反复呼吸道感染的防治课件

儿童反复呼吸道感染的诊治,1,主要内容,2,1.儿童反复呼吸道感染概况,呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成： 呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺内各级支气管 上、下呼吸道(环状软骨)： 鼻、咽、喉称为上呼吸道 气管、主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道 功能特点 吐故纳新工作多 防御先锋压力大,3,呼吸道感染机制,引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型细菌、病毒，同时健康人群亦可携带 主要通过喷嚏和飞沫传播，或经污染手和用具传播 是否发病？决定于正邪博弈的实力,4,呼吸道感染的主要病原体-病毒和细菌,80%的呼吸道感染由病毒引起1 常见的引起呼吸道感染的病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒 病毒性呼吸道感染经常合并/继发细菌感染 多种细菌都与呼吸道感染有关,1.Hara M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2014. 33(7):687-92.,5,对 入 侵 的 病 原 体 的 免 疫 应 答,病原体,中性粒细胞,自然杀伤细胞,产生 NO,吞噬作用,细胞因子分泌,吞噬作用,吞噬作用,树突状细胞,APC,APC,浆细胞,活化 成熟,活化 分化,细胞因子 分泌 (IFN-),细胞因子分泌 (IL-4),抗体分泌,PAMPs,成熟,B细胞,固有,适应性,APC,成熟,巨噬细胞,PRR,T细胞,TH0,T细胞,TH2,TH1,Treg,细胞因子 分泌 (IL-10),6,儿 童 对 感 染 的 易 感 性 增 加,新生儿和幼儿的T细胞应答偏向于Th2应答1,2 对细胞内的细菌和病毒的适应性应答由Th1细胞驱动 Th2细胞由细胞外病原体诱导，包括蠕虫和寄生虫，而且与过敏的形成密切相关 在56岁以前，体液免疫和细胞免疫未完全成熟3 免疫记忆需要暴露在病原体/免疫作用下才能正常发育 T辅助细胞可调节适应性免疫应答，Th1和Th2细胞的平衡对获得最佳免疫功能至关重要,1. Wegmann TG et al. Immunol Today. 1993, 14(7):353-6. 2. McGeady SJ. Pediatrics. 2004, 113(4 Suppl):1107-13. 3. Wheeler JG. Pediatr Infect Dis J. 1992, 11(4):304-10.,7,反复呼吸道感染的定义,反复呼吸道感染指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围,8,反复呼吸道感染判断条件,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008, 46(2):108-110,关于定义的注意事项,间隔：上呼吸道感染2次之间至少间隔7天以上；两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失 频率：上呼吸道感染次数不够时,可加上下呼吸道感染次数,下呼吸道感染次数不够时,不可加上呼吸道感染的次数；若反复感染是以下呼吸道感染为主则应定义为反复下呼吸道感染 持续时间：必须观察到1年,9,2.儿童反复呼吸道感染疾病负担,儿童呼吸道感染的发病率、死亡率高 在发展中国家，因 急性呼吸道感染 就诊占到所有就诊原因的30%，儿童住院患者中 25% 的病因为 急性呼吸道感染1 卫生部2011年中国妇幼卫生事业发展报告：肺炎是中国5岁以下儿童主要死因的第二位2 2012年，中国5岁以下儿 童死亡总数25.8万，致死的首位病因是早产并发症（4.1万，15.8%），新生儿窒息及产伤（3.9万，15.3%），其次是肺炎（3.5万，占13.5%）,1. File TM. Semin Respir Infect, 2000, 15(3):184-94. 2.中国妇幼卫生事业发展报告, 2011.,10,11,Fight Pneumonia, Save a Child. November 12th.,11,我国儿童反复呼吸道感染患病率高,12,刘卫红, 等. 首都医科大学学报. 2011, 32(3): 431-5. 王丽燕. 山西医药杂志. 2006, 35(10): 894-5. 李烁, 等. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2010, 24(23): 1060-1. 张新光, 等. 世界临床药物杂志. 2010, 32(1): 38-S2. 蔡晓红, 等. 临床儿科杂志. 2003, 21(6): 341-3.,全国不同地区儿童反复呼吸道感染的患病率,RRTI严重影响患儿的生活质量,反复呼吸道感染患儿的普适性核心量表评分1 RRTI患儿的生理、情感、社交、学校功能评分均明显低于同龄健康儿童,13,1. Jiang X, et al. Plos One. 2013,8(2):e56945.,ap0.05, RRTI患儿 vs 相应年龄的健康患者,呼吸道感染相关抗生素处方量大， 社会经济负担大,14,1. NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections- antibiotic prescribing. 2008.,英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南指出1： 因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的60% 每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了1500万英镑 滥用（例如不必要或无指征时使用）和/或误用（例如不正确的抗生素；剂量和/或疗程不当）抗生素导致抗生素耐药 社会经济负担（旷课，花费）,儿童出现呼吸道感染的风险较大： 社会和环境因素：对呼吸系统病原体的暴露增加（家庭，日间托儿所，其他人口密集地区）和环境因素（吸烟、污染） 免疫系统不成熟或缺陷1 ：如IgA和/或IgG亚型缺陷、尚无免疫记忆 生理和遗传因素 例如家族史，过敏/特应性,1. Sly PD, et al. Curr Opin Allergy Immunol. 