课件：阑尾炎的诊断与治疗新.ppt

阑尾炎的诊断与治疗,阜南县人民医院普外二科 吴卫国 副主任医师 2015.11.27,2019,-,1,阑尾的解剖,部位 右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点(寻找阑尾) 体表投影 脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处（McBurney点) 形状 蚯蚓状 大小 长：510 cm，直径：0.50.7 cm 临床少见的镜面人阑尾在左侧 回盲部游离度大者阑尾位置可能出现变异,2019,-,2,2019,-,3,阑尾尖端指向,A 正常位置 B 盆位 C、D 盲肠下位 E 盲肠外侧位 F 盲肠后位 G 回肠前位 H 回肠后位 I-盲肠壁内（浆膜下）,2019,-,4,A 麦氏点（Mc Burneys point） ：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。 B 兰氏点(Lanzs point )：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。 C 苏氏点( Sonmebergs point)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。 D 中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。,2019,-,5,阑尾的大体结构,1 回盲瓣 2 近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方23cm 3 远端系盲端 4 淋巴组织 5 阑尾腔,2019,-,6,阑尾的血供,阑尾动脉 回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉 阑尾静脉 与阑尾动脉伴行，回流入门静脉 门静脉炎 细菌性肝脓肿,2019,-,7,阑尾的淋巴系统,阑尾是淋巴器官，参与B 淋巴细胞的产生和成熟 阑尾淋巴组织出生后出现，1220岁达高峰，约200多个淋巴滤泡，30岁后明显减少，60岁后完全消失 淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结,2019,-,8,阑尾的神经支配,支配神经 交感神经 第10、11胸节脊髓节段交感神经纤维腹腔丛内脏小神经 急性阑尾炎发病初时之脐周牵涉痛为内脏神经痛,2019,-,9,阑尾的组织结构与生理,阑尾粘膜 结肠上皮 上皮细胞 分泌少量粘液 粘膜和粘膜下层 含有丰富的淋巴组织 粘膜深部 嗜银细胞（阑尾类癌）,2019,-,10,急性阑尾炎 Acute appendicitis,2019,-,11,急性阑尾炎病因（二者可互为因果）,阑尾管腔阻塞最常见 细菌入侵,2019,-,12,阑尾管腔阻塞因素及原因,阻塞因素 阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲 淋巴滤泡明显增生 占60% 粪石阻塞 占35% 胃肠功能紊乱、小儿肠系膜淋巴结炎、异物、炎性狭窄、食物残渣、 蛔虫、肿瘤 （以阑尾炎表现的阑尾肿瘤）,2019,-,13,细菌入侵,阑尾管腔阻塞 细菌繁殖 分泌内毒素及外毒素 损伤粘膜上皮粘膜溃疡 细菌进入阑尾肌层阑尾壁间质压力 动脉血流 阑尾缺血 阑尾梗塞及坏疽 致病菌 肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌,2019,-,14,急性阑尾炎临床病理分型,急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 急性阑尾炎伴穿孔 急性阑尾炎伴周围脓肿形成,2019,-,15,急性单纯性阑尾炎,病变早期，限于粘膜和粘膜下 外观 轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量 纤维素性渗出 镜下 阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点 临床症状和体征较轻,2019,-,16,急性化脓性阑尾炎,由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎 外观 肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物 镜下 阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜层，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓 局限性腹膜炎形成 