【精品课件教案ppt】 复杂主动脉扩张性疾病腔内治疗的现状及展望

复杂主动脉扩张性疾病腔内治疗的现状及展望,何延政 泸州医学院附属医院血管.甲状腺外科 泸州医学院附属医院血管外科研究室,复杂主动脉扩张性疾病,近肾腹主动脉瘤(juxtarenal abdominal aortic aneurysms JRAAA) 胸腹主动脉瘤(thoracoabdominal aortic aneurysms，TAAA),或累积分支的腹主动脉夹层 累及主动脉弓分支的胸主动脉夹层,开放性手术治疗复杂性主动脉瘤或主动脉夹层常常需要： 胸腹联合切口 腹腔干或肾上腹主动脉阻断和内脏动脉的显露 甚至需要建立体外循环 因此它不管是对于血管外科医师还是患者本人都是一个考验。,复杂主动脉瘤,胸腹主动脉瘤开放性手术30 d和1年的病死率为19和31。自从1991年Parodi等实行第1例肾下腹主动脉瘤腔内修复术后，这种微创修复动脉瘤的方法显示出了比开放手术更低的并发症和病死率，对于老年和全身情况不能耐受手术的患者则更具优势 Giles KA，Sehermerhom MLOMalley AJ，et a1Risk prediction for perioperative mortality of endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysms using the Medicare populationJJ Vase Surg，2009，50(2)：256262,复杂主动脉瘤,传统手术,腔内处理方法,1、建立在血管杂交手术上的支架置入术 2、烟囱支架（chimney graft，CG）植入术 3、分支型支架和开窗型支架 4、多层裸支架,一、杂交技术（Hybrid）的应用,为保证主动脉各主要内脏动脉分支的血流灌注，利用人工血管先进行主动脉或髂动脉到各内脏动脉的解剖外旁路手术，然后再对主动脉瘤进行血管腔内修复术。,杂交(Hybrid)手术,目前的报告显示：择期手术的围手术期病死率为323.目前尚缺少其与传统开放手术的前瞻性随机对照研究。对于不能耐受传统手术而完全性腔内修复术又无法完成时，如需要急诊手术和主动脉重度扭曲者，杂交技术扩大了治疗指征、增加了手术安全性,杂交技术的应用,但该方法在血管腔内治疗过程仍存在一定 截瘫、心脑血管意外的发病率，而且其操作较为复杂。因此目前其能解决的病变程度和可以推广的范围仍然很有限。,杂交技术的应用,例1：近端锚钉区不足的B型夹层的杂交技术,累及弓部的B型夹层,左-右颈总A人 工血管旁路转流,支架覆盖左颈、锁骨 下A,近端锚钉区不足的B型夹层的杂交技术,DSA,CTA,例2：夹层累及弓部：先重建无名、左颈、锁骨下A,破裂口累及弓部、锚钉区不足,升主动脉-双颈、左锁骨下A搭桥,搭桥后的造影及支架植入,血管移植物通畅,支架覆盖无名、左颈、锁骨下A,二、开窗型覆膜支架系统,开窗型覆膜支架即带孔膜支架，可以使带膜支架上的孔道对着分支血管的开口，这样既不封堵重要血管分支的血流又能获得足够的锚定封堵区。,开窗型覆膜支架系统,开窗型覆膜支架的成功释放，术前的规划非常重要。依据主动脉的尺寸和分支动脉的位置，进而为每一个患者定制和焊接开窗型支架。 该支架目前已在中国上市，但价格昂贵。,开窗型覆膜支架系统,Amiot等报道了16个医学中心开窗型支架应用的报告,134例患者,开窗动脉数403条,包括265条肾动脉,结果显示,30 d仅3例患者死亡(2%),16例内漏发生(12%),其中I型内漏3例,型内漏12例,型内漏I例.术后动脉造影和CTA显示99的内脏动脉保持通畅，术后1年和2年生存率分别为93%和86%，这些死亡病例均与动脉瘤无关。 Amiot S，Haulon SBecquemin JPet a1Fenestreted endovascular grafting：the French multcentre experience JEur J Vase Endovasc Surg，2010，39(5)：537544,开窗型覆膜支架系统,开窗型支架最适合应用于JRAAA和肾下动脉瘤术后吻合口周围的动脉瘤，但每一个窗口必须精确定位并定做，因此限制了其在紧急状态下的应用。而且通过窗口置人分支动脉的腹膜支架有可能发生分离进而失去封堵的作用。,开窗型覆膜支架系统局限性,三、分支型覆膜支架系统,为了获得比开窗支架系统可能更安全的封堵，于是设计出了分支型支架系统。多分支支架移植物是拥有真正分支的模块型支架，这些分支覆膜支架可以置入内脏动脉中。,分支型覆膜支架系统,分支支架,分支型覆膜支架系统,分支支架系统更适合应用于治疗更复杂的动脉瘤，如TAAA。该支架系统能对抗更多的纵向压力，也没有发生元件分离脱落的风险。但其释放相当复杂，而且一旦某一分支释放失败，则主体也无法进一步释放。,分支型覆膜支架系统,目前多分支支架已有商业化生产.最大宗的分支型覆膜支架应用的报告也是来自克利夫兰医学中心,他们报道了50例(9例TAAA，20例肾上动脉瘤,21例髂总动脉瘤),仅l例技术失败,1例围手术期死于心肌梗死,截瘫和下肢轻瘫各1例,随访4例死于动脉瘤破裂。 Greenberg RK West K,Pfaff K,et.alBeyond the aortic bifurcation: branched endovascular grafts for thoracoabdominal and aort-oiliae aneurysmsJJ Vasc Surg，2006，43(5)：879886,分支型覆膜支架系统,四、烟囱技术,所谓的烟囱技术是指将腹膜支架从重要的分支动脉引出并与主动脉的主体覆膜支架平行，分支支架置于主体支架和动脉壁之间，从而保证重要分支动脉的血供和对瘤体的隔绝。它不需要定制，应用已有支架系统就能完成。 但有内漏、支架闭塞可能-过渡性技术,烟囱技术,烟囱技术,烟囱技术,Ohdander等报道了6例(一侧肾动脉2例,双 侧肾动脉2例,一侧和双侧。肾动脉加肠系膜上动脉各1例),Lachat 等报道了双肾动脉+肠系膜上动脉+腹腔干烟囱技术1例,结果术后随访最长达6个月均未发现内漏,瘤腔也缩小了.,烟囱技术,五、多层裸支架,多层裸支架对部分主动脉瘤腔内隔绝有效,原理为：减少瘤腔内血流速度，改变瘤腔内血流形式，形成湍流或乱流，促进血栓形成，从而起到修复动脉瘤的作用 。,裸支架的放置较覆膜支架更为容易，柔顺性更强，定位要求相对低，并能保证分支动脉的通畅,目前该方法仍处于临床探索阶段，还缺少大宗病例的随访结果，其远期疗效还有待进一步研究。,展望,尽管目前在复杂主动脉瘤的腔内治疗上取得了巨大的进展，但仍有许多的不足。杂交技术不能算是完全的腔内治疗，仍有较大创伤。不管是开窗型支架、分支型支架