【医学ppt课件】泌尿及男性生殖系统创伤

泌尿及男性生殖系统损伤 Injury of the Male Genito-Urinary Syste 红旗医院泌尿外科 田河,概述,泌尿系统损伤以男性尿道损伤多见, 肾、膀胱次之,输尿管损伤最少见且,以医源性损伤为主要原因.,（一）多有合并伤 （二）出血及尿外渗多为主要表现 （三）在出血及尿外渗的基础上容易 导致感染 （四）在决定处理新鲜创伤的方案时, 要充分注意预防和减少后遗症 的发生。,泌尿系损伤的共同特点,肾脏损伤 Injury of the Kidney,Waterhouse et al 统计 9660例伤员中肾损伤为116例, 占 1.2%; Peterson 报告肾损伤占住院外伤病人的 3%，占腹部损伤的 810%，其中70%为闭合伤。,肾脏的解剖特点及其与损伤的关系,肾脏深藏于肾窝,受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面的膈肌的保护,正常有一定的活动度,故不易损伤.,前面观 后面观,致伤原因： 1 弹片、刀刃、枪弹等锐器伤 2 直接暴力(撞击、跌打、挤压)或间接 暴力(冲击、扭转) 3 肾积水、结核、肿瘤、囊性疾病 4 肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治 疗,病 因 分 类 Clinical Classification （一）开放性损伤 （二）闭合性损伤 （三） “自发性”肾破裂 （四）医源性肾损伤,按损伤程度分类,（一）肾挫伤 （二）肾部分裂伤 （三）肾全层裂伤 （四）肾蒂损伤,临床表现 休克 血尿 疼痛 腰腹部肿块 感染,病史 查体 化验 影像学（一）B超 （二）CT检查(首选) （三）静脉尿路造影 （四）肾动脉造影或腹主动脉造影 （五）逆行尿路造影 （六）腹部平片其他 同位素检查,诊断 Diagnoses,治疗处理原则 紧急治疗 抗休克 非手术治疗 手术治疗 介入治疗？,手术适应症 （1）输血已超过1000ml血压仍不回升， 或一度回升又下降者 （2）血尿连续观察2448小时，血色不减 （3）腰部包块逐渐增大 （4）出现腹膜刺激症状 （5）合并其他脏器损伤，无论闭合伤或开 放伤，均需手术探查 （6）开放性肾损伤，一般均需手术探查,手术原则 （1）单纯肾区引流 （2）肾修补术 （3）肾部分切除术 （4）肾切除术,并发症 早期 肾周围脓肿及腹膜后尿囊瘤（Urinoma )形成、感染、脓肿 晚期 高血压、肾积水、顽固性肾盂肾炎、肾萎缩、肾结石、肾脂肪性变、肾周假性囊肿 结局 有可能导致肾脏丢失。,输尿管损伤 Injury of the Ureter,输尿管的解剖特点 及其与损伤的关系,病因 1 手术损伤 2 器械损伤 3 外来暴力损伤 4 放射性损伤,病理 扭曲、钳夹、结扎、切开、切断、部分切除、血供损伤。,临床症状 1 血尿 2 尿外渗 3 尿瘘 4 梗阻症状,诊断,早期诊断 手术中的观察 静脉注射靛胭脂,观察术区尿液颜色. 后期诊断 B超、CT、膀胱镜、静脉肾盂造影、逆行造影,治疗 1 粘膜损伤 2 小型穿孔 3 切断、部分切断、缺损 4 钳夹、结扎 5 损伤后发生漏尿。,预 后,医源性输尿管损伤的预防 器械操作 盆腔手术 妇科手术,膀胱损伤 Injury of the Bladder,平时多见于骨盆骨折，战时多见于火器伤。,Waterhouse 统计，在251例泌尿系损伤中，有38例膀胱损伤，占11。在1798例骨盆骨折报道中，181例 10伴有膀胱破裂。,膀胱的解剖特点及其与损伤的关系,病因分类,（一）开放性损伤 （二）闭合性损伤 （三） “自发性”破裂 （四）医源性肾损伤,病理 1 膀胱挫伤 2 膀胱破裂 3膀胱损伤后形成外瘘或内瘘,腹膜内 腹膜外 混和性,临床表现,（一）休克 （二）腹痛 （三）血尿和排尿困难 （四）尿瘘,诊断 （一）病史和体检 （二）导尿检查 （三）膀胱造影 （四）腹穿 （五）有合并伤时探查,治疗 急诊处理 保守治疗 手术治疗,尿道损伤 Injury of the Urethra,概 述,在解剖学上男性尿道以尿生殖膈为界,分为前后两段. 前尿道包括球部和阴茎部,后尿道包括前列腺部和膜部. 男性尿道损伤是泌尿科常见急症,球部和膜部损伤多见.,男性尿道解剖特点与损伤的关系,女性尿道解剖特点与损伤的关系,尿道损伤分类,根据致伤原因分为开放性和闭合性两类。 开放性损伤多因弹片、锐器伤所致,常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。 闭合性损伤为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。,病 理 粘膜损伤 尿道部分断裂 尿道完全断裂 （简述为：挫伤、破裂、断裂）,尿道挫伤仅有水肿和出血，可以自愈。 尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。 尿道完全断裂使断端退缩、分离，发生尿潴留、尿外渗。 尿道球部损伤使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。,根据损伤部位不同分为 前尿道损伤 后尿道损伤,一、前尿道损伤,男性前尿道损伤多发生于球部， 会阴部骑跨伤时，引起尿道球部损伤。