2011, 11(2):127-131.,3.儿童反复呼吸道感染病因,15,母乳喂养缺乏/减少 日托 家庭人口多，过度拥挤 父母吸烟/室内/户外污染 早熟、低体重、营养不良 过敏/特应性 上/下气道的解剖/功能改变,儿童呼吸道感染 的危险因素,16,危险因素缺乏母乳喂养,17,Duffy LC, et al. Pediatrics. 1997, 100(4):E7.,OM=中耳炎,OM事件的累计发生率,月,完全母乳喂养6个月,完全配方奶粉 喂养6个月,哺乳和配方奶粉结合 喂养6个月,母乳喂养和配方奶粉喂养的024个月大婴儿首次出现中耳炎（OM）的累积百分比,Jones LL, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012. 166(1):18-27.,危 险 因 素 父 母 吸 烟,来源或亚组 中耳炎,比值比，随机，95% CI,小计，95% CI,不均一性：,总体效应检验：,香烟暴露可降低风险,香烟暴露可增加风险,18,反复上呼吸道感染病因,19,护理不当 人托幼机构起始阶段 缺乏锻炼 迁移住地 被动吸入烟雾 环境污染 微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关 部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等,反复气管-支气管炎病因,反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致 慢性鼻窦炎-支气管炎综合征 原发性免疫功能缺陷及气道畸形（少数）,20,反复肺炎病因,原发性免疫缺陷病:包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等 先天性肺实质、肺血管发育异常:先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎 先天性气道发育异常:如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管-支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎,21,先天性心脏畸形:各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎 原发性纤毛运动障碍:纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道赫液清除障碍，病原微生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎 囊性纤维性变:在西方国家，囊性纤维性变是儿童反复肺炎最常见的原因。 东方黄色人种罕见，我国大陆及台湾地区曾报道了个别儿童病例，提示我国儿童有可能存在本病,22,气道内阻塞或管外压迫:儿童引起气道内阻塞的最常见疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞，偶见气管和支气管原发肿瘤。 气道管外压迫的原因多为纵隔、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、血管畸形 支气管扩张:各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎 反复吸入:吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿，由于反复吸入，导致反复肺炎,23,4.儿童反复呼吸道感染诊治,对症治疗是关键1 充分的液体摄入 退热药 按需吸氧 不用物理疗法危重CAP 患儿定期更换体位仍是有益的 抗感染治疗：很少有使用抗菌药物治疗的指征2 链球菌性扁桃体炎 急性中耳炎（特别是6 个月） 鼻窦炎 可疑/确诊的细菌性下呼吸道感染（肺炎，气管炎）,24,1. World Health Organization. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care. 1995 2. Hersh AL et al. Pediatrics 2013 . 132(6):1146-54.,国内外对呼吸道感染的治疗/管理指南,25,1.陆权, 等. 中国实用儿科杂志. 2013; 28(9): 680-686. 2.Wald ER, et al. Pediatrics. 2013;132(1):e262-80. 3. Shulman ST, et al. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82.,4. Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005; 26: 11381180 5. Bradley JS, et al. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25-76. 6.中华医学会儿科学分会呼吸学组 , 等. 中华儿科杂志 (2013). 51(10): 745-52. 7.陈爱欢, 等. 中国实用儿科杂志，2009, 24(6):442-446.,反复上呼吸道感染处理原则,寻找致病因素并给予相应处理；对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断； 由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物 注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导 护理恰当 养成良好的卫生习惯、预防交叉感染 必要时给予针对性的免疫调节剂,26,反复气管-支气管炎处理原则,寻找致病因素并给予相应处理 注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎、复发性痉挛性喉炎等鉴别 抗感染药物治疗需根据病原学检测结果和机体的免疫状态而定，合理应用抗生素 对症治疗同反复肺炎,27,28,反复肺炎病因分析思路,辅助检查,耳鼻咽喉科检查:可发现某些先天发育异常和急、慢性感染灶 病原微生物检测:应进行多病原联合检测，以了解致病微生物 肺部CT和气道、血管重建显影:可提示支气管扩张、 气道狭窄(腔内阻塞和管外压迫) 、气道发育畸形、肺发育异常、血管压迫等,29,免疫功能测定:有助于发现原发、继发免疫缺陷病。 