【精美医学课件】常见心律失常的治疗

心律失常药物的 临床应用,自1914年奎尼丁的抗心律失常作用被发现以来，经过几十年的医学实践，人们现在已经掌握了几十种抗心律失常药。不容置疑，这些药物的临床应用，使一大批本来无法救治的严重心律失常病人获得生存，并提高了生活质量。,心律失常的药物治疗也是近几年来心血管疾病临床治疗讨论中的热点之一，其原因在于一些临床试验得出了出人意外的、不利的结果。,心律失常抑制试验(CAST),CAST的目的,本试验只有一个目的，通过随机、双盲安慰剂对照的多中心临床试验来探讨：心肌梗塞后长期服用抗心律失常药物抑制了室性心律失常，是否能减少心律失常死亡30%以上。CAST从1987年6月开始，由美国、加拿大和瑞典3个国家的27个临床医学中心进行，预计到1994年才能结束。,心律失常抑制试验(CAST),CAST的初步结果,1989年4月，试验安全性监护部门复习了当年3月的全部病人资料，发现了一个出人意料的现象：在730例用英卡胺和氟卡胺的病人中，心律失常死亡和猝死达33人（4.5%），而725例安慰剂组仅有9人（1.2%），用药组高出对照组3.6倍。总死亡率用药组7.7%，对照组3.0%，用药组比对照组高2.5倍。对各种不同组合的亚组进行分析，均未能发现用药组获任何益处。,用药后死亡的病例平均分布在10个月的随访期中，这与以往认为药物致心律失常作用仅发生在用药早期的印象不符。特别值得注意的是，大部分死亡都是在室性心律失常被抑制的情况下发生的。鉴于这种严重情况，CAST领导部门决定立即停止英卡胺和氟卡胺试验。,心律失常抑制试验(CAST),心律失常抑制试验(CAST),结果分析,CAST的结果是令人震惊的，正像当时一篇社论上讲的，它使有关抗心律失常药和心律失常治疗理论受到严重挑战。以往也有一些关于心肌梗塞后心律失常治疗的报道，但其设计均不如CAST严谨，因此从科学性这一点来说，CAST是有史以来第一个具有说服力的资料。,抗心律失常药物如要在将来更好的发挥有益的治疗作用，还有一些重要的问题需要解决。是否有任何抗心律失常药物是安全的，可预防威胁生命的心律失常的发生，并因此不仅可减少猝死，而且可降低总病死率？是否有任何侵入性或非侵入性方法，能够预测抗心律失常药物治疗的结果以及此种心脏状况的预后？,？ ？ ？,I类药物： 抑制快通道钠离子内流 Ia类： 延长动作电位时程，如奎尼丁 Ib类： 缩短动作电位时程，如利多卡因 Ic类： 对动作电位影响极小或无影响，如普罗帕酮 II类药物： 肾上腺受体阻滞剂，如心得安 III类药物：延长动作电位时程和有效不应期，如胺碘酮 IV类药物：阻滞钙离子通道，如异搏定,抗心律失常药物的分类,六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷 剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用 胺碘酮的临床应用进入低潮 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明， IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后 室性心律失常作用值得怀疑 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 目前临床进展：GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位,胺碘酮发展简史,抗心律失常作用 减慢窦性心律 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导,药理作用(1),抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,药理作用(2),RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波,心电图改变,不同剂型的作用,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快 静脉起效时间数分钟/小时,胺碘酮的益处,抑制心律失常，降低死亡率 不影响心功能，适用于心功能不全者 抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病 房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效 有效控制房颤房扑心室率 不产生束支传导阻滞,致心律失常作用极小 理想的危险与效益比率,胺碘酮的弱势,心外脏器的毒副作用 负荷期和半衰期长，并且因人而异 使用方法较复杂,胺碘酮的临床应用,下列各种快速性心律失常首选胺碘酮 心肌梗死后心律失常 心力衰竭后心律失常 房颤、房扑的转律和窦律维持 威胁生命的室速、室颤(猝死存活者) 改善室颤、无脉室速电除颤效果,可作为恶性室性心律失常的一级预防及二级预防,胺碘酮的临床适应征,(1) 危及生命的室性心律失常 室颤(VF) 和血液动力学不稳定室速(VT) 尤适用于： . 急性或陈旧性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者 . 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者 .植入ICD频发电击者,(2) 房颤复律或维持窦律 器质性心脏病AF 尤其心梗、心衰阵发性AF 既往史无器质性心脏病，但其他药物 不能控制或不能耐受,胺碘酮的临床适应征,(3) 非持续性室速或频发室早者，限用于： 左心功能不全，EF0.35 心肌梗死，多形性室早 单用受体阻滞剂不能控制者,胺碘酮的临床适应征,静注胺碘酮适应征,(2) 无脉搏VT或室颤，电复律无效者 (3) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服，有利于转 复或维持窦律 (4) 急性AF，不能控制心室率者 (1) 血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后 (5) 心肺复苏中替代利多卡因,（6）静注足量，可在30min内发挥抗心律失常作用,推荐150mg/10min静注，1mg/min 静滴 6h，随后18h 0.5mg/min静滴。 