癌痛的规范化治疗(攀枝花)_ppt课件

癌痛的规范化治疗,主要内容,姑息医学与癌痛治疗进展 我国癌痛治疗的现状 癌痛治疗存在的问题和解决方法 症状与药物副作用的防治 总结和讨论,姑息医学的起源和发展,Founder of St Christophers Hospice, London, 1967 . Died of cancer at the age of 87 in 07.2005, at the hospice she herself had founded,Total Pain 一生与癌症和疼痛结缘 勤勉工作，执着追求， 卓越成就，幸福生活。,Dr Cicely Saunders,极重要的是因为您就是您。生死攸关的是您正逼近生命的终点，我们将为您做所有我们能做的一切，不仅仅是帮助您平静地死亡，而且要支持您以积极的态度生活、直到死亡。 You matter because you are you. You matter to the last moment of your life, and we will do all we can, not only to help you die peacefully, but to live until you die. by Dame Cicely Saunders,姑息医学的基本态度 Essential Attitude in Palliative Care,WHO定义（1990）,姑息关怀是对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人积极的、整体的关怀照顾。 镇痛、控制其他症状和减轻精神心理、社会创伤、缓解宗教的困扰是姑息医学最主要宗旨。 Addresses physical, psychological, social and spiritual aspects of a patients suffering Active Total Care Whole-person care，Holistic care,What? Who? When? Why?,癌痛治疗进展 -WHO三阶梯镇痛,1982年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会 1984年日内瓦会议开始向全球推广 Three-step “ladder“ 1986年以23种文字出版癌症疼痛的治疗,Three-step “ladder“ for cancer pain relief,癌痛治疗进展 -WHO三阶梯镇痛,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug,Global Year Against Cancer Pain October 2008 October 2009,To highlight the issues associated with cancer pain. Specifically, these efforts will encourage and promote: Proper assessment and management of cancer pain by knowledgeable clinicians Increased access to appropriate treatments for cancer pain More research on the underlying biology of cancer pain Development of new therapies to relieve the pain and suffering of cancer patients,Gerald F. Gebhart, IASP President,2010 UICC- GAPRI项目公布,GAPRI项目介绍： 1 全称：全球止痛途径计划 （The Global Access to Pain Relief Initiative ） 2 目的：UICC2008世界癌症宣言，即2020计划第8项目标的具体行动。 3 任务：保证所有癌痛患者都获得有效的止痛药物治疗。 4 计划 ：与全球各国合作，促进成人、儿童患者基本药物，主要是吗啡的获得。,美国阿片类镇痛剂的年消耗量,剂量单位：kg,摘自INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告,我国阿片类镇痛剂的年消耗量,剂量单位：kg,摘自INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告,全国近年来麻醉性镇痛药品使用状况,全国麻醉性镇痛药品销售额自2001年的2.3亿元到2011年的17亿，每年增长都在2位数！,单位：万元,数据来源于中国麻醉药品协会,2011年全国各省市麻醉性镇痛药品使用现状,全国平均增幅23%,数据来源于国药集团,单位：万元,四川排第七位，总额8756万,四川省麻醉性镇痛药品使用现状,四川省2011年重点品种结构图,瑞芬太尼 19%,美菲康13%,悉尼姑息医学和镇痛现状,完善的学科设置和团队 重视医患沟通、注意细节 关注影响止痛效果的潜在因素 重视爆发痛的治疗 对难治性疼痛治疗有经验 宽松的止痛环境 同行的尊重和患者的配合 社会各界的理解、支持。