,临床表现,（一）尿道出血 （二）疼痛 （三）排尿困难 （四）局部血肿 （五）尿外渗 （六）休克,尿外渗范围 1 尿道球部破裂 2尿道阴茎部破裂,诊 断 （一）病史 （二）临床表现 （三）导尿检查 （四）骨盆平片尿道造影,诊断要点： 确定尿道损伤的部位 估计尿道损伤的程度 有无其它脏器合并损伤,鉴别诊断 与膀胱破裂的鉴别,治疗原则 恢复尿道连续性 引流血肿和尿外渗,1.紧急处理 尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血。采取抗休克措施，尽早施行手术治疗。,2.尿道挫伤及轻度裂伤 一般不需特殊治疗,尿道损伤处可自愈。抗生素预防感染,多饮水稀释尿液,减少刺激。必要时插入导尿管引流1周。,3.尿道裂伤 插入导尿管引流1周。如导尿失败,应行经会阴尿道修补并留置导尿管3周。病情严重者,应施行耻骨上膀胱造瘘术。,4.尿道断裂 经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管23周。尿道断裂严重者,会阴或阴囊形成大血肿,可作膀脱造瘘术。经会阴切口清除血肿,再作尿道断端吻合术,但是必须慎重而仔细止血。,5.并发症处理 (1)尿外渗:多个皮肤切口引流，耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道。,(2)尿道狭窄:拔除导尿管后,需定期作尿道扩张术。晚期的尿道狭窄,经尿道切开、切除狭窄部的瘢痕组织、经会阴部切口行尿道吻合术。尿瘘要切除或者搔刮瘘管。,二、后尿道损伤,膜部尿道穿过尿生殖膈。骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样力， 甚至在前列腺尖处撕断。 耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱围形成大血肿,当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。,临床表现,1.休克 常合并大出血，引起创伤性、失血性休克。 2.疼痛 下腹部痛，局部肌紧张，压痛。及腹胀及肠鸣音减弱。 3.排尿困难 发生急性尿潴留。,4.尿道出血 尿道口无流血或仅少量血液流出。 5.尿外渗及血肿 尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。,诊断,1.病史和体检 骨盆挤压伤出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可触及直肠前柔软、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示合并直肠损伤。 2.X线检查 骨盆前后位片显示骨盆骨折,治疗,1.紧急处理 骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。 损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克。 一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。 尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。,2.手术治疗 (1)早期处理: 通常在病情稳定后，局麻下作耻骨上高位膀胱造瘘。 尿道不完全撕裂一般在3周内愈合，恢复排尿。经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除膀胱造瘘管。 若不能恢复排尿，造瘘后3个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。,为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，一部分病人被采用尿道会师复位术，而休克严重者不宜作此手术，只作高位膀胱造瘘。 手术方法:作下腹部切口， 切开膀胱， 先将一凹形探子置于后尿道，再从尿道外口插入另一凸形探子，一对探子相嵌合，凸形探子可引进膀胱。其尖部套上一根普通导尿管， 将导尿管引出尿道外口。 尿道会师复位术后留置导尿管3 4周。,（2）并发症处理: 后尿道损伤常并发尿道狭窄。 为预防尿道狭窄，去除导尿管后先每周1次尿道扩张。 也可用尿道灌注，灌注液为：0.5%利多卡因10ml，地塞米松5mg，庆大霉素4万U，每日1次或隔日1次，或尿道扩张后加用尿道灌注。,严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤后3个月经会阴部切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术。 尿道长度不足者，可切除耻骨联合，缩短尿道断端距离，吻合尿道。 后尿道合并直肠损伤，早期立即修补，并作暂时性结肠造瘘。 尿道直肠瘘等36个月后再施行修补手术,思考题,中年男患，4小时前被汽车撞伤下腹部及臀部，伤后即出现腹痛、排尿困难。急诊来院。 体检： 血压mmHg，脉搏102次/分。痛苦面容，下腹部有压痛、肌紧张，膀胱区叩呈浊音，尿道外口有血迹污染。该病人最可能的诊断是什麽？应进一步行哪些检查和治疗？,Thank You,儿童及女性尿道损伤,男性外生殖器损伤 Injury of