临床症状和体征较重,2019,-,17,急性坏疽性阑尾炎,是一种重型阑尾炎 外观 表面呈暗紫色或黑色 镜下 阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍 多伴阑尾穿孔 常形成弥漫性腹膜炎 临床症状和体征重,2019,-,18,急性阑尾炎伴穿孔,腹痛突然减轻后渐渐加重，因为阑尾腔内高压穿孔后压力减低 穿孔部位多在阑尾根部和近端 穿孔如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎,2019,-,19,急性阑尾炎伴周围脓肿形成,急性化脓性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 大网膜移至右下腹 急性阑尾炎伴穿孔 阑尾包裹并形成粘连 炎性肿块周围脓肿 注意小肠和结肠都可以成为脓肿一部分。,2019,-,20,急性阑尾炎的转归,炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎慢性阑尾炎 炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎被大网膜包裹周围脓肿 炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎和感染性休克,2019,-,21,急性阑尾炎的临床诊断,病史 临床症状 查体所见 实验室检查,2019,-,22,病史和临床症状,腹痛：转移性右下腹痛 约7080% 始发右下腹痛 约2030% 腹痛程度与阑尾炎类型有关 腹痛部位与阑尾位置有关 胃肠道症状：早期 厌食、恶心、呕吐 盆位阑尾炎 里急后重症状 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻 全身症状：早期 乏力 炎症严重 发热等中毒症状 伴门静脉炎 寒战、高热、轻度黄疸,2019,-,23,急性阑尾炎之体征,右下腹压痛 最常见的重要体征 压痛点McBurney 压痛程度与病变程度有关 压痛范围与炎症程度有关 腹膜刺激征 壁层腹膜受炎症刺激之防卫性反应，反跳痛和腹肌紧张 右下腹包块 提示周围脓肿形成（麻醉后切皮前可触及）,2019,-,24,其他辅助诊断之体征,结肠充气试验(Rovsing征) 右下腹痛为阳性 腰大肌试验 右下腹痛为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方 闭孔内肌试验 右下腹痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌 经肛门直肠指检 炎症阑尾所在位置压痛,2019,-,25,实验室检查,血白细胞计数 增高1020109/L，但是使用抗生素后血象可以不高 中性粒细胞比例 增高 尿检查 阴性 尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近（注意排除泌尿系结石） 急性单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞计数可不高,2019,-,26,影像学检查,腹部平片 盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影 B超 肿大的阑尾或脓肿（但是B超见肿大的阑尾不完全一定是阑尾炎） CT 有助于诊断阑尾周围脓肿,2019,-,27,急性阑尾炎之鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔 扩散性的右下腹痛 突发性的剧烈腹痛 上腹疼痛和压痛 腹壁板样强直 腹部平片见膈下游离气体,2019,-,28,急性阑尾炎之鉴别诊断,右侧输尿管结石 突发性的右下腹剧烈放射性绞痛 右下腹无明显压痛 尿检见多量红细胞 B超或X线摄片见输尿管结石阴影,2019,-,29,急性阑尾炎之鉴别诊断,妇产科疾病 异位妊娠破裂 卵巢滤泡破裂 黄体囊肿破裂 急性输卵管炎 急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转,2019,-,30,急性阑尾炎之鉴别诊断,急性肠系膜淋巴结炎（阑尾炎可以出现结肠系膜淋巴结肿大） 常见儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定 急性胃肠炎 无右下腹固定压痛 胆道系统感染 常有反复右上腹痛、高热、黄疸 右侧肺炎、胸膜炎 常有呼吸系统症状和体征,2019,-,31,急性阑尾炎之鉴别诊断,急性阑尾炎的鉴别诊断不仅仅包括以上这些（需要术中鉴别）：小肠憩室，小肠结肠穿孔（肿瘤、炎症、外伤）。,2019,-,32,急性阑尾炎之治疗,急性单纯性阑尾炎 阑尾切除，切口一期缝合 急性化脓坏疽性阑尾炎 阑尾切除， 急性阑尾炎伴穿孔 阑尾切除，腹腔引流 超过3天的炎症局限的阑尾炎或周围脓肿不主张手术。