原发性肝癌的综合治疗课件

原发性肝癌的综合治疗,.,原发性肝癌治疗现状,手术切除仍是目前首选的治疗方案 5年生存率20%40%（总体） （直径5cm） 60%左右 存在问题： 手术切除率低，仅20%左右 术后复发率高，1年复发率达2065% 临床研究方向：综合治疗,多种治疗方法的有机联合和序贯应用，以提高原发性肝癌的疗效。 包括非外科综合治疗和外科综合治疗。 既往主要针对中晚期无切除可能的肝癌而言，现在这一概念的内涵有了进一步扩展。,综合治疗的概念,综合治疗的目的,可切除肝癌术前、术后的综合治疗，以预防术后复发 无法根治性切除的HCC做姑息性切除，术后进一步抗癌治疗，以延长患者带瘤生存时间 对不能切除的HCC，部分肿瘤可缩小，获得二期切除的机会或延长带瘤生存时间,综合治疗的方法,外科综合治疗 手术切除 术中肝动脉结扎、肝动脉栓塞 DDS应用 术中PEIT、MCT、PRFA等 非外科综合治疗 TAE、PEIT、MCT、PRF 免疫治疗、基因治疗、中医中药等,外科综合治疗的研究与应用,不同时期手术治疗整体疗效的提高 合并门静脉癌栓或胆管癌栓的治疗 合并门静脉高压症的治疗 二期切除 预防复发的措施 复发性HCC的再切除,不同时期手术治疗整体疗效的提高,AFP、B超、CT、MRI的应用，提高了肝癌的早期诊断水平， 使小肝癌的检出率和手术切除率明显提高 采用局部肝切除代替规则性肝切 除，减少死亡率 复发病人再手术，提高了手术切除率 各种血流阻断、无瘤操作等技术的提高,不同时期肝癌切除术后死亡率与生存期,时 期 例 数 死亡率 术后生存率（%） （%） 1年 3年 5年 19601977 181 8.84 55.9 28.9 16.0 19781989 921 0.43 66.7 49.0 30.6 19901996 2830 0.35 89.6 78.2 48.6,不同时期手术治疗整体疗效的提高,合并门静脉癌栓的手术治疗,肝癌癌栓发病率62.2%90.2% 肝癌食管静脉曲张出血患者76%伴有门静脉癌栓 过去认为肝癌合并门静脉癌栓属临床晚期，手术禁忌 现行肝癌切除加门静脉癌栓清除术可降低门脉压力，有利于术后TAE等辅助治疗，改善生存质量,合并门静脉癌栓的手术治疗,适应证 一般情况好，能耐受手术探查 肝功能代偿期，无明显黄疸、腹水 肿瘤估计可以切除 无远处转移,合并门静脉癌栓的手术治疗,手术方式 半肝切除 肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓 门静脉切除吻合术 门静脉切开取栓术 气囊导管取栓术,半 肝 切 除,病灶切除+切缘门静脉支取癌栓,门静脉切除+对端吻合,门静脉切除+间置移植静脉对端吻合,门静脉切开取栓,合并门静脉癌栓的手术治疗,例 数 术后生存率（%） 1年 2年 Yamaoka 34 52.5 34.3 Mei 28 48 22 Kumada 13 22 16个月时7例存活 李汉贤 15 40 13 余业勤 25 47.1 20 杨广顺 65 49.7 25.3,20%以上消化道出血患者有肝癌存在 约1528%的肝癌患者死于食管静脉曲张破裂出血 肝癌合并食管静脉曲张破裂出血生存期仅83天 手术风险大，过去不主张手术,合并门静脉高压症的手术治疗,合并门静脉高压机理 合并肝硬变 瘤内动静脉短路 门静脉癌栓形成 肿瘤直接压迫门静脉,合并门静脉高压症的手术治疗,原则：简单、有效 术式：以肿瘤病灶切除+脾切除为主，食管静脉曲张者可附加门奇静脉断流术 一般不主张附加分流术 术后2年生存率达75.2%，与不合并门静脉高压症者相近。,合并门静脉高压症的手术治疗,二期切除,概念：肿瘤较大且合并严重肝硬变，估计剩余肝脏难以代偿、或肿瘤贴近大血管而难以根治，经综合治疗后肿瘤体积缩小，可手术切除。 意义：使不能切除的肝癌中一部分已由部治变为部分可治。 必要性：术后病理结果表明，即使经过综合治疗肿瘤有所缩小，但仍有残留癌细胞生长。,二期切除,肿瘤缩小途径：非外科综合治疗 TACE最常用，二期切除率15%左右 PRFA 冷冻治疗 全身性化疗 (香港中文大学治疗100例不能手术切除HCC， 二期切除率18%),二期切除,二期切除的指征 肿瘤直径缩小40-50% 肿瘤边界清楚或包膜完整 肝功能恢复正常 全身性情况可耐受手术探查 影像学检查提示在有切除的可能,二期切除,时机 一般以与初次治疗间隔1-2个月为宜 不过分强调肿瘤缩小程度，以免丧失 手术机会 疗效 5年生存率可达61-66%，可与小肝癌 相媲美,二期切除,应该注意！ “不可切除”的争议 切忌滥用二期切除 可一期切除的HCC不宜术前行TAE 肺、骨转移发生率高 丧失手术切除机会 不提高远期存活率,减少术后复发的措施,HCC切除术后有很高的复发趋势 1年复发率可高达20-60% 3年复发率可高达57-81% 5年复发率可高达85% 复发最早可在术后2个月内，一般术后 13年，5年以上复发病例少。,减少术后复发的措施,手术减少中挤压肿瘤原位切除 减少输血 术中门静脉化疗 腹腔冲洗 手术前TAE？,减少术后复发的措施,术后辅助治疗 手术后的DSA，预防性TAE？ 术后全身化疗 免疫治疗：肿瘤疫苗、细胞因子等 中医中药,复发性HCC的再切除,复发：原有肿瘤未完全切除，残留病灶 在短期内再次生长。 再发：原有肿瘤已完全切除，新生肿瘤 是在肝硬变基础上再次癌变形成。 临床多数为再发。 治疗：积极地再手术切除 预后：2次切除后5年生存率 19.6% 3次切除后5年生存率 25%,复发性HCC的再切除,指证：与第一次手术切除相同 肿瘤单发，或多发局限于某一叶 无远处转移 肝功能代偿 有足够余肝 全身性情况可耐受手术,对于肝功能差、病灶深在、多发的复发 性肝癌，可选用非外科综合治疗 TAE、PEIT最常用。 治疗序贯的重要性：PEIT破坏供血动脉 影响TAE效果，应先行TAE，再行PEIT及其他治疗,复发性HCC的再切除,小 结,综合治疗不等于多种疗法的简单叠加 两个基本原则： 各种疗法的互补性 避免疗法间的拮抗及副作用叠加 治疗方案个体化,无手术条件 非外科综合治疗,TACE,PRFA,氩氦刀等,病灶不可切除,免疫治疗,中医药,基因治疗等,PEIT,病灶可切除,出现3cm子灶,外科综合治疗,有手术条件 外科综合治疗,规则或局部切除,门静脉高压症,门静脉、胆管癌栓,肝外转移灶,DDS、术中化疗等,肝门淋巴结转移,病灶切除+脾切 +门奇断流术,病灶切