课件：原发性支气管肺癌病人的护理更改.ppt

cindy,原发性支气管肺癌病人的护理,2019,-,1,教学目标,掌握： 1.肺癌的概念 2.肺癌的临床表现 3.肺癌病人的护理 熟悉： 1.肺癌的病因 2.肺癌的治疗要点 3. 肺解剖生理概要 了解： 1.肺癌的流行病学特征 2.肺癌的分类 3.肺癌的相关实验室检查 4.肺癌的预防,2019,-,2,一、肺解剖生理概要,左肺 上叶 下叶 右肺 上叶 中叶 下叶,2019,-,3,肺解剖生理概要,气管 一级：左、右支气 管 二级：肺叶支气管 三级：肺段支气管 四级：终末细支气管 五级：肺泡,2019,-,4,二、概念,原发性支气管肺癌,Lung cancer:起源于支气管黏膜和腺体的恶性肿瘤，简称肺癌，是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。,2019,-,5,三、发病率及死亡率,是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤 全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首 占癌症死亡原因的第一位 全世界死亡 134万/年,2019,-,6,2019,-,7,2019,-,8,2019,-,9,四、病因,1、吸烟 是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高,2019,-,10,国内：8090%男性肺癌与吸烟有关，女性19.340%吸纸烟者发病率雪茄水烟,2019,-,11,【分 享】,家中或工作场所有人抽烟，经常吸进二手烟，会不会因而得肺癌？,香烟前端未经滤嘴的烟雾，所含致癌物质比经过滤嘴的烟雾还多，因此二手烟也会增加罹患肺癌的机率。 接触吸附于衣服、头发、墙壁等处的香烟燃烧的残留物质，亦即三手烟，仍含致癌物质，同样也有致癌危险。长期被动吸烟，肺癌危险性增加50%,2019,-,12,吸烟新动向,被动吸烟 女性吸烟 青少年吸烟,2019,-,13,2.雾霾与肺癌,2019,-,14,全国33城市空气遭遇严重污染 雾霾天气将向南北扩张,2013-01-13 09:02 人民网,所有城市都 严 重 污 染,2019,-,15,2019,-,16,雾霾的成分,二氧化硫、氮氧化物和可吸入颗粒物这三项是雾霾主要组成 前两者为气态污染物 颗粒物才是加重雾霾天气污染的罪魁祸首,2019,-,17,根据中国卫生部门统计，中国人吸烟率近40年来并无明显变化，甚至有缓慢下降的趋势，但肺癌发病率却呈明显上升趋势 北京市卫生局2012年11月发布的监测数据:北京肺癌者10年增长56%，年平均增长2.4% 肺癌发病率提高是否有别的诱因： 空气污染,雾霾与肺癌,2019,-,18,雾霾与肺癌,2019,-,19,3、职业 已知石棉、煤焦油、沥青、石油、无机砷、烟草加热产物、铬、镍、芥子气、氡、二氯甲醚、氯乙烯等与肺癌有关,四、病因 (etiological factor),2019,-,20,石棉工人肺癌发生率高8倍（吸烟者）、92倍（非吸烟者） 云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-98倍,四、病因 (etiological factor),2019,-,21,四、病因 (pathogen),4、电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线 5、饮食与营养 维生素A及其衍生物胡罗卜素缺乏，肺癌发 生率增高。,2019,-,22,四、病因 (etiological factor),6、其它 气道慢性刺激（炎症、疤痕） 遗传因素（致癌及抑癌基因变化）,2019,-,23,五、分类,按组织学分类 按细胞形态特征及分化程度分： 1、 鳞状上皮细胞癌 最常见，占40-50%，多中央型 常见于老年人、男性，与吸烟有关 易致管腔阻塞 生长缓慢、转移较晚,2019,-,24,2、未分化小细胞癌（小细胞癌） 占10-15%，多中央型 年龄较轻（40岁左右），与吸烟有关 恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早,五、分类,2019,-,25,五、分类,3、大细胞未分化癌(大细胞癌) 可中央型或周围型 转移较小细胞癌晚，手术切除机会较多,2019,-,26,五、分类,4、腺癌 占25%，多周围型(包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌、实体癌粘膜形成)、女性多见,与吸烟无关 