包括体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能等检查，也应注意有无顽固湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管扩张等异常 支气管镜(包括硬质、纤维和电子支气管镜) 检查:可诊断异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管外压迫、气道发育畸形等 肺功能测定:通气功能测定和必要时进行的支气管激发试验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾病;换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾患,30,特殊检查: 怀疑患有原发性纤毛运动障碍时，可行呼吸道(鼻、支气管) 黏膜活检观察纤毛结构、功能 疑有囊性纤维性变时，可进行汗液氯化钠测定和 CFRT基因检查 疑有反复吸人时，可进行环咽肌功能检查或24小时pH测定,31,反复肺炎处理原则,寻找病因、针对基础病处理:如清除异物、手术切除气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节剂治疗原发性免疫缺陷病 抗感染治疗:主张基于循证基础上的经验性选择抗感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素 对症处理:根据不同年龄和病情，正确地选择应用祛痰药物，平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺部体位引流和肺部物理治疗等 合理进行疫苗接种,32,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008, 46(2):108-110,病情严重的提示,持续或反复发热 生长发育受阻、体重不增或消瘦 持续或反复咯脓性痰、反复咯血或大咯血 持续呼吸增快或喘憋、活动不耐受 持续或反复肺浸润、持续或反复肺部哆音 持续肺不张或肺气肿 低氧血症和(或)高碳酸血症 柞状指(趾) 持续肺功能异常 家族中有遗传性肺疾患者,33,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008, 46(2):108-110,5.反复呼吸道感染的预防措施,父母的教育1 卫生是防止感染的最好方法，养成良好的卫生习惯、预防交叉感染 健康均衡的饮食 主动免疫2 非特异性免疫调节3,Schaad UB, et al. Eur Infect Dis. 2012. 6：1115. World Health Organisation. WHO recommendation for routine immunization. 2013.http//immunization/policy/immunization_tables/en/. Schaad UB, et al. Europ Infect Dis. 2012. 6 (2):111-115.,34,防控措施,患儿管理：如为流感病毒感染，需在家或住院隔离 密切接触者管理：注意防护，口罩，洗手等 消毒及处置： 室内采用紫外线照射或用乳酸、食醋、中药苍术等熏蒸消毒 起居室定期通风，每天开窗通风不少于3次，每次半小时,35,36,特异性免疫,有效的主动免疫1：最终的目标 病毒疫苗2：流感病毒疫苗；对高危婴幼儿可给予RSV单克隆抗体 (Palivizumab等)预防治疗,细菌疫苗：已有肺炎链球苗疫苗（PVC7、PVC13、PPV23）、b型 流感嗜血杆菌疫苗、百日咳疫苗等,世界卫生组织，WHO常规免疫接种的建议，2013. Greenberg HB, et al. Pediatr Infect Dis J. 2004,23: S25461.,37,38,预防接种位列首位， 是解决抗生素耐药的根本出路,1. 接种疫苗,2. 拔出导管,3. 针对性病原治疗,4. 控制抗菌药物使用,5. 应用当地资料,6. 专家会诊,7. 治疗感染，而非污染,8. 治疗感染，而非寄植,9. 严格掌握万古霉素应用指证,10. 及时停用抗菌药物,11. 隔离患者,12. 遏制医务工作者传播,面对肺炎链球菌耐药的挑战： 美国CDC提出预防抗生素耐药的12项措施,39,23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）,我国市场上的肺炎链球菌多糖疫苗（PPV）为： “ 23价肺炎球菌多糖疫苗”（PPV23） PPV23包含23种纯化的肺炎链球菌多糖抗原 ：1 即血清型1、 2、 3、 4、 5、 6B、 7F、 8、 9N、 9V、 10A、 11A、12F、 14、 15B、 17F、 18C、 19A、 19F、 20、 22F、 23F、 33F 这种疫苗在2岁以内的儿童免疫效果差，多用于2岁以上人群1,1. French N, et al. Lancet. 2000, 355:2106-2111.,肺炎球菌结合疫苗（PCV）,肺炎链球菌结合疫苗（ PCV）是将肺炎链球菌多糖通过化学方法结合于具有免疫原性的蛋白载体，能更好地增强抗体反应并诱导免疫记忆 对2月龄以上的儿童接种后可产生较好保护性抗体反应 国际上已上市的PCV有PCV7、 PCV10和PCV13，我国目前上市的是PCV7( 七价肺炎球菌结合疫苗),40,PCV及接种程序,疫苗覆盖的血清型 PCV7：4、6B、9V、14、18C、19F、23F PCVl0：1、5、7F、4、6B、9V、14、18C、19F、23F PCV13：1、5、7F、3、6A、19A、4、6B、9V、14、18C、19F、23F 我国儿童CAP推荐PCV7免疫程序：基础免疫为3、4、5月龄各接种1剂(每次至少间