第一个24h内2000mg 心律失常复发 者，追加150mg/次， 24h内追加不超过68次,静注胺碘酮用法,(3) 负荷量2000mg/d者，低血压多见 (4) 通常静脉用药维持34天，不能口服者维持 36周 (5) 药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉，以免发生静脉炎(发生率3%),静注胺碘酮,从静脉过渡到口服,720mg/d 二周者 改口服200mg/d 720mg/d1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 20mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d 长期口服者，有心律失常复发，也可静脉再负荷 (监测QT 不延长者提示心肌内积蓄量不足),胺碘酮与房颤/房扑,AF发病率随年龄增大而升高，65岁以上者发病趋势5.9%,占各种心律失常住院的34 胺碘酮作用过程: 直接转复为窦性 不能转复，降低心室率 ，血液动力学及症状改善 有利于电击复律后窦律的维持,胺碘酮与房颤/房扑,节律转复或心率控制都属一线治疗 心房颤动/心房扑动节律转复适应征 年轻患者、体力活动多的病人 (2) 有症状的AF病人，快速AF者 (3) 特发性 (4) 复律无栓塞危险者 (5) 有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中) (6) 能接受AAD治疗，随访 (7) AF诱导心肌病者 (8) 第一次发作AF病人 (排除禁忌因素) (ESC 2004 会议),胺碘酮与房颤/房扑,心房颤动/心房扑动控制室率适应征 (1) 65岁以上老年人 (2) AF无症状、心功能良好 (3) 休息时HR80次/分，步行时110次/分 (4) 能接受抗凝药物治疗 (ESC 2004 会议),胺碘酮治疗房颤的进展,胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均较单一用药明显降低 胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多 心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作,胺碘酮转复AF,(1) 转复48h内AF 静脉负荷150300mg静注，20mg/kg 24h静滴 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d维持窦律 有效转复律可达5595 (2) 超过48h AF转复 华发令抗凝，INR 2.03.0 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 维持 不能转复者电复律,AMI中的应用,（1）持续性单形性VT，不伴心绞痛、肺水肿、低血压 胺碘酮150mg iv/10min (或5mg/kg)，1015min可重复150mg，随后1mg/min 6h静滴，0.5mg/min 静滴18h，24h控制在2.2克以内(I、B),(2) 持续性房颤/房扑 伴血液动力学障碍或进行性缺血表现 电复律不能转复 电复律后房颤/房扑复发 按以上剂量静注后口服 (I、C)胺碘酮,AMI中的应用,胺碘酮在心衰中的应用,(1) 器质性心脏病，尤其左心功能不全，有过VT/VF者 无条件植入ICD，应用AM作二级预防 推荐应用AM理由： . 2年内减少心律失常事件60 . 负性肌力作用最小 . 促心律失常发生率最低 . 按经验应用AM，优于其他电生理指导下应用AAD,(2) 心衰 SCD（猝死）一级预防(SCDHeFT) 应首选ICD AM不能降低猝死率，也不增加死亡率,心衰中的应用,为什么可用于心功能不全者?,负性肌力作用轻或无 负性肌力作用被抵销 降低外周阻力，从而降低后负荷，维持心输出量 致心律失常作用小 QT离散度小 与奎尼丁不同，可达龙延长动作电位平台期(2相) 抑制早期后除极（阻滞钙通道）,胺碘酮在室性心律失常中应用,(1) 室速易复发，或VF未植入ICD者，需用AM 防治 (2) 起始8001600mg/d分次到总负荷10克 (3) 长期应用200300mg/d维持 (4) 高危者可与阻滞剂合用,胺碘酮与心肺复苏,可改善院外心肺复苏患者的入院存活率，优于安慰剂和利多卡因 经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电转复的效果,窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合症未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 肝硬化或其它肝脏疾病 严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化） 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用,禁忌症,绝对禁忌证,(1) 甲亢 (2) 肝硬化或其他严重肝脏疾病 (3) 弥漫性肺纤维化 (4) 以前应用过有严重不良反应,禁止与致尖端扭转型室速的药物合用 与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用， 需监测INR，调整剂量 与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度， 必要时减半量服用 与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平 术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮,药物间相互作用,不良反应肺毒性(1),(1) 最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1% (2) 表现咳嗽、气短、肺间质纤维浸润，肺弥散 功能 (3) 停药，可用皮质醇 (4) 多数病例可逆,(1) 最常见，长期服药者10，甲减比甲亢多24倍 治疗第一年甲减6、甲亢0.9 200mg/片内含碘74.4mg (2) 甲减诊断 T4、rT3、T3、TSH 甲亢诊断 T3 、TSH ，沿海地区较内地少 (3) 甲亢停AM，甲减可不停AM，用甲状腺素替代 (4) 停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复,+临床症状,不良反应甲状腺毒性(2),不良反应肝毒性(3),(1) 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6 (2) 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能 (3) AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命 的心律失常,不良反应神经毒性(4),(1) 表现：共济失调、感觉异常、震颤 (2) 剂量降低时减轻 (3) 年发生率0.3 (4) 视神经病变，视神经炎可致失明，应停药,不良反应皮肤毒性(5),(1) 日光过敏性皮炎常见，应免日晒 (2) 皮肤兰染着色，尤其面部、眼周围,不良反应静脉炎,多发生在静脉应用胺碘酮时，所用静脉血管过小时,心脏不良反应,(1) TdP：极度QT间期延长时，TdP发生率0.5% 但有二个大型临床报告，无TdP的发生 服用过程中发生TdP，要检查诱因 (2)