【医学ppt课件】重症肺炎的治疗(63p)

重症肺炎的治疗,黄 磊,概要,定义、诊断标准及一般概况 重症感染抗生素治疗策略 降阶梯治疗策略的具体应用 改善引流 无治疗反应患者的评价 降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药,重症肺炎的类型,社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎,重症CAP诊断标准,主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰,次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001; 163: 1770,重症HAP诊断标准(ATS),与CAP标准相同，但呼吸频率改 为需要入住ICU（1995年） ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！,重症VAP诊断标准,1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 50%,1.过高热（ 39 ）或体温不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）,诊断：1条主要标准或2条次要标准,主要标准 次要标准,（中华医学会呼吸病学分会感染学组）,重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型 应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理 Marrie TJ.CAP2001,肺部感染的处理原则,抗生素 有效抗感染药物(敏感,分布好) 改善引流 从气管中小气道肺泡全面引流 主动引流 被动引流 支持治疗 基本状况(更重要) 免疫功能,重症肺部感染治疗其他注意事项,尽早改善低灌注 在危重患者是核心 晶体、胶体液 中心静脉压 (CVP): 8-12mgHg 平均动脉压 (MAP): 65 mmHg 尿量: 0.5 ml/kg/h 中心静脉血氧饱和度 (CVO) 70% 减轻炎症损伤 激素的应用 减少吸入 进食 体位 改善肺瘀血,重症肺炎-缓解期的处理,容易出现低蛋白血症 容易出现低钾、低镁血症 对水溶性维生素的需求增加 容易合并细菌感染 合成代谢增强 应激状态解除 免疫反应和炎症反应受抑制,概要,定义、诊断标准及一般概况 重症感染抗生素治疗策略 降阶梯治疗策略的具体应用 改善引流 无治疗反应患者的评价 降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药,传统的治疗方案（升阶梯治疗策略）,先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素,如果治疗无效再换用活性更强的抗生素,HAP:初始经验选择抗生素的重要性,1. Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 2. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. 3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.,4. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. 5. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. 6. Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125.,P = NS,P 0.05,P 0.001,P 0.001,P 0.05,P = NS,1,2,3,4,6,5,BAL=支气管肺泡灌洗. NS=Not significant. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.,P.001,P=NS,P=NS,只有在确认致病菌之前选择恰当的治疗才能降低死亡率,不恰当的起始经验治疗对临床的影响,病情早期迅速进展 感染持续存在 病情好转后又恶化 再用更好抗菌素也不能提高生存率 医院死亡率及感染死亡率 大部分耐药革兰氏阴性菌与不适当抗生素治疗有关,改变之一 从升阶梯到降阶梯,新的治疗方案（降阶梯治疗策略）,早期强有力抗生素恰当治疗,在可能情况下降阶梯 短疗程,改变之二 从长程到短程,前瞻,随机,双盲(直到第8天) 临床试验 51名法国ICU患者 患者接受机械通气至少48小时 依据主治医师的判断选择药物 协议按ATS指南详细说明 主要测定终点 死亡 确认再次感染微生物 