医学课件自发性食管破裂病例诊治讨论

“卡文”杯 第一届外科中青年医师综合技能展示大赛,【自发性食管破裂病例诊治讨论】 作者:戴益智 医院:福建医科大学附属漳州市医院 科室:胸心外科 时间:3/30/2010,2,【一般资料】： 性别:男 年龄：59岁 体重：60公斤 身高： 170厘米,【主诉】：呕吐后胸痛3天。,【病史】： 3天前因自服草药5分钟后即出现呕吐，为胃内容物，非咖啡样，无呕血、黑便，伴左胸背部持续性剧痛，咳嗽和呼吸时疼痛明显，不能自行缓解，伴反酸、嗳气、恶心，无头晕、头痛，无心悸、气促。求诊当地县医院查胸部CT示：右上肺尖后段结核、双侧胸腔积液、左下肺感染？请外科会诊考虑CT所示与临床症状不符合，建议转上级医院进一步治疗，遂转至我院，门诊拟“双侧胸腔积液”收入呼吸内科，,【体检】： 查体:体温: 36.2 脉搏: 84 次/分 呼吸: 18次/分 血压: 136/82mmHg。神志清楚，口唇无紫绀，气管居中，双肺呼吸运动正常，肋间隙无增宽，语颤无异常，无胸膜摩檫感，左下肺叩诊稍浊音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿性啰音，右肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，心尖搏动正常，心相对浊音界无扩大，HR84次/分，律齐，无杂音，无心包摩檫音。脉搏84次/分，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹肌软，无压痛、反跳痛，无振水声，肝、脾肋缘下未触及，Murphys征阴性。,【辅助检查】： 血常规(20100112):白细胞总数 16.6 109/L，嗜中性粒细胞比例 95.0 %，血红蛋白 143 g/L，；急肾功电解质+急心肌酶(20100112):乳酸脱氢酶 633 U/L，肌酸激酶 790 U/L；心电图“窦性心律，完全性右束支传导阻滞”；胸腔B超“双侧胸腔积液（不宜定位）”。,【诊断】： 1、自发性食管破裂可能并左侧胸腔积液 2、右上肺尖后段结核 3、左下肺感染,【治疗】： 1行胸腔积液诊断性穿刺抽出少量淡红色不凝固液体 2进一步查胸部增强CT示食管破裂？如图,【治疗】： 3进一步查食管造影示食管破裂如图 4住院后第三天(发病第6天）请我科会诊并急诊手术,【手术治疗】： 急诊全麻下行“ 左剖胸探查+左侧脓胸病灶清除+纤维板剥脱术+食管破裂修补T管引流术+胃及空肠造瘘术”。麻醉生效后患者取平卧位，先行胃空肠造瘘术，关腹后改右侧卧位，经左第7肋间进胸，术中见左胸腔脓血性液体约1000ml,脏壁层脓性纤维板覆盖 ，以下肺明显，食管下段纵行裂口长约3cm,行食管破裂口间断全层逢合，并置T型引流管1条，引流管胸腔部分经膈肌上用膈肌包埋，利用膈肌建立胸腔隧道，经左侧胸引流出，手术顺利结束，术中出血150ml，未输血。,【术后治疗】： 患者术后1）予禁食、胃肠减压、抑酸、解痉平喘、抗感染。2）用卡文静脉高营养支持治疗，3）持续上下胸管冲洗引流 2手术当天复查胸片如图,术后2周改用肠内营养为主，复查胸片如左图，予拔除胸管，并办理出院手续，交代各引流管注意事项。,术后5周再入院查胸部CT,术后5周再入院查食管造影,拔除“T”后正常进食，复查胸片,【讨论】： 自发性食管破裂是指非直接外伤、非异物、非食管及邻近器官疾病引起的食管全层破裂,又称Boerhaave综合征。90%是由于剧烈呕吐时腹内压突然升高引起。由于食管中下段的肌层以平滑肌为主,肌层薄,缺乏纵行肌的扩张缓冲,又处于负压的胸腔内,周围缺少包裹组织,因此最容易发生破裂。体外食管腔内加压试验及临床病人的食管破裂 几乎都发生在食管下1/3的一段,多见于左侧,呈纵向,长约28 cm。临床表现为胸腹剧痛、呼吸困难、恶心、呕吐、气胸、胸腔积液、纵隔及皮下气肿、急性感染中毒症状。,该病例特点: (1)明显呕吐; (2)胸背部持续性剧痛、胸腔积液;(3)各项检查排除急性胰腺炎、急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤; (4)胸部CT及食管造影均提示食管破裂。 由于该病发病率低,易误诊,死亡率高。如不能够及时处理,患者多因休克、低氧血症及呼衰、心衰而死亡。早期诊断是治疗成功的关键。,T形管优点，在瘘口上下起支架作用，及时引流胃流及口腔咽下分泌液。即使食管破裂超过24h者,在全身情况纠正后,也应争取行食管裂口修补术+T形管引流。有报道食管裂口小,胸腔引流彻底,一般感染得以及时控制,可以不行手术修补 ,但是我们认为:不行手术修补食管破裂口,消化液不停地流入胸腔,胸腔和局部感染很难有效控制,破裂口可能增大,自行愈合的机会很小。因此,只要确诊、患者全身状况许可,就应行手术修补裂口+T形管引流。引流管胸腔部分经膈肌上用膈肌包埋，利用膈肌建立胸腔隧道，经左侧胸引流出，这也是本例患者成功关健。,上下胸腔各放置一引流管持续引流冲洗。低位胸腔引流管的位置一定要适当。胸腔感染后易形成分隔,从而形成多个独立的脓腔。故必要时可行多管引流，高位胸腔灌洗,灌洗液由庆大霉素、盐水、灭滴灵溶液组成，灌洗时一定要充分、彻底、有效。该管不仅可以用来冲洗胸腔， 而且可以及时排出胸腔积气、 减轻胸内感染,促进复张。,胃造瘘减压，尽量倒插入胃内近贲门部，早期减压一定要彻底，防止胃液胆汁返流入破裂口进入胸腔。由于胃液和胆汁中有丰富的消化酶 故可以每隔一定的时间把引出的胃液从空肠造瘘管注入。,空肠造瘘管不仅可以加强营养,补充静脉营养带来的不足， 同时可以避免由于肠腔的长期“闲置”引起肠功能失调 。 先开腹后开胸，遵守无菌原则，腹腔相对无菌，尽量避免先开胸引起腹腔感染。 行胃及空肠造瘘，鼻咽腔无引流管通过，患者比较能耐受。,脓胸病灶清除要彻底，肺尽可能复张，同时加强肺功能锻炼，深呼吸、用力咳嗽等均有助于肺膨胀, 利于消灭残腔，这样可减少术后毒素吸收，减少抗生素使用时间，减少医疗费用。,加强营养。发生胸内瘘的病人大部分存在明显的营养不良、低蛋白血症和脓毒血症，早期予以全胃肠外营养(TPN) ,通