【医学ppt课件】血尿与水肿

第十二节 血尿,泉州医学高等专科学校 邓少雄,第十节 血尿,如尿液中含有较多的红细胞时称为血尿。一般说每升尿内含有1ml血时，即可肉眼看到红色或呈洗肉水样，称肉眼血尿。若尿外观无血色，新鲜尿离心沉渣每高倍镜视野红细胞超过3个，或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时计数超过50万，称为镜下血尿。,病因,1泌尿系统疾病 泌尿系结石；泌尿系感染；肾炎；泌尿系肿瘤。 2全身性疾病 血液病。 3尿路邻近器官疾病 如急性阑尾炎 4其他 如磺胺类、抗凝剂等的副作用引起的血尿、运动后血尿。 引起血尿的泌尿系疾病中，以泌尿系结石、结核、一般细菌感染及肾炎等较为多见。,临床特点,血尿的颜色，当尿液呈碱性时则呈红色；当尿液呈酸性时，颜色深，呈棕色或暗黑色。诊断血尿时，注意下列问题： （一）确定真血尿抑或假血尿 1血尿要与月经、子宫、阴道出血或痔出血等污染尿液所造成的血尿相区别。,临床特点,2血尿要与血红蛋白尿相区别。血红蛋白尿由溶血引起，呈均匀暗红或似酱油色，无沉淀，显微镜检查无红细胞或偶有红细胞；而血尿可呈鲜红色或暗红色，混浊，震荡时呈云雾状，放置后可有少量红色沉淀，镜检发现多量的红细胞。 3血尿要与某些药物、染料试剂如大黄（在碱性尿中）、酚红等药物色素所致的红色尿相区别。后者尿液虽呈红色，但镜检无红细胞，隐血试验阴性。,临床特点,（二）判断出血的部位与确定病变性质 1尿三杯试验可大概了解血尿的来源。如第一杯（即前段）含血液，称初血尿，表示病变位于尿道；如第三杯（即后段）含血液，称终末血尿，表示病变部位在膀胱颈部和三角区或后尿道等部位；如三杯尿中均有血液称全程血尿，表示病变在上尿路,膀胱。,临床特点,2根据出血部位的不同特点进行分析 （1）肾脏病变引起的血尿，一般常有下述特点：血尿为全程性，均匀，颜色常为暗棕色；常伴发肾区钝痛或肾绞痛；血块呈条状（输尿管管型），有时可发现红细胞管型或其他管型；一般无明显排尿不适症状，如伴有膀胱病变时，可出现膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛），当血块堵塞尿道时可发生排尿困难。,临床特点,（2）膀胱或膀胱颈部病变引起血尿的特点：常伴有排尿不适应的症状，但肿瘤出血也可无排尿不适；血尿颜色较鲜红，可能为终末血尿，血块也不规则；用导尿管冲洗膀胱的方法以判断血尿来源。如为膀胱出血，经连续冲洗膀胱，还可见血性液体回流；如为肾脏出血，当膀胱内的血尿被冲洗净后，再注入生理盐水随即抽出，回流液体可甚澄清；如将生理盐水停留于膀胱内片刻然后才抽出，则可因血尿间歇自输尿管排入膀胱，混入生理盐水而显血色。,临床特点,（3）前列腺、尿道病变引起血尿的特点：血尿呈鲜红色，前列腺及后尿道出血为终末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿；多伴有尿频、尿急、尿痛及排尿困难等表现。 3相差显微镜观察红细胞形态，可鉴别肾小球源性血尿（畸形红细胞）与非肾小球源性血尿（正常形态红细胞）。,伴随症状,1伴膀胱刺激征 提示病变位于膀胱或后尿道，同时伴高热、寒战、腰痛、考虑为肾盂肾炎。 2伴肾肿块 可见于肿瘤。 3血尿伴水肿、高血压 见于肾炎、高血压肾病。 4合并乳糜尿 见于丝虫病。 5、伴皮肤粘膜出血 见于血液病。 6伴肾绞痛 是肾、输尿管结石的特征，如排尿时痛、尿流突然中断或排尿困难，是膀胱或尿道结石的症状。,第十三 节水肿,水肿：液体在组织间隙过多积聚。,水肿的分类 (classification),按范围分类： 全身性水肿(anasarca)：液体在组织间隙呈弥漫分布，如心源性水肿(cardiac edema) 局部性水肿(local edema)：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎(thrombophlebitis) 积水(hydrops)：液体积聚在体腔内，如胸腔积水、腹腔积水,水肿的分类 (classification),按有无凹陷分类 凹陷性水肿(pitting edema)：体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷 病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等 非凹陷性水肿(nonpitting edema)：体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕 病因：粘液性水肿(myxedema)：组织液蛋白含量较高 丝虫病(filariasis)：慢性淋巴液回流受阻,凹陷性水肿,水肿的分类 (classification),按水肿的皮肤特点分类 隐性水肿（recessive edema）： 全身组织间隙水潴留5kg，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷,水肿发生机制 pathophysiology,胃,胃,肠,肠,皮肤,皮肤,肺,肺,肾,肾,血浆,血浆,组织间液,组织间液,细胞内液,细胞内液,正常体液交换示意图,有效滤过压 滤过的力量（毛细血管内静水压+组织液胶渗压） 重吸收的力量（组织压+血浆胶渗压）,水肿发生机制,水肿发生机制 pathophysiology,维持体液平衡的因素 毛细血管内静水压 血浆胶体渗透压 组织间隙机械压力(组织压) 组织液胶体渗透压 平衡发生障碍 组织液生成大于重吸收 水肿,水肿发生机制 pathophysiology,产生水肿的因素 钠水潴留 毛细血管滤过压 毛细血管通透性 血浆胶体渗透压 淋巴回流受阻,肾小球滤过率 肾小管重吸收,钠水潴留,水肿发生机制 pathophysiology,水肿发生机制 pathophysiology,毛细血管滤过压,心力衰竭 静脉管腔变窄 静脉受压,血浆胶体渗透压,蛋白摄入减少 蛋白合成减少 蛋白丢失增多 蛋白分解代谢增强 血液稀释,水肿发生机制 pathophysiology,毛细血管通透性,水肿发生机制 pathophysiology,急性肾炎 烧伤 炎症,淋巴回流受阻,水肿发生机制 pathophysiology,淋巴管受压、 阻塞、破坏等,水肿病因与临床表现 