局部浸润及血行转移早(血管丰富),易出现胸水,易转移至肝、脑、骨骼,2019,-,27,五、分类,5、支气管肺泡癌（肺泡癌） 占2-5%，属腺癌的亚型 沿肺泡壁生长,2019,-,28,五、分类,按解剖学部位分为 中央型肺癌 生长在段以上的支气管，以鳞癌、未分化癌多见 周围型肺癌 生长在段支气管以下，以腺癌多见,2019,-,29,中央型肺癌,2019,-,30,周围型肺癌,2019,-,31,六、临床表现(clinic representation),原发肿瘤引起症状和体征 咳嗽 最常见，早期症状，抗炎无效 早期刺激性顽固性、阵发性 肿瘤增大堵塞管腔阻塞性 持续高音调，带金属音,2019,-,32,六、临床表现(clinic representation),咳痰及咯血,胸闷或胸痛,占50-60%，持续性 或间断性痰中带血， 大咯血少见,占30%，持续性钝痛、 隐痛、胸部沉重感,2019,-,33,六、临床表现(clinic representation),发热、消瘦、乏力,2019,-,34,【分享】,肺癌病人咳嗽咳痰时会把癌细胞传染给别人吗？ 咳嗽、咳血或咳痰是肺癌常见的症状。肺癌病人的痰液中的确可能含有癌细胞，但癌症的发生及转移，与基因变异、有害物质暴露、新生血管等机制有关，因此请放心，癌细胞是不会借着痰液或口水传染的。,2019,-,35,六、临床表现(clinic representation),2. 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛 侵犯胸膜、肋骨 声嘶 肿大淋巴结压迫喉返神经导致声带麻痹,2019,-,36,六、临床表现(clinic representation),呼吸困难 吸气性 上腔静脉受压综合征 吞咽困难,2019,-,37,六、临床表现(clinic representation),何纳氏征（Horners Syndrome）,2019,-,38,六、临床表现(clinic representation),3. 肿瘤远处转移症状和体征 转移至： 脑颅高压 头痛、呕吐、脑疝 骨疼痛及压痛 肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食 淋巴结淋巴结肿大,2019,-,39,六、临床表现(clinic representation),4.肺外表现又称伴癌综合征（Paraneoplastic Syndrome） 1) 杵状指、肥大性骨关节病 多见于鳞癌,2019,-,40,2019,-,41,六、临床表现(clinic representation),2) 内分泌失调 多见于小细胞癌 分泌异位激素促肾 上腺皮质样激素： 柯兴氏征,2019,-,42,六、临床表现(clinic representation),促性腺样激素：男性乳房发育肿大,2019,-,43,【临床表现】,2019,-,44,X线：包括胸片、CT、磁共振 痰脱落细胞检查 阳性率达70-80% 纤维支气管镜检阳性率中央型达 90%-93% 组织活检,七、实验室及其他检查,2019,-,45,七、实验室及其他检查,X线直接征象 发现肺癌的重要方法之一,中央型肺癌,周围型肺癌,2019,-,46,毛刺征 分叶状,2019,-,47,癌性空洞,2019,-,48,中央型肺癌纤支镜下改变,2019,-,49,八、预防,戒烟 避免吸入含致癌物的污染空气、粉尘、放射线 整治大气污染 宣教和普及防癌知识 高发人群定期普查,2019,-,50,九、治疗要点 方法 ：手术治疗、化学药物治疗、放射治疗 、 其他局部治疗方法 、生物反应调节剂、 中医药治疗 原则： 小细胞肺癌：化疗为主，辅以手术和（或）放疗 非小细胞肺癌：早期以手术治疗为主,2019,-,51,非小细胞肺癌治疗原则,含铂两药联合方案（顺铂 or 卡铂），第3个细胞毒药物并没有进一步延长生存期，对PS=2或老年患者，可考虑单药或含铂联合治疗（剂量调整）； 没有哪一种含铂的联合方案明显优于其他含铂方案；铂类可以联合的药物：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春花碱、培美曲赛。