,2019,-,33,阑尾切除术,麻醉方法 腹膜炎以及肥胖者主张气管插管+静脉麻醉 硬脊膜外麻醉 不主张局部麻醉,2019,-,34,充分沟通： 手术前谈话建议加上一句：术中诊断可能与术前诊断不符，给自己留余地。,35,2019,-,切口选择,诊断有疑问者选择直切口 肥胖者选择直切口 妊娠阑尾炎宜选择直切口 腹膜炎选择直切口,36,2019,-,寻找阑尾方法,2019,-,37,处理阑尾系膜,2019,-,38,处理阑尾根部,2019,-,39,处理阑尾根部,2019,-,40,2019,-,41,2019,-,42,阑尾尖端粘连固定之阑尾切除术（逆行切除术）,2019,-,43,盲肠后位之阑尾切除术,2019,-,44,阑尾切除术注意事项,盲肠水肿严重，不建议强行采用荷包埋入缝合 局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，不主张用盐水冲洗，以防炎症扩散 已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗 注意脓液性质,2019,-,45,阑尾切除术注意事项,如果术中诊断与术前不符一定要仔细探查其他相邻脏器和末端回肠 阑尾已经坏疽穿孔被网膜包裹，应将包裹的网膜一并切除,2019,-,46,急性阑尾炎并发症处理(1),腹腔脓肿 病因 阑尾炎未及时治疗 部位 阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间隙脓肿 临床表现 麻痹性肠梗阻症状、压痛性包块、全身中毒症状 诊断 B超或CT可帮助定位 处理 B超引导下穿刺引流或手术切开引流,2019,-,47,急性阑尾炎并发症处理(2),内外瘘形成（复杂） 病因 阑尾周围脓肿未及时引流，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破 诊断 X线钡剂检查或瘘管造影 手术探查,2019,-,48,急性阑尾炎并发症处理(3),门静脉炎(少见，但很严重) 病因 急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉 临床表现 肝肿大、剑突下压痛、黄疸、高热、寒战 后果 细菌性肝脓肿、感染性休克 处理 大剂量抗生素,2019,-,49,阑尾切除术后并发症处理,出血 失血性休克，再次手术止血 切口感染 术中加强切口保护，切开引流 粘连性肠梗阻 早期起床活动可预防 阑尾残株炎 阑尾残端保留过长(1cm)，仍表现为阑尾炎症状，再次手术切除 粪瘘 结扎线脱落、盲肠结核、盲肠肿瘤等所致，可非手术治疗,2019,-,50,特殊类型阑尾炎,2019,-,51,新生儿急性阑尾炎特点,少见 漏斗状，无明显淋巴滤泡增生，粪石不易嵌顿 临床表现 不明显 白细胞升高 不明显 穿孔率 高，达80% 死亡率 高,2019,-,52,小儿急性阑尾炎特点,临床表现 病情发展快且重，早期出现高热、呕吐等症状 体征 有局部压痛和肌紧张 穿孔率 高 死亡率 高 小儿体检：仔细、耐心、对比,2019,-,53,妊娠期急性阑尾炎（较难处理）特点,选择直切口 盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移 腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻 大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限 手术中应尽量少刺激子宫 腹腔引流管的放置问题,2019,-,54,老年人急性阑尾炎特点,发病率 增高 主诉 不强烈 体征 不典型 临床表现 轻但病理改变重 体温和白细胞升高 不明显 阑尾缺血坏死率 高(老年人动脉硬化),发病率 增高 主诉 不强烈 体征 不典型 临床表现 轻但病理改变重 体温和白细胞升高 不明显 阑尾缺血坏死率 高(老年人动脉硬化),2019,-,55,慢性阑尾炎（诊断相对困难）,2019,-,56,慢性阑尾炎病因及病理,病因 大多由急性阑尾炎转变而来 少数开始即呈慢性过程 病理改变 阑尾壁纤维化及慢性炎性 细胞浸润 阑尾管腔变窄或阻塞,2019,-,57,慢性阑尾炎临床表现及诊断,既往有急性阑尾炎病史 反复右下腹疼痛 阑尾部位的局限性压痛 X线钡剂灌肠检查见阑尾不充盈或充盈不完全,2019,-,58,慢性阑尾炎注意事项,术前注意排他诊断 术前注意充分沟通（术后症状有可能不能缓解） 术中注意探查其他脏器 主张术中直切口,59,2019,-,基层医院阑尾炎早期诊断及处理,很多患者是以胃部不适和脐周疼痛就诊，所以建议动态观察腹部体征变化 不主张早期应用抗生素，可能会掩盖病情。,60,2019,-,阑尾肿