VAP感染28天后未使用抗生素天数,Chastre J, et al. JAMA. 2003;290:2588-2598.,8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎,8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎 (续),Chastre J, et al. JAMA. 2003;290:2588-2598.,革兰氏阴性菌所致再感染,新的治疗方案（短疗程）,传统1421天疗程,7天,2005年ATS,概要,定义、诊断标准及一般概况 重症感染抗生素治疗策略 降阶梯治疗策略的具体应用 改善引流 无治疗反应患者的评价 降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药,降阶梯治疗策略,第一时间 使用强有力抗生素 恰当治疗 根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯） 正确的疗程,降阶梯治疗策略,第一时间 使用强有力抗生素 恰当治疗 根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯） 正确的疗程,选择起始适当抗生素治疗的原则,考虑可能的病原体,考虑当地流行病学,考虑患者之前接受的治疗,污染 or 定植 vs. 感染,抗生素方案,医院获得性肺炎病原菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,晚发、MDR危险因素重症肺炎经验治疗,AJRCCM 2005；171：388,晚发或MDRHAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量,-内酰胺酶的分类,金属-内酰胺酶,丝氨酸-内酰胺酶,A组-内酰胺酶 （青霉素酶） ESBLs,B组-内酰胺酶 （碳青霉烯酶）IMP-1,D组-内酰胺酶 （苯唑西林酶）,C组-内酰胺酶 （头孢菌素酶）AmpC,ESBLs的治疗,判定产ESBL的线索,主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生 对头孢唑林和哌拉西林耐药 至少对一种氨基糖苷类抗生素耐药 对磺胺耐药 对棒酸敏感,为什么ESBLs的产生对临床治疗不利 ？,ESBL=多种抗生素耐药 质粒介导的：在细菌间广泛传播，导致多种细菌对抗生素耐药，临床可选抗生素有限； 很容易通过接合作用转移到其他菌株，与多重耐药有关 如确诊为ESBL，就应报告该菌株对所有的青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使是体外显示药物敏感，也应视为耐药。,什么药物不受ESBLs影响?,喹诺酮类 Quinolones 头霉素类 Cephamycins (头孢西丁cefoxitin, 头孢替坦cefotetan, 头孢美唑cefmetazole) 酶抑制剂 碳青霉烯 Carbapenems,治疗455例产ESBL的克雷白菌感染败血症 的结果,治疗14天时的死亡率 哌拉西林/他唑巴坦 67% 头孢吡肟 50% 喹诺酮类 25% 碳青霉烯类 （美罗培南） 8%,对产ESBLs的肠杆菌属引起的重症感染的推荐治疗,肺炎克雷白菌，大肠杆菌，奇异变形杆菌等 对于重症感染，碳青霉烯是最合适的一线治疗 做过神经外科手术的住院患者，产ESBLs菌株所引起脑膜炎, 美平是治疗院内获得性脑膜炎的最佳药物,感染类型 一线治疗药物 二线治疗药物 菌血症 碳青霉烯（美平） 环丙沙星 院内肺炎 碳青霉烯（美平） 环丙沙星 腹部感染 碳青霉烯（美平） 环丙沙星 尿路感染 环丙沙星 阿莫西林/克拉维酸 脑膜炎 美平 多粘菌素B,D. L. Paterson, Clin Microbiol Infect, 2000,对产ESBL细菌感染的治疗对策,碳青霉烯为最佳选择。 应用具有内酰胺酶抑制剂的抗生素（临床实际应用需加大剂量） 头霉素（如头孢美唑、头孢西叮）可以使用(有报告临床应用50有效),AmpC酶的治疗,AmpC酶：Bush1型内酰胺酶,AmpC的产生与大量使用三代头孢和酶抑制剂有关，杀灭所有敏感菌株而留下突变株使之高产AmpC酶，使感染复发增加 某些抗生素如亚胺培南、克拉维酸可以诱导产AmpC酶 少量抗生素就可以导致高产AmpC酶 停止用药，诱导作用也就消失。 (接触三代头孢后可使AmpC酶量增加（10100倍），去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平；),哪些细菌产生AmpC酶?,肠杆菌属 Enterobacter 沙雷氏菌属 Serratia 弗劳地枸橼酸杆菌 Citrobacter freundii 普鲁威登属 Providencia 绿脓杆菌 Pseudomonas aeruginosa 摩根氏杆菌 Morganella morganii,弗劳地枸橼酸杆菌 Citrobacter freundii,氨苄西林 Ampicillin R 头孢唑林 Cefazolin R 哌拉西林 Piperacillin R 头孢曲松 Ceftriaxone R 头孢吡肟 Cefepime S 庆大霉素 Gentamicin R,阴沟肠杆菌,头孢哌酮 R 头孢他啶 I 头孢美唑 S 头孢哌酮/舒巴坦 S 美罗培南 S 产ESBL,头孢他啶 R 头孢美唑 R 头孢哌酮/舒巴坦 R 头孢吡肟 S 美罗培南 S 产AmpC,头孢他啶 R 头孢美唑 R 头孢哌酮/舒巴坦 R 头孢吡肟 R 美罗培南 S 既产ESBL，又产AmpCSSBL,只能选碳青霉烯,AmpC 治疗原则,对严重感染,首选碳青酶烯类 也可以应用四代头孢菌素 对一般感染或严重感染病情稳定后改药， 根据药敏结果选用氨基糖甙类(阿米卡星、 庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星） 及磺胺类(TMP/SMZ）抗生素 避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感） 避免使用酶抑制剂复合制剂,何时用碳青霉烯类 抗生素?,严重感染所致的危重病患者,败血症 呼吸机相关性肺炎 (VAP)或医院获得性肺炎（HAP） 复杂或严重的腹腔感染 脑膜炎（美平）,碳青霉烯：不恰当治疗,不推荐常规使用碳青霉烯的情况: 中耳炎 慢性支气管炎急性发作 外科预防用药 社区获得性感染的一线治疗 不推荐用于革兰阳性菌的院内或社区获得性感染 尿路感染没有必要用,碳青霉烯类 天然的耐药菌株,嗜麦芽窄食假单胞菌 芳香黄杆菌 脑膜炎败血症黄杆菌 嗜水气单胞菌,联合治疗？ 单药治疗？,联合用药的理由,协同作用 补充单一用药的抗菌谱不足！ 防止单药治疗中出现耐药？,联合治疗的价值有限,b-内酰胺类单药和联合氨基糖苷类治疗重症感染的荟萃分析 64 随机研究,非中性粒细胞缺乏者, 7586病人 无差异 病死率、临床和细菌学失败率以及耐药性 联合：OR=0.87；单药：0.86 在铜绿假单孢菌感染治疗中亦无优势(426病人) 单药治疗复合感染少 (OR=0.79, NS) 联合治疗的肾毒性明显增多(单药：OR =0.36) Paul et al. BMJ 2004; 328: 668.,联合治疗OR单药治疗,可能为MDR感染者初始经验性治疗应采用联合治疗,直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时(II) 联合AMG方案如果有效，应在5-7d后停用(III) PA感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II） 选择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重HAP和VAP,2005年ATS,MDRGNB肺炎，特别在全身用药无效的患者吸入AMG或多粘菌素作为辅助治疗应予考虑(III),更多的研究是需要的,雾化吸入抗生素价值,降阶梯治疗策略,第一时间 使用强有力抗生素 恰当治疗 根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯） 正确的疗程,恰当治疗的定义,起始恰当的抗生素治疗 广谱抗生素 药代动力学/药效学 穿透力 剂量/ 时机 选择/诱导耐药的可能性 毒性 降阶梯/调整起始抗生素治疗方案 微生物学 疗程,Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42S50,优化 -内酰胺类治疗: 最大化% TMIC,达到最佳疗效要求TMIC 6070%头孢菌素类 50% 青霉素类 40%碳青霉烯类,Maximizing TMIC 提高剂量 增加给药频率 增加点滴时间 连续静脉点滴 先给与负荷量，然后再把24小时的量应用静脉泵连续输入 延长点滴时间 同样的剂量和给药间隔，用100-250ml的液体，但是点滴时间由0.5h延长至3h,降阶梯治疗策略,第一时间 使用强有力抗生素 恰当治疗 根据细菌学结果和疗效调整抗生素 正确的疗程,调整抗生素治疗的困惑,何时调整方案 第3天 如何调整方案 微生物学结果 感染的临床表现 SIRS 体温异常增高 外周血白细胞异常增高,降阶梯治疗策略,第一时间 使用强有力抗生素 恰当治疗 根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯） 正确的疗程,恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）,短程治疗,2