,2019,-,52,非小细胞肺癌治疗原则,NSCLC组织学类型对于全身治疗方案的选择非常重要； 顺铂 or 卡铂，优选顺铂； PS 3-4任何年龄患者均不能从化疗中获益，如果这类患者存在EGFR基因敏感突变可考虑使用EGFR-TKI制剂；,2019,-,53,非小细胞肺癌治疗原则,维持治疗（继续探索中）； 二线治疗：多西他赛、培美曲赛以及EGFR-TKI制剂（厄洛替尼 or 东方人 可使用吉非替尼）； 三线治疗：厄洛替尼；,2019,-,54,非小细胞肺癌术后辅助治疗原则,IA 不考虑术后辅助化疗； IB可做可不做，但是有高危因素的患者可考虑术后辅助（低分化癌、侵犯脉管、楔形切除、肿瘤靠近切缘、肿瘤4cm，脏层胸膜受累）； II期 术后辅助化疗；对于有不良因素可考虑加用放疗（纵隔淋巴结清扫不充分、包膜外侵犯、多个肺门淋巴结阳性、肿瘤靠近切缘）； IIIA期 术后辅助化疗联合放疗，考虑序贯化疗后放疗；,2019,-,55,小细胞肺癌治疗原则,局限期 同步放化疗 （T1-2 N0 M0 手术） 广泛期 化疗,2019,-,56,肺癌治疗常用药物,健择 1g/m2 d1，d8 用药之前地米5mg iv+止吐 用生理盐水250ml配置 副作用：骨髓抑制，尤其PLT；皮疹,2019,-,57,肺癌治疗常用药物,紫杉醇 175mg/m2 d1 用药之前地米10mg po 9pm，3am 苯海拉明 20-40mg im，泰胃美 0.4 iv 心电监护 先用100ml生理盐水配置30mg 慢点，观察有无不良反应，如无余下剂量用500ml生理盐水配制 副作用：最需警惕过敏性休克；神经毒性、乏力；,2019,-,58,肺癌治疗常用药物,多西紫杉醇 75mg/m2 d1 用药之前地米7.5mg bid*3 苯海拉明 20-40mg im 心电监护 用250ml生理盐水配置 副作用：迟发过敏反应（肺水肿）；神经毒性、乏力；,2019,-,59,肺癌治疗常用药物,培美曲赛 500mg/m2 d1（力比泰）； 维生素B12 1000mg 每9周一次； 止吐治疗； 用100ml生理盐水配置 副作用：轻微，主要是皮疹；,2019,-,60,肺癌治疗常用药物,长春瑞滨 25mg/m2 d1，d8； 用药之前，之后地塞米松5mg iv； 止吐治疗； 用50ml生理盐水配置，全速滴入； 副作用：胃肠道反应、骨髓抑制；,2019,-,61,肺癌治疗常用药物,顺铂 75mg/m2 d1； 用药之前，测肾功能； 水化3天；止吐治疗； 用500ml生理盐水配置，避光； 副作用：胃肠道反应、肾脏毒性、耳毒性；,2019,-,62,肺癌治疗常用药物,卡铂 ； 止吐治疗； 用5%Glucose 500ml配置，避光； 副作用：骨髓抑制，尤其是PLT；,2019,-,63,肺癌治疗常用药物,VP-16 100mg/m2 d1-3 ； 止吐治疗； 用生理盐水500ml配置； 副作用：骨髓抑制；,2019,-,64,肺癌预后,非小细胞肺癌一线化疗总有效率为25%-35%，至疾病进展时间（TTP）为4-6月，中位生存时间8-10月，1年生存率30-40%，2年生存率为10-15%； 小细胞肺癌 局限期 70-90%，中位生存时间14-20月，2年生存率 40%；广泛期 60-70%，中位生存时间9-11月，2年生存率小于5%；,2019,-,65,十、护理,2019,-,66,病例分析 基本资料 姓名 ：赵善辰 性别：男 年龄：79岁 床号：11 住院号：847706 入院日期：2012年11月22日 主诉：确诊左肺原发性支气管肺癌一月余，入院行第二次化疗 现病史 患者于入院前无明显诱因下出现右侧胸痛，咳嗽，伴咳痰，痰中带有少 量血丝。病程中患者无胸闷、无发热，无盗汗。于10月18日症状加剧，患 者遂就诊于我院呼吸科，经过相关病理检查及病理结果，明确诊断为： 小细胞肺癌晚期，肝、肺内、左锁骨上淋巴结、脑、骨转移。后予以提高 免疫力以及营养治疗。本次患者因左侧胸痛加重1周，入院行第二次化疗。 此次发病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳差，大小便基本正常，体重 明显减轻。,2019,-,67,既往史： 高血压史30年，糖尿病史3年，四年前有脑梗病史 辅助检查： 胸部CT：系肺癌，左肺门区占位，伴胸骨和左侧部分肋骨骨质破坏，纵隔淋巴结增大，右肺多发性小结节，左侧伴包裹性胸腔积液，心包增厚、积液。 心电图：正常心电图 初步诊断：左肺原发性支气管肺癌确诊后第二次化疗;高血压3级；2型糖尿病;脑梗后,2019,-,68,相应护理诊断： 1.疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤转移有关，表现为胸痛 2.营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降、摄入不足有关 3.气体交换受损 与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 4.恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关 5.潜在并发症：化疗药物的不良反应,2019,-,69,【护理目标】 1.疼痛有所缓解，生活质量得到改善 2.病人营养状态维持良好 3.病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象 4.病人自述焦虑、恐惧减轻或消失 5.病人的并发症得到及时发现、控制或未发生并发症,2019,-,70,疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤转移有关，表现为胸痛 护理措施： 1.评估疼痛： 胸痛的部位、性质、程度及止痛效果 疼痛加重或减轻的因素 影响病人对表达疼痛因素 疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度 2.避免加重疼痛的因素： 预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给与止咳剂 指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽护变换体位引起 的疼痛 进行护理操作时动作轻柔，避免给病人带来痛苦,2019,-,71,3.用药护理： 疼痛明显时，口服止痛药物 给药时遵循WHO推荐的，按阶梯给药 病人自控镇痛（PCA）：晚期病人疼痛严重而持续时可采用，并指导病人掌握操作的方法 注意观察用药的效果，预防药物的不良反应 4.心理护理： 倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧 与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪,2019,-,72,营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降、摄入不足有关 1.评估： 评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食饮食要求，以制定合理的饮食计划 2.饮食护理：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低糖、低热量的清淡饮食 多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类） 少量多餐，戒烟酒 创造清洁、舒适的进餐环境 有吞咽困难者给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位 因化疗引起胃肠道反应而影响进食者，根据情况做相应处理 3.其他支持疗法：静脉营养，补充氨基酸和白蛋白,2019,-,73,气体交换受损 与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 1.给氧 缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧 2.减少氧耗 注意休息，避免疲劳 3.促进呼吸功能 做好胸穿的术前、术中和术后护理，监测病人穿刺后的反应，预防并发症的发生 体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫 呼吸锻炼：指导腹式呼吸 病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。 监测血氧饱和度或动脉血气分析。,2019,-,74,恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关 1.评估： 评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现 评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识 2.加强沟通： 建立良好的护患关系 鼓励病人以积极的心态面对疾病 3.心理与社会支持 介绍成功病例，增强病人信心 帮助患者建立良好的社会支持系统 安排家庭成员和朋友看望病人,2019,-,75,潜在并发症：化疗药物的不良反应 1.静脉炎和组织坏死的预防和护理 合理选用静脉 ：使用中心静脉或深静脉置管 选用直大的浅静脉 避免药液外渗 外渗时应停止注入，范围大渗漏区遵医嘱使用相应拮抗剂 静脉炎的处理：静脉炎血管禁止静滴，避免受压 2.骨髓抑制的预防和护理 遵医嘱定期查血象 出现骨髓抑制，