etiology clinical menifestation,病因（etiology)： 心源性水肿（cardiac edema) 肾源性水肿（renal edema) 肝源性水肿（hepatic edema) 营养不良性水肿（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水 肿、经前期紧张综合征(premenstrual tension syndrome)、特发性水肿(idiopathic edema)等,全身性水肿（anasarca）,病因：主要是右心衰 机制： 有效循环血量 肾血流量 继发性醛固酮 钠水潴留（决定水肿程度） 静脉瘀血毛细血管滤过压 组织液生成回吸收 （决定水肿部位） 体循环瘀血肝脏瘀血肝功损伤心源性肝硬化白蛋白血浆胶体渗透压,心源性水肿（cardiac edema),心源性水肿（cardiac edema),特点： 首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿ascending edema） 对称性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水肿,心源性水肿（cardiac edema),伴随症状 颈静脉怒张 肝肿大 消化道症状 胸水、腹水,病因：见于各型肾炎和肾病 机制： 肾排泄水钠 钠、水潴留（基本机制）,肾源性水肿（renal edema),肾小球超滤系数及滤过率 肾小管回吸收钠 大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压 肾实质缺血肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性 醛固酮 PGI2、PGE2 肾排钠,球管失衡,钠 水 潴 留,球-管平衡,肾源性水肿（renal edema),特点： 疾病早期晨起眼睑和颜面水肿； 以后可发展为全身水肿（下行性水肿decending edema） 常有尿改变；高血压、肾功能损害表现,急性肾小球肾炎,鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 眼睑颜面部 足踝部 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征,肾源性水肿与心源性水肿的鉴别,病因 见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver) 机制 肝门静脉回流受阻门脉高压 肝淋巴液回流障碍 继发性醛固酮 钠、水潴留 低蛋白血症血浆胶体渗透压,肝源性水肿（hepatic edema),假小叶形成 肝血管重建 门静脉高压 门静脉回流受阻,肝源性水肿（hepatic edema),肝源性水肿（hepatic edema),静脉回流受阻 肝血窦血量 窦旁间隙淋巴液生成 肝包膜渗出 腹水,肝源性水肿（hepatic edema),特点 腹水(ascites) 踝部水肿，渐向上发展 ，一般上肢及头、面部无水肿 伴随症状 肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功异常、门脉高压,病因 慢性消耗性疾病 (wasting dieases) 蛋白丢失性胃肠病 低蛋白血症 (protein losing entropathy) 重度烧伤 维生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency) 机制 低蛋白血症血浆胶体渗透压 水肿 皮下脂肪组织疏松组织压 维生素B1 缺乏周围小动脉扩张 V压力心功能不全水肿 特点 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等,营养不良性水肿（nutritional edema),粘液性水肿（myxedema) 甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显,其他原因所致的全身性水肿,治疗前,治疗后,经前期紧张综合征 特点为月经前714天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。 结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis),其他原因所致的全身性水肿,病因 原因不明，仅发生于女性 机制 体内雌、孕激素(estrogen 、progestogen)水平变化和直立体位反应异常 特点 仅发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断,特发性水肿（idiopathic edema）,清晨空腹排小便后，饮水1000ml 立位活动状态下每小时排尿一次，连续4次，计算总尿量 第二天同样饮水1000ml 卧位休息状态下每小时排尿一次，连续4次，计算总尿量 两次之差大于50%为阳性,立卧位水实验,血管神经性水肿(angioneuro edema)： 属于变态反应所致 ， 突然发生、无痛、硬而富有弹性，好发于颜面、口唇、舌头等部位，可伴有痒感或麻木感 。 水肿性甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism) 甲亢并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延。 妊娠中毒征 垂体前叶功能减退症(anterior pituitary hypofunction) 糖尿病 其它功能性水肿,其他原因所致全身性水肿,病因： 毛细血管通透性：局部创伤、炎症 过敏(hypersensitivity) 静脉阻塞：血栓性静脉炎(thrombophlebitis) 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis) 象皮腿 淋巴结切除后,局部性水肿（local edema）,前臂浅烧伤 高温 毛细血管内皮细胞损伤 毛细血管通透性 大量蛋白随组织液渗出 以水疱的形式积聚,局部性水肿（local edema）,患肢呈凹陷性肿胀 皮肤呈暗红色 色素沉着