骨与关节化脓性感染和结核内科学课件

骨与关节化脓性感染 化脓性骨髓炎 suppurative osteomyelitis,定义：由化脓性细菌感染引起，侵及骨膜、骨密质、骨松质和骨髓组织而引起的炎症 感染途径： 1 血源性 2 创伤后 3 外来性,分类,急性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 局限性骨脓肿（Brodie 脓肿） 硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎） 创伤后骨髓炎,急性血源性骨髓炎 致病菌： 1. 金黄色葡萄球菌 2. 乙型链球菌 3. 嗜血流感杆菌 4. 其它,病理,骨质破坏 死骨形成 新生骨,急性血源性骨髓炎的扩散途径,1.沿哈佛管蔓延至骨膜下间隙骨膜下 脓肿深部脓肿窦道 2. 沿哈佛管蔓延至骨膜下间隙骨膜下 脓肿骨髓腔 3. 沿骨松质蔓延 4. 进入临近的关节腔,临床表现：,热 毒血症症状：寒战高热；重者出现昏迷与休克 痛 剧痛 红 肿 脓,辅助检查,1 白细胞计数 2 血培养 3 局部脓肿分层穿刺 4 X线检查 5 CT、MRI 6. 核素骨显像,x-ray,CT,MRI,MRI,诊断,1 急骤的高热与毒血症表现 2 长骨干骺端剧痛，肢体活动障碍 3 明显的压痛 4 白细胞计数和分类增高 5 局部分层穿刺阳性,鉴别诊断,1急性蜂窝织炎和深部脓肿 三个不一 样：症状；体征；部位 2 风湿病与化脓性关节炎 3 骨肉瘤和Ewings瘤,治疗,目的 阻断骨髓炎由急性转变位慢性 方法 1 抗生素治疗 原则：早期(E)；足量(E)；有效(E)； 全身(G) 结果：局部(-) 全身(-) X-ray（-） 局部(-) 全身(-) X-ray (+) 抗生素3w 局部(+) 全身(-) 切开引流 局部(+) 全身(+) 耐药；骨脓肿；迁徙脓肿切开引流,2 手术治疗 目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻止转变为慢性骨髓炎 时机：抗生素治疗23天无效 方式：钻孔;开窗 伤口处理：闭式灌洗引流；单纯闭式引流；碘仿纱条填充 3 全身辅助治疗 4. 局部辅助治疗 三防：防止疼痛；防止关节挛缩；防止病理性骨折,慢性血源性骨髓炎 1 急性血源性骨髓炎的慢性演变 2 低毒性细菌感染 致病菌： 金葡菌；链球菌；绿脓杆菌；变形杆菌；大肠杆菌；嗜血属流血杆菌,病理,骨吸收松质骨 死骨形成密质骨 新骨形成外周骨膜 骨性包壳在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨包围在骨干的外层。其内有死骨，脓液和炎性肉芽组织 窦道 皮肤恶变,临床表现,骨骼变形 皮肤变黑 多处瘢痕 溃、窦流脓,放射学变化 X-ray 骨破坏，骨稀疏，骨硬化，骨膜反 应，死骨，骨包壳 CT 脓腔，小型死骨,诊断 治疗 手术指证：死骨，死腔，窦道流脓 手术禁忌证： 1 慢性骨髓炎急性发作； 2 大块死骨形成而包壳尚为充分形成,手术方法 消除病灶 消灭死腔：碟型手术，肌瓣填塞，闭式灌洗，庆大霉 素串珠填塞+二期植骨 闭合伤口,Brodie abscess,Garres osteomylitis,化脓性关节炎 suppurative arthritis,病因 致病菌： 金葡菌，白葡菌，淋球菌等,感染途径,血源性 临近组织直接蔓延 开放性 医源性,病理,浆液性渗出 期 浆液纤维性渗出期 脓性渗出期,临床表现 红 炎性充血 肿 炎性充血，关节内积液 热 寒战、高热（39），谵妄，昏迷，惊厥 痛 拒作检查 功能障碍 关节屈曲,临床检查,1 化验检查 血象：wbc , N ESR 关节液检查： 外观: 浆液性；纤维蛋白性；脓性 镜检：脓细胞；G,2 X线检查 关节间隙增宽，软组织肿胀影 骨质疏松 关节间隙变窄，骨面毛糙，虫蚀样破坏,诊断 鉴别诊断 1 关节结核 2 风湿性关节炎 3 类风湿性关节炎 4 创伤性关节炎 5 痛风,治疗 抗生素早期（E），足量(E)，有效(E)，全身(G) 关节腔灌洗（闭合穿刺、关节镜下冲洗） 关节切开引流 CPM 矫形手术 适于：关节强直于功能位，陈旧性病理性脱位,骨与关节结核 Tubeculosis of bone and joint,多为继发性 可为原发性 好发部位：spine（50）,knee,hip,elbow,病理 单纯滑膜结核 单纯骨结核 全关节结核,临床表现 结核中毒症状：低热，盗汗，乏力，消瘦，贫血 关节肿痛积液 “寒性脓肿”： 沿组织间隙流动 向体表破溃成窦道 混合感染 严重脊椎结核可引起瘫痪 病理性骨折和脱位,实验室检查 ESR 涂片 放射学检查 X-ray CT MRI,治疗 全身治疗 支持疗法 抗痨治疗 异烟肼 2Y 利福平 3M 乙胺丁醇 链霉素 对氨基水杨酸,结核治愈标准 （5条）,1. 全身情况良好,体温正常,食欲良好 2. 局部症状(-), 无疼痛,窦道闭合 3. X线表现脓肿缩小,消失,钙化,无死骨,病灶边缘轮廓清晰 4. ESR三次均正常 5. 起床活动一年以上4项指标均正常,局部治疗 局部制动 手术治疗 1.切开引流: 冷脓肿有混合感染,体温高,中毒症状明显,全身情况不好者,病灶清除术: 手术指征:1.明显的死骨和脓肿 2.窦道流脓经久不愈 3.单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高 4.单纯性滑膜结核经药物治疗无效 5. 脊柱结核有脊髓压迫表现 禁忌证: 活动期;有混合感染;难以耐受手术,其它手术: 关节融合术 截骨术 关节成形术,脊柱结核 好发部位 Lumbar, Thoracic, Cervical 病理 中心型 边缘型 寒性脓肿的表现 椎旁脓肿 流注脓肿,临床表现,结核中毒症状 疼痛 神经压迫刺激症状 脓肿，畸形 颈椎 双手托腮 胸椎 背痛,腰骶痛 腰椎 拾物试验(+),影像学检查 X线 CT MRI,中央型,边缘型椎体结核,边缘型腰椎结核,鉴别诊断,1 强直性脊椎炎 2 化脓性脊椎炎 3 腰椎间盘突出症 4 脊柱肿瘤 5 嗜酸性肉芽肿 6. 退行性脊椎关节病,髋关节结核,病理 临床表现 1结核中毒症状 2 疼痛 3脓肿和窦道,检查试验,“4”字试验 髋关节过伸试验 Thomas征（）,影像学检查,Xray CT MRI,鉴别