血 运性 梗阻的程度 完全性、不完全性 梗阻的部位 梗阻的原因,（3）X线表现 - 1,梗阻发生后 3 6 小时可出现X线表现 梗阻近端肠曲扩张 胀气肠曲一般呈弓形、多发的阶梯状气 液平面 (air-fluid level) 早期由于肠蠕动亢进，透视下见肠内液 面上、下变化活跃,（3）X线表现 - 2,随着病情进展，肠曲胀气逐渐加重，液 面增宽 肠壁和粘膜皱襞一般无明显增宽 梗阻远侧肠曲无气或仅见少许气体,可根据胀气肠曲的影像特征来判断梗阻的位 置，并由此推测可能的病因！,粘连性肠梗阻- 1,粘连性肠梗阻- 2,急性小肠扭转,绞窄性肠梗阻,肝内门静脉积气,急性肠套叠 - 1,急性肠套叠 - 2,急性肠套叠,急性肠套叠CT,乙状结肠扭转,Sigmoid Vulvulus,Gallstone Ileus,Transmesocolic Internal Hernia after Gastrectomy,Roux-en-Y Procedure,Barium Meal,CT,Transmesocolic Internal Hernia after Gastrectomy,CT,CT 小肠扭转,3、一些急腹症的CT表现,肝脓肿 (hepatic abscess) 急性胆囊炎 (acute cholecystitis) 急性胰腺炎 (acute pancreatitis) 泌尿道感染 (infectious diseases of urinary tract),肝脓肿,肝脓肿,肝脓肿,急性胆囊炎伴穿孔,急性胆囊炎,急性