,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,“三阶梯”止痛的新设想,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,第一阶梯（轻度癌痛）用药,规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAID） 可配合使用第二阶梯药物（弱/强阿片类药物） 可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮 也可用低剂量强阿片类药物,NSAIDs药物损伤消化道粘膜的机理,使用NSAIDs的胃肠道副作用,美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告： 20患者将发生内镜下消化道溃疡 70名患者中有1名将发生症状性溃疡 150名患者中将有1名发生出血性溃疡 1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡 英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人,非甾类抗炎药的心血管副作用,NSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加 尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所有该类药物需加黑框警告,非酸类，极少引起血小板、肾脏、 消化道副作用； 与其他止痛药合用止痛相加而副作用不相加； 血浆蛋白结合率低，不与其他药物竞争血浆蛋白，因而副作用较少 作用机制不清，可能与COX-3及NO样作用有关。 注：COX-3是COX-1的遗传变异，它保留内含子（原有因子）和突变因子，亦称为COX-1B或 COX-1变异 （ COX- 1 V ）,对乙酰氨基酚：最“合群”的NSAIDs,2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到250,000个关于对乙酰氨基酚不良反应的电话 2003年780,324例药物相关中毒事件中66,224例（8.5%）与对乙酰氨基酚相关，且易发生在19岁以下的未成年人 2010年美国FDA禁止“泰诺”用于小儿,关注对乙酰氨基酚的不良反应,对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用,警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积 即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略 通常发生在连续应用、剂量大于24克/日或原有肝功能损害者 建议处方： 成人常用量: 0.3-0.6g,/次 每4小时/次； 4次/日,不宜超过2g/日. 退热疗程一般不超过5天,镇痛不宜超过10天。 儿童常用量: 口服 按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次 /4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次24/小时。疗程不超 过5天。,第二阶梯用药,适宜人群： 1.轻至中度疼痛患者 2.规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAID）疼痛仍控制不佳 NSAID类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）：不增加副作用的基础上提高镇痛效果。 低剂量第三阶梯药物（如吗啡）也可作为第二阶梯的替代药物。,弱阿片药在癌痛治疗日渐减少,弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药 可待因（甲基吗啡）在体内10%-15% 需转换成吗啡发挥作用,人群中1-29% 左右缺乏此酶 弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药 弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重新滴定剂量 对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成,第三阶梯用药,阿片类药物无“好坏”之分，但有 适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片 类药物相比，并无特别过人之处； 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗,慢性疼痛不提倡使用哌替啶,镇痛作用仅为吗啡的1/10 半衰期长：体内代谢半衰期1318小时 作用时间短：2.53.5小时。 易产生流弊 体内半衰期长（约13-18小时），代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了1倍，主要为 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐 重者：癫痫大发作 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,长期使用对人危害严重，不符合三阶梯止痛原则 不符合全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊,1、吗啡的消耗,表单位：公斤,2、哌替啶的消耗,表单位：公斤,贴剂（芬太尼、丁丙诺啡）不宜首选,影响因素较多，不易掌控， 如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放,只能用于阿片耐受患者（二线） 首选口服 起效慢 不易调整剂量 贴剂的欠缺,芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏红、肿、痒 需要标记时间,FDA强调： 使用芬太尼透皮贴剂需谨慎,芬太尼透皮贴剂只能用于对阿片类药物耐受、有慢性疼痛及其他止痛药不起作用的患者。不适用于治疗突然发作、偶尔发作或轻度疼痛的患者，也不适用于手术后止痛。 要把所有药物信息都列在说明书上，包括使用贴剂的频率，如何替换贴剂，如何处理用过的贴剂。 注意及时发现使用过量的症状：呼吸困难、呼吸变慢或变浅、心跳变慢、严重嗜睡、皮肤湿冷、行走或说话困难、无力或眩晕。 加热使芬太尼在血中的浓度增加，引起呼吸障碍。应避免接触热源，如加热垫、电热毯，避免带贴剂洗热水澡、晒日光浴等。如果发烧高于39摄氏度，应取下。 生命时报 (2008-01-01 第13版),芬太尼贴剂只能用于“阿片类药物耐受”的情况，对不能口服者应 作为首选。 口服吗啡日剂量60mg/日(缓释180mg/日)， 或口服羟考酮： 30 mg/日(缓释60mg/日)， 或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间2 FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl,1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,芬太尼贴剂的自我定位是适宜的,镇痛治疗之中西方比较,镇痛观念文化差异 关于麻醉药品管理 临床癌痛治疗进展 镇痛基础研究进展,我国癌痛治疗回顾1 麻醉药品管理使用现状,逐渐完善、规范、人性化； 地区发展极不平衡； 品种不全，不能充分满足临床需要； 手续繁琐，限制临床合理的镇痛治疗； 患者总体满意度不高； “用不上”现象仍比较普遍。,我国癌痛治疗回顾-2 “忍痛”文化和传统观念,能忍则忍，忍不住再吃止痛药 杜冷丁是最好的止痛药 尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾 一旦用上吗啡，就需终身用药 吗啡的用药量应严格控制 患者治疗效果不错，不应该有疼痛 单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用,我国癌痛治疗和研究现状,普及和提高仍是癌痛诊治和研究面临的两大主题 癌痛知识的普及涉及多层次、全方位 应针对不同受众和医疗机构有针对性的进行 中心城市和医院癌痛诊治研究水平更需提高 包括基础研究和临床实践两个方面 癌痛的药物治疗是临床实践的重点,我国癌痛治疗面临的问题,癌痛评估不充分，盲目治疗 给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗缺乏短效滴定阶段 爆发痛的治疗有待规范 对止痛药副作用的预防、治疗不规范 对协同镇痛药物缺乏使用经验 把“难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛,NCCN指南的特点,专业性 全美一流肿瘤中心会员制 时效性 近年来每年都进行更新 科学性 循证医学为基础，也是更新的依据 针对性 美国肿瘤专科医师成人癌痛的指南 普适性 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得,NCCN指南的特点,重点： 癌痛的全面评估 阿片药物治疗 给药途径的合理选择,难点： 协同止痛药物的合理选择 和使用 阿片药物间的合理转换 癌痛治疗的多学科协作和 会诊机制,热点 短效阿片药物滴定 特殊疼痛问题的防治 阿片类副作用的防治,缺点 老年癌痛的治疗 爆发痛的防治策略 合并症对癌痛的影响,NCCN成人癌痛指南理念,强调癌痛控制的重要性 全面评估的必要性 多学科治疗的科学性 机制、生存期、经济因素 动态观察随访的持续性 采纳循证医学证据的时效性 个体化治疗的灵活性,NCCN成人癌痛指南的结构,NCCN 成人癌痛指南 40 pages,Scheme 25/40,Manuscript9/40,Attachments 6/40,筛查和评估(性质和程度） 5/25,药物治疗,介入治疗和会诊 2/25,非药物措施（教育心理支持和随访） 4/25,阿片10/25 协同剂2/25 14/25 特殊癌痛问题2/25,癌痛的阿片药物治疗,Opiates: “Gods great gift” 对所有类型疼痛均有效： 感受伤害性神经病理性 器官毒性小、副作用可控； 品种繁多，适用范围广； 多种给药途径，简单方便。,阿片受体,70s初证实脑内有阿片受体，而且各种镇痛药与阿片受体的亲和力与它们的镇痛效力之间呈现高度相关性 阿片受体可分为、及型，、及型各又可分为1和2两种亚型 阿片类药物对不同型受体的亲和力及内在活性不完全相同,阿片类药物分类,按对受体作用分类： 激动剂吗啡、芬太尼、可待因、海洛因 哌替啶、埃托菲 拮抗剂纳洛酮 部分激剂烯丙吗啡、丁丙诺啡、镇痛新 临床分类： 强阿片类吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替 啶、埃托菲、羟考酮 弱阿片类可待因、二氢可待因、曲马多,控缓释药物与基础疼痛控制,癌痛是慢性和持续性,所以需持续控制疼痛 控缓释药物能达到更稳定的血药浓度,因而能更好地减低副作用并发挥稳定的治疗效果 在慢性疼痛和癌痛患者,速释和短效药物仅用于药物滴定或爆发性疼痛的制止.因爆发痛发生突然,持续时间不定,速释药物应选择潜伏期短,可控性强的药物,常用的阿片类药物,药物名称 规 格 吗啡控缓释片（美非康） 10mg, 30mg, 芬太尼透皮贴剂 4.2g/h, 8.4g/h 盐酸/硫酸吗啡注射液 10mg，20mg，30mg 盐酸/硫酸吗啡片 5mg，10mg，20mg,30mg 美沙酮片 5mg, 10mg 盐酸丁丙诺非注射剂 0.15mg, 0.3mg 盐酸二氢埃托啡舌下含片 20g, 40g,100ug,吗啡普通片、针(1),硫酸吗啡片：10mg、20mg、30mg 盐酸吗啡片: 5mg、10mg、20mg、30mg 硫酸吗啡针：10mg、20mg、30mg 盐酸吗啡针：10mg 特点：(1)起效快，每片作用时间4小时左右 (2)剂量好调整 (3)临床对照研究结果表明: 硫酸吗啡片与盐酸吗啡片 药效及不良反应无差异,吗啡普通片、针(2),特点: (4)不良反应表现同控释片,可能较之为重 (5)用于急性疼痛: 手术后疼痛等 (6)用于癌性慢性疼痛 (7)用于爆发痛的治疗 (8)癌痛滴定期用药 (9)价格便宜,吗啡控缓释片(1),盐酸吗啡缓释片：美菲康 10mg、30mg 特点：(1)持续药效可达到8-12小时 (2)滴定稳态后药效确切、可靠 (3)有耐受性,吗啡控缓释片(2),特点： (4)不良反应头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等 (5)长期使用不要突然停药,应剂量递减 (6)滥用潜力比即释吗啡低 (7)为癌症三阶梯治疗主要药物之一,镇痛治疗的两个阶段,短效滴定阶段 目的、方法 长效维持阶段 目的、方法,短效滴定方法,疼痛评分4或 出现疼痛急症的临床征象,未使用 阿片类药物,口服 (60分钟达峰),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉i注射 (15 min达峰) 或患者自控镇痛,静滴i15 mg硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至46,使用 阿片类药物,给药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用,计算前24小时 所需总量 计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的 10%20%， 给药时将该量 增加50%100%,计算前24 小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,未使用 阿片类药物,使用 阿片类药物,给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分降至03,剂量加倍,给药60 分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%20% 作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,剂量加倍,给药15 分钟后再评估,如果23个剂量周期后疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,长效阿片类药物维持阶段,一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分710，考虑增量50%100% 疼痛评分46，考虑增量25%50% 疼痛评分13，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果 在5个半衰期达到稳态,长效阿片类药物维持阶段,维持治疗原则 持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛： 根据药物剂型，每824小时给予长效硫酸吗啡。 每812小时给予长效盐酸羟考酮。 每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗 患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,关于姑息症状控制,晚期癌症患者常见症状 NCCN Palliative Care V.1 2009,阿片类药物 胃复安 糖皮质激素 氟哌啶醇 劳拉西泮,疼 痛 呼吸困难 恶液质 恶心、呕吐 便 秘 肠梗阻 谵 妄,晚期癌症患者常见症状 NCCN Palliative Care V.1 2009,阿片类药物 胃复安 糖皮质激素 氟哌啶醇 劳拉西泮,疼 痛 呼吸困难 恶液质 恶心、呕吐 便 秘 肠梗阻 谵 妄,症状控制的基本原则,筛查、评估、治疗、再评估和随访； 注重病因和脏器功能评估； 按阶梯给药、循序渐进； 个体化治疗。 （病因、合并症、生存期等）,A talk on TPN, IV or NG tube feeding,疼痛强度评估的常用方法及对应关系,恶心和呕吐,预防为主； 重视对因治疗； 可为晚期恶液质的非特异性表现； 一旦出现，尽量按时给药； 先选择口服给药途径，剂量需滴定； 终末期、持续不缓解时考虑其它途径。,恶心和呕吐-1,病 因,放、化疗相关性,5-HT3 Antagonists ：,昂丹司琼、格拉司琼、 托烷司琼、多拉司琼。,NK-1 Antagonists ：,阿瑞吡坦（ Aprepitant , Emend）,胃肠动力下降,胃复安 10-20mg q6h,中枢转移(脑、脑膜）,Dexamethasone Palliative Radiation,胃肠外压性狭窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting,代谢异常（高钙血症）,病因治疗、 补液等,便秘和肠梗阻,恶心和呕吐-2,病 因,药物相关性,阿片类药物：,预防原则（2点）：止吐药的用法 治疗要点（2）：导致加重的其它因素 药物治疗,其它药物：,地高辛、 NSAIDS 抗抑郁药物、 苯妥英钠、卡马西平等,尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物,恶性肿瘤肠梗阻,非特异性呕吐,心理因素,药物治疗：DA-antagonists 给药途径： 合并焦虑：安定,恶心和呕吐-3,症状持续不缓解,滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性 （举例: 胃复安),联合 5-HT3, Anticholinergic Antihistamine Cannaboid,Dexamethasone,持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换,其它：针灸、镇静等,疗效满意,疗效不满意,继续药物治疗,随访、观察,专科会诊,？,便 秘,晚期肿瘤患者便秘的特点 积极防治的重要性 药物与非药物治疗手段相结合 掌握常用药物的特点 治疗应有针对性,便秘的常见原因-1,非药物因素 胃肠动力下降：活动减少、排便无力、高钙血症、低钾血症、神经受累致排便反射中断等。 粪便质量变化：饮水少或合并脱水、进食量下降、饮食结构不合理。 肠